机械通气操作规范.doc

1、机械通气操作规范【意义】是 借 助 呼 吸 机 建 立 气 道 口 与 肺 泡 间 的 压 力 差 ， 给 呼 吸 功 能 不全 的 病 人 以 呼 吸 支 持 ， 即 利 用 机 械 装 置 来 代 替 、 控 制 或 改 变 自 主呼 吸 运 动 的 一 种 通 气 方 式 。 是 在 病 人 自 然 通 气 和 (或 )氧 合 功 能 出现 障 碍 时 ， 运 用 器 械 （ 主 要 是 呼 吸 机 ） 使 病 人 恢 复 有 效 通 气 并 改善 氧 合 的 方 法 。 是 借 助 通 气 机 建 立 气 道 口 与 肺 泡 之 间 的 压 力 差 ，形 成 肺 泡 通 气 的 动 力

2、 ， 并 提 供 不 同 氧 浓 度 ， 以 增 加 通 气 量 ， 改 善换 气 ， 降 低 呼 吸 功 能 ， 改 善 或 纠 正 缺 氧 、 CO2 潴 留 和 酸 碱 失 衡 ，防 治 多 脏 器 功 能 损 害 。 机 械 通 气 给 呼 吸 衰 竭 （ 呼 衰 ） 患 者 予 以 呼吸 支 持 ， 维 持 生 命 ， 为 基 础 疾 病 治 疗 、 呼 吸 功 能 改 善 和 康 复 提 供条 件 ， 是 危 重 患 者 及 重 伤 员 重 要 的 生 命 支 持 设 备 。 菲 萍 集 成 了 有创 和 无 创 的 通 气 模 式 于 一 身 ， 给 临 床 带 来 了 很 大

3、方 便 。【操作程序】（ 1） 类 型 及 选 择 ：呼 吸 机 分 类 较 多 ， 临 床 上 常 以 呼 吸 机 切 换 方 式分 类 。（ 一 ） 压 力 切 换 型 压 力 切 换 型 呼 吸 机 是 指 呼 吸 机 通 气 量 达 到预 定 气 道 峰 值 压 时 ， 吸 气 终 止 而 转 为 呼 气 的 切 换 方 式 ， 以 压 力 切换 完 成 吸 气 转 换 的 呼 吸 机 。 这 种 呼 吸 机 气 道 压 力 是 一 定 的 ， 但 其他 指 标 如 潮 气 量 、 吸 气 时 间 、 吸 气 流 速 等 均 可 变 。 （ 二 ） 容 量 切 换 型 容 量 切 换

4、型 呼 吸 机 是 呼 吸 机 送 气 量 达 预 定容 积 后 即 停 止 送 气 而 转 为 呼 气 ， 以 容 量 切 换 完 成 吸 气 向 呼 气 转 换 。这 种 呼 吸 机 最 大 特 点 是 潮 气 量 一 定 ， 能 够 保 证 潮 气 量 及 每 分 钟 通气 量 ， 但 气 道 压 力 变 化 大 ， 易 产 生 气 压 伤 ， 对 心 血 管 系 统 影 响 大 。这 种 类 型 呼 吸 机 是 目 前 多功能呼吸机最 常 用 切 换 方 式 。 （ 三 ） 时 间 切 换 型 时 间 切 换 型 呼 吸 机 是 指 吸 气 时 间 达 到 预 定值 后 转 为 呼 气

5、 的 呼 吸 机 。 其 特 点 是 吸 气 时 间 一 定 ， 但 潮 气 量 、 吸气 压 力 随 顺 应 性 、 气 道 阻 力 变 化 而 变 化 ， 只 有 用 于 气 道 阻 力 、 顺应 性 正 常 的 病 人 才 能 保 证 潮 气 量 及 通 气 量 。（ 四 ） 流 速 切 换 型 流 速 切 换 型 呼 吸 机 是 指 吸 气 流 速 达 到 原 定水 平 时 吸 气 转 为 呼 气 的 呼 吸 机 。 其 特 点 是 保 证 流 速 恒 定 ， 但 潮 气量 、 吸 气 时 间 、 吸 气 压 都 变 。 （ 五 ） 混 合 切 换 型 是 指 两 种 以 上 切 换

6、方 式 混 合 。 现 代 多 功 能容 量 切 换 呼 吸 机 常 与 其 他 切 换 方 式 相 结 合 以 增 加 其 功 能 ， 减 少 并发 症 ， 如 容 量 控 制 加 上 压 力 控 制 就 形 成 容 量 切 换 加 压 力 切 换 型 ，这 样 保 证 不 产 生 过 高 压 力 。 这 是 目 前 常 用 的 切 换 模 式 。 （ 2） 方 式（ 一 ） 间 歇 正 压 通 气 （ IPPV） IPPV 是 一 个 基 本 送 气 方 式 ，它 又 分 为 控 制 型 通 气 （ CMV） 和 辅 助 型 通 气 （ AMV） 和 辅 助 一 控 制型 通 气 （ A/

7、C） 。 控 制 型 通 气 其 特 点 为 不 管 患 者 自 发 呼 吸 如 何 ， 呼 吸 机 以 一 定形 式 有 规 律 地 强 制 性 地 向 患 者 送 气 ， 它 不 允 许 病 人 有 自 主 呼 吸 ，并 且 必 须 服 从 机 械 通 气 ， 所 有 参 数 均 由 呼 吸 机 提 供 。 适 用 于 呼 吸停 止 、 严 重 呼 吸 功 能 低 下 如 麻 醉 、 中 枢 病 变 、 神 经 肌 肉 病 变 、各 种 中 枢 抑 制 药 物 过 量 及 严 重 胸 部 损 伤 等 ， 对 慢 阻 肺 及 其 他 呼 衰伴 有 严 重 呼 吸 肌 疲 劳 ， 这 种 方

8、式 也 为 首 选 。 辅 助 通 气 其 特 点 是 每 一 次 机 械 呼 吸 均 由 患 者 自 主 吸 气 努 力 启动 ， 机 械 呼 吸 频 率 完 全 由 患 者 自 主 呼 吸 决 定 。 患 者 吸 气 产 生 一 定压 力 通 过 传 感 器 发 出 信 号 启 动 机 器 ， 该 启 动 送 气 吸 气 回 路 中 压 力阈 值 称 为 触 发 敏 感 度 。 由 于 有 自 主 呼 吸 ， 因 此 病 人 要 做 一 部 分 呼吸 功 ， 对 于 呼 吸 肌 极 度 疲 劳 或 极 度 衰 竭 病 人 要 慎 重 。 容 量 切 换 提供 容 积 支 持 ， 压 力 切

9、 换 提 供 压 力 支 持 。 辅 助 控 制 通 气 是 指 把 控 制 通 气 与 辅 助 通 气 相 结 合 ， 具 有二 者 特 点 。 预 先 设 定 一 个 可 保 证 机 体 所 需 要 通 气 量 、 最 低 频 率 ，该 频 率 起 后 备 作 用 ， 如 果 病 人 呼 吸 频 率 大 于 或 等 于 该 频 率 则 控 制部 分 不 工 作 ， 此 时 相 当 于 辅 助 通 气 。 反 之 ， 则 呼 吸 机 转 为 控 制 通气 ， 以 预 先 设 定 频 率 通 气 ， 提 高 了 安 全 性 。 （ 二 ） 持 续 气 道 正 压 通 气 （ CPAP） CPA

10、P 是 指 在 自 主 呼 吸 条件 下 ， 在 整 个 呼 吸 周 期 内 人 为 地 施 以 一 定 程 度 的 气 道 内 正 压 ， 从而 有 利 于 防 止 气 道 萎 陷 ， 增 加 功 能 残 气 量 ， 改 善 肺 顺 应 性 ， 多 在自 主 呼 吸 转 好 情 况 下 使 用 ， 只 能 用 于 呼 吸 中 枢 正 常 有 自 主 呼 吸 的病 人 。 CAAP 是 一 种 自 主 呼 吸 方 式 ， 呼 吸 机 并 不 提 供 潮 气 量 及 吸 气流 速 。 主 要 用 于 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ， 通 过 面 罩 治 疗 神 经肌 肉 病 变

11、 引 起 的 睡 眠 呼 吸 障 碍 。 一 般 压 力 为 5 10cmH2O。 目 前认 为 CPAP 可 对 抗 慢 性 肺 内 源 性 PEEP 减 少 呼 吸 功 ， 一 般 为35cmH2O。 （ 三 ） 间 歇 指 令 通 气 （ IMV） 及 同 步 间 歇 指 令 通 气 （ SIMV）IMV 是 控 制 呼 吸 与 自 主 呼 吸 相 结 合 的 一 种 通 气 方 式 。 根 据 病 情 预 先设 定 IMV 的 频 率 、 潮 气 量 ， 在 每 分 钟 时 间 内 呼 吸 机 将 以 定 数 值 进行 规 律 的 控 制 通 气 ， 在 机 械 通 气 周 期 允 许

12、 病 人 进 行 完 全 自 主 呼 吸 。SIMV 与 IMV 仅 在 于 每 次 指 令 通 气 均 由 患 者 自 主 呼 吸 触 发 ， 所 以SIMV 为 自 主 呼 吸 与 辅 助 通 气 结 合 ， 若 在 等 待 触 发 时 期 内 无 自 主 呼吸 则 呼 吸 机 自 行 给 予 控 制 通 气 ， 这 样 无 人 机 对 抗 现 象 。 IMV、 SIMV 优 点 为 能 减 少 病 人 自 主 呼 吸 与 呼 吸 机 对 抗 。 能 减 少 撤 离 呼 吸 困 难 。 能 防 止 呼 吸 性 碱 中 毒 。 能 降 低 气 道 压力 。 能 防 止 呼 吸 肌 萎 缩 与

13、 运 动 失 调 。 可 以 减 少 呼 吸 对 心 血 管影 响 。 医 生 、 护 士 以 及 病 人 心 理 上 有 安 全 感 。 其 缺 点 为 病 人 仍 需 自 主 呼 吸 使 呼 吸 肌 不 能 完 全 休 息 ， 原 发 呼吸 肌 疲 劳 不 能 很 快 消 除 ， 自 主 呼 吸 消 耗 功 。 尤 其 是 对 病 情 判 断 不准 确 IMV 或 SIMV 设 定 过 低 会 加 重 呼 吸 肌 做 功 。 主 要 用 于 （ 1） 呼 吸 衰 竭 早 期 呼 吸 肌 疲 劳 不 明 显 ， 无 人 相 对 抗 ，病 人 易 接 受 。 （ 2） 撤 离 呼 吸 机 前

14、使 用 ， 适 当 减 少 机 械 通 气 频 率 ，有 利 于 锻 炼 呼 吸 肌 功 能 ， 不 发 生 呼 吸 机 依 赖 。 （ 四 ） 压 力 支 持 通 气 （ PSV） PSV 是 一 种 新 的 通 气 方 式 。 自主 呼 吸 期 间 病 人 吸 气 开 始 呼 吸 机 即 开 始 送 气 ， 使 气 道 压 迅 速 上 升到 一 定 预 置 压 力 并 维 护 气 道 压 在 一 定 水 平 ， 当 自 主 吸 气 流 速 降 至最 高 吸 气 流 速 的 25 时 送 气 停 止 ， 病 人 开 始 呼 气 。 常 用 PSV 压 力 为 5 30cmH2O,个 别 可

15、达 60cmH2O,一 般 认 为5cmH2O 仅 够 克 服 呼 吸 机 通 路 所 需 额 外 功 ， 对 于 COPD 气 管 插 管 时要 克 服 这 种 阻 力 要 8-10cmH2O,因 此 30cmH2O 时 潮 气 量 多 由 呼 吸 机 提 供 。 病 人完 全 自 主 呼 吸 ， 呼 吸 频 率 和 吸 呼 比 均 由 病 人 自 己 决 定 ， 感 觉 舒 适 。 有 可 能 代 替 常 规 通 气 SIMV 或 AMV/CMV。 主 要 用 于 ： 呼 吸 肌 功 能 减 弱 ， 减 少 做 功 。 撤 离 呼 吸 机 过程 中 。 与 CPAP、 SIMV、 IMV

16、合 用 保 证 通 气 量 和 氧 合 。 对 于 有人 机 对 抗 应 用 PSV 易 于 协 调 ， 减 少 镇 静 剂 、 肌 松 剂 用 量 。 （ 五 ） 分 钟 指 令 性 通 气 （ MMV） MMV 是 指 根 据 年 龄 、 性 别 、体 重 、 代 谢 、 体 征 预 调 每 分 钟 通 气 量 （ MMV） 。 若 在 单 位 时 间 内自 主 通 气 量 小 于 应 达 到 通 气 量 ， 呼 吸 机 自 动 辅 助 一 个 预 调 潮 气 量或 预 定 压 力 或 吸 气 时 间 的 机 械 通 气 ， 这 样 不 论 自 主 呼 吸 如 何 变 化 ，总 能 达 到

17、 或 等 于 预 调 每 分 通 气 量 ， 即 自 主 MV预 调 MV， 呼 吸 机 不 做 通 气 ， 如 果 自 主呼 吸 停 止 呼 吸 机 以 IPPV 供 给 预 调 MV。 其 优 点 为 ： MMV 通 气 无 论 病 人 处 于 何 种 呼 吸 状 态 均 能 保 证每 分 钟 通 气 量 。 不 必 顾 虑 镇 静 剂 、 肌 松 剂 的 用 量 。 利 于 呼 吸肌 锻 炼 及 撤 机 。 药 物 过 量 或 麻 醉 中 恢 复 病 人 能 保 证 与 机 械 通 气平 衡 过 度 到 自 主 呼 吸 。 急 性 通 气 不 足 或 呼 吸 停 止 不 会 引 起 缺

18、氧及 高 碳 酸 血 症 。 其 缺 点 为 ： 自 主 呼 吸 浅 而 速 时 ， 病 人 自 主 潮 气 量 太 小 仅 能满 足 死 腔 通 气 ， 此 时 呼 吸 机 也 将 这 部 分 死 腔 通 气 算 在 内 ， 这 样 使肺 泡 通 气 不 足 。 呼 吸 暂 停 时 自 主 呼 吸 波 动 很 大 ， 自 主 呼 吸 强 时实 际 每 分 通 气 量 大 大 超 过 预 定 MV， 当 突 然 呼 吸 停 止 相 当 长 一 段 时间 仍 维 持 在 定 MMV 水 平 上 ， 强 制 通 气 无 法 启 动 发 生 窒 息 。 （ 六 ） 呼 气 未 正 压 通 气 （ P

19、EEP） PEEP 是 指 人 为 地 在 呼 气 未气 道 及 肺 泡 内 压 保 持 高 于 大 气 压 水 平 ， 防 止 或 重 新 恢 复 肺 泡 膨 胀 ，功 能 残 气 量 增 加 ， 防 止 呼 气 末 时 小 气 通 或 肺 泡 闭 陷 ， 并 可 减 少 间质 水 肿 。 但 PEEP 能 影 响 静 脉 回 流 降 低 心 排 出 量 ， 可 使 颅 压 升 高 加重 脑 水 肿 ， 引 起 肠 道 及 肝 脏 淤 血 ， 同 时 可 增 加 气 道 平 均 压 。 最 佳 PEEP 是 指 对 循 环 无 不 良 影 响 而 达 到 最 大 肺 顺 应 性 、 最 小肺

20、 内 分 流 （ 9.3KPa(70mmHg) ,而 动 脉 血 压 及 心 排 血量 无 明 显 减 少 ， 中 心 静 脉 压 稍 上 升 为 止 。 一 般 为 10cmH2O,不 超 过15 20cmH2O。 禁 忌 证 为 严 重 循 环 功 能 不 全 ， 低 血 容 量 、 肺 气 肿 、 气 胸 、 支气 管 胸 膜 瘘 等 。 主 要 用 于 ： 低 氧 血 症 尤 其 ARDS， 单 靠 提 高 F1O2 不 能 改 善缺 氧 。 肺 炎 、 肺 水 肿 用 PEEP 增 加 氧 合 ， 减 轻 水 肿 炎 症 。 大手 术 后 预 防 治 疗 肺 不 张 。 慢 阻 肺

21、用 PEEP 支 撑 小 气 道 ， 有 利 于二 氧 化 碳 排 出 并 解 除 支 气 管 痉 挛 。 （ 七 ） 双 水 平 气 道 正 压 通 气 （ BIPAP） 分 别 调 节 两 个 压 力 水平 和 时 间 ， 两 个 压 力 均 为 正 压 ， 气 流 速 度 可 变 ， 有 一 个 较 高 吸 气压 （ IPAP） 作 为 压 力 支 持 通 气 ， 呼 气 时 又 能 立 即 自 动 调 低 的 呼 气压 EPAP 将 气 体 呼 出 ， 故 有 呼 气 末 正 压 作 用 （ PEEP） 。 主 要 用 于 ： 睡 眠 暂 停 综 合 征 。 慢 阻 肺 并 发 呼 吸

22、 衰 竭 及 康复 治 疗 。 危 重 哮 喘 呼 吸 衰 竭 。 急 性 肺 水 肿 ， 早 期 ARDS。 重 症 肌 无 力 。 神 经 肌 肉 病 变 引 起 的 呼 吸 衰 竭 。 脊 柱 畸 形等 限 制 性 通 气 障 碍 。 麻 醉 手 术 、 术 后 通 气 支 持 。 撤 离 呼 吸 肌过 渡 。 BIPAP 通 气 是 一 种 新 的 有 效 的 辅 助 通 气 方 式 ， 是 近 几 年 发 展 起来 的 ， 临 床 实 践 证 明 呼 吸 功 能 不 全 及 早 应 用 BIPAP 通 气 ， 可 以 收到 良 好 的 治 疗 效 果 ， 可 以 避 免 气 管 插

23、管 或 切 开 。 另 外 BIPAP 通 气的 出 现 使 撤 机 较 安 全 ， 成 功 率 高 。 BIPAP 通 气 为 无 创 伤 性 抢 救 呼吸 衰 竭 开 辟 了 一 种 新 的 途 径 ， 具 有 广 阔 的 应 用 前 景 。 （ 八 ） 成 比 例 辅 助 通 气 （ PAV） PAV 是 按 患 者 瞬 间 吸 气 努 力 大小 成 比 例 地 提 供 压 力 支 持 的 同 步 辅 助 通 气 模 式 ， 目 的 是 让 患 者 舒适 地 获 得 自 身 任 意 支 配 的 呼 吸 形 式 和 通 气 程 度 ， 从 而 达 到 理 想 效果 。 PAV 起 着 放

24、大 吸 气 肌 收 缩 力 的 作 用 ， 呼 吸 形 式 和 通 气 幅 度 均由 患 者 自 身 控 制 。 （ 九 ） 容 积 支 持 通 气 （ VSV） VSV 是 一 种 智 能 化 通 气 模 式 ，在 预 设 分 钟 通 气 量 后 ， 患 者 以 自 主 呼 吸 启 动 呼 吸 机 通 气 ， 呼 吸 机自 动 测 定 每 一 次 通 气 的 顺 应 性 并 调 节 下 一 次 通 气 所 需 压 力 支 持 水平 ， 从 而 维 持 潮 气 量 相 对 稳 定 。 （ 十 ） 压 力 调 节 容 量 控 制 通 气 （ PRVC） PRVC 是 一 种 智 能 化通 气 模

25、 式 ， 在 预 定 潮 气 量 ， 机 械 通 气 后 每 一 次 呼 吸 机 自 动 测 定 一次 患 者 胸 /肺 顺 应 性 ， 根 据 容 积 压 力 曲 线 确 定 下 一 次 要 达 到 预设 潮 气 量 所 需 吸 气 压 力 ， 通 常 调 至 计 算 值 的 75 ， 每 次 调 整 幅 度 3cmH2O 更 符 合 人 体 生 理 ， 同 时 由 于 吸 气 波 形 为 减 波 ， 产 生 同 样潮 气 量 所 耗 压 力 减 少 。 PRVC 兼 有 VCV 与 PCV 两 种 特 点 ， 但 与 二 者又 不 完 全 相 同 。 PRVC 与 VSV 共 同 点 ：

26、保 持 较 低 气 道 峰 压 。 减 少 镇 静 剂 、肌 松 剂 用 量 。 减 少 机 械 通 气 对 循 环 影 响 。 病 人 更 舒 适 。 辅助 通 气 取 代 控 制 通 气 。 缩 短 呼 吸 机 撤 离 时 间 。 减 少 机 械 通 气肺 损 伤 。 （ 十 一 ） 压 力 释 放 通 气 （ PRV） PRV 是 以 气 道 压 和 功 能 残 气量 的 减 少 来 增 加 肺 泡 通 气 ， 即 以 间 歇 的 PEEP 释 放 对 肺 泡 通 气 提供 机 械 辅 助 。 它 不 同 于 间 歇 正 压 通 气 和 吸 气 压 力 支 持 ， 后 二 者 吸气 压

27、力 都 是 由 呼 吸 机 提 供 ， 因 此 气 道 压 是 增 加 ， 而 PRV 时 ， 在PEEP 释 放 后 呼 吸 系 统 被 动 呼 气 ， 气 道 压 显 著 减 少 ， 在 下 一 次 呼 气时 ， 压 力 重 新 增 加 。 PRV 时 因 气 道 峰 压 增 加 受 限 ， 因 此 产 生 气 压伤 少 。 （ 十 二 ） 容 积 保 障 压 力 支 持 通 气 （ VAPSV） ： 是 将 PSV 与 容积 辅 助 通 气 （ VAV） 相 结 合 ， 以 容 积 切 换 通 气 为 基 础 ， 在 吸 气 时 有两 个 流 速 系 统 供 气 ， 直 到 预 设 潮

28、气 量 完 成 ， 当 PSV 不 能 达 到 预 设潮 气 量 时 ， VAV 气 流 补 充 潮 气 量 不 足 部 分 。 （ 十 三 ） 高 频 通 气 （ HFV） 高 频 正 压 （ HFPPV） 60 120 次/s 高 频 喷 射 （ HFJV） 100 400 次 /s 常 用 100-150 次 /s 高 频震 荡 通 气 （ HFOV） 500 3000 次 /s 最 好 600 900 次 /s。 其 特 点为 潮 气 量 小 死 腔 （ 50100ml） ， 气 道 阻 力 低 ， 提 高 氧 分 压 较 好 ，对 二 氧 化 碳 排 出 有 一 定 影 响 。 （

29、十 四 ） 其 他 少 用 通 气 模 式 ： 如 （ 1） 吸 气 末 正 压 通 气 （ 2）呼 气 末 负 压 通 气 （ 3） 呼 气 延 迟 （ 4） 反 比 通 气 （ 5） 间 歇 正 负 压通 气 （ 6） 气 管 内 吹 气 （ 7） 液 体 通 气 （ 8） 分 侧 通 气 （ 9） 叹 息 通气 等 。 （ 3） 呼 吸 机 调 节通 气 方 式 选 择 在 确 定 应 用 呼 吸 机 进 行 通 气 时 ， 首 先 根 据 病 情选 择 一 种 适 宜 的 通 气 方 式 ， 首 先 确 定 给 予 病 人 提 供 多 少 机 械 通 气 ，再 考 虑 减 少 气 道

30、压 力 减 少 机 械 通 气 肺 损 伤 。 其 中 主 要 通 气 方 式 有 ：IPPV、 CPAP、 IMV、 SIMV、 PSV、 MMV 和PEEP、 BIPAP、 PRVC、 VSV、 PAV、 MVV。 如 果 病 人 （ 1） 无 自 主 呼吸 或 自 主 呼 吸 很 微 弱 ， （ 2） 虽 有 自 主 呼 吸 但 频 率 特 别 快 ， （ 3）气 道 阻 力 特 别 高 ， （ 4） 伴 有 明 显 呼 吸 肌 疲 劳 或 极 度 衰 竭 ， 可 采 用IPPV 控 制 通 气 。 对 有 自 主 呼 吸 可 去 掉 自 主 呼 吸 应 用 IPPV 控 制 通气 。

31、对 于 有 自 主 呼 吸 不 伴 有 明 显 呼 吸 肌 疲 劳 ， 根 据 病 人 情 况 及 心功 能 采 用 CPAP、 IMV、 SIMV、 PSV、 MMV、 BIPAP 等 通 气 方 式 。 对于 有 气 道 痉 挛 产 生 内 源 性 PEEP， 可 根 据 情 况 及 心 功 能 情 况 ， 选 用PEEP 或 CPAP 或 BIPAP 等 通 气 方 式 对 抗 内 源 性 PEEP。 通 气 参 数 调 节 吸 氧 浓 度 在 应 用 呼 吸 机 时 ， 开 始 为 迅 速 缓 解 低 氧 血 症 可 应 用较 高 氧 浓 度 ， 此 后 根 据 测 定 PaO2结 果

32、 调 节 。 一 般 以 PaO28Kpa 时尽 量 应 用 低 浓 度 吸 氧 ， 如 吸 氧 浓 度 60 才 能 维 持 PaO28Kpa 以上 时 应 考 虑 应 用 PEEP。 呼 吸 频 率 、 潮 气 量 、 每 分 通 气 量 、 吸 /呼 时 比 应 根 据 病 人 身高 、 年 龄 、 性 别 计 算 出 潮 气 量 、 每 分 通 气 量 的 一 般 数 值 ， 还 要 结合 PaCO2、 血 压 、 心 功 能 、 肺 顺 应 性 及 气 道 阻 力 等 进 行 调 节 。 不 同呼 吸 机 潮 气 量 调 节 不 一 样 ， 有 的 呼 吸 机 直 接 数 字 显 示

33、 ， 有 的 呼 吸机 通 过 吸 气 时 间 、 流 速 来 计 算 。 有 的 辅 助 通 气 是 通 过 调 节 吸 气 压力 调 节 潮 气 量 。 呼 吸 频 率 及 吸 /呼 时 比 要 根 据 二 氧 化 碳 分 压 高 低 及 心 功 能 、 血压 进 行 调 整 。 呼 吸 频 率 慢 ， 吸 呼 时 间 均 延 长 ， 气 流 缓 慢 有 利 于 气体 分 布 ， 改 善 V/Q， 使 气 道 压 力 上 升 不 快 ， 不 易 发 生 气 压 伤 ， 对心 功 能 影 响 小 。 呼 气 时 间 长 有 利 于 二 氧 化 碳 排 出 ， 也 利 于 心 功 能及 血 液

34、 回 流 。 对 于 慢 阻 肺 采 取 潮 气 量 稍 大 ， 呼 吸 频 率 慢 ， 吸 /呼 时 比 延 长较 好 。 但 近 年 来 对 于 机 械 通 气 造 成 肺 损 伤 的 认 识 ， 认 为 小 潮 气 量快 频 率 通 气 既 能 达 到 有 效 通 气 改 善 呼 吸 功 能 ， 同 时 也 减 少 肺 损 伤 ，即 容 许 性 高 碳 酸 血 症 （ PHC） 。 对 于 ARDS、 肺 纤 维 化 、 肺 水 肿 等主 要 以 限 制 性 通 气 障 碍 的 ， 应 用 小 潮 气 量 ， 较 快 呼 吸 频 率 ， 可 降低 吸 气 压 ， 减 少 弹 性 阻 力

35、及 呼 吸 功 消 耗 。 吸 气 流 速 在 慢 阻 肺 病 人 吸 气 流 速 越 快 ， 气 体 分 布 越 不 均 匀 ，气 体 分 布 不 均 匀 不 利 于 V/Q。 另 外 ， 吸 气 流 速 越 快 ， 气 道 压 力 越高 。 吸 气 流 速 与 潮 气 量 及 吸 气 时 间 有 关 ， 可 根 据 不 同 类 型 呼 吸 机及 病 情 调 整 三 者 关 系 。 吸 气 压 力 调 节 吸 气 压 力 越 高 越 易 产 生 气 压 伤 ， 对 循 环 功 能压 影 响 越 大 。 容 量 切 换 型 呼 吸 机 应 设 置 一 个 最 高 压 力 ， 当 压 力 超过

36、此 范 围 ， 安 全 阀 开 放 。 压 力 切 换 型 呼 吸 机 应 设 置 一 个 适 当 吸 气压 来 决 定 潮 气 量 。 在 保 证 正 常 肺 泡 通 气 及 血 气 情 况 下 ， 尽 量 使 用最 小 吸 气 压 及 最 短 吸 气 时 间 。 吸 气 末 压 调 节 吸 气 末 压 又 称 为 屏 气 压 ， 屏 气 压 为 了 改 善 气 体分 布 ， 改 善 V/Q， 但 过 长 的 屏 气 会 加 重 心 脏 负 担 ， 一 般 不 超 过 呼吸 周 期 20 。 呼 气 末 正 压 调 节 在 PEEP、 CPAP、 BIPAP 等 通 气 方 式 中 呼 气末

37、 均 为 正 压 ， 调 节 压 力 即 能 达 到 扩 张 气 道 ， 膨 胀 肺 泡 ， 改 善 顺 应性 ， 又 不 影 响 心 脏 功 能 ， 同 时 吸 氧 浓 度 又 不 高 为 标 准 。 触 发 灵 敏 度 调 节 辅 助 通 气 、 辅 助 控 制 制 通 气 、IMV、 SIMV、 PSV 等 方 式 均 要 正 确 设 置 触 发 灵 敏 度 。 一 般 为 2cmH2O 4cmH2O 为 宜 。 触 发 灵 敏 度 过 高 则 气 道 内 任 何 微 小 压力 改 变 均 可 触 发 机 器 通 气 ， 造 成 人 机 对 抗 。 触 发 灵 敏 度 过 低 ， 会加

38、重 呼 吸 肌 疲 劳 。 近 几 年 生 产 多 功 能 呼 吸 机 触 发 多 采 用 流 速 触 发 ，以 减 少 因 触 发 而 消 耗 自 身 呼 吸 功 。 报 警 系 统 调 节 不 同 呼 吸 机 报 警 系 统 参 数 不 同 ， 要 参 照 说 明 书及 上 述 各 项 参 数 和 病 人 临 床 病 情 设 置 适 当 报 警 参 数 。 湿 化 温 度 一 般 湿 化 温 度 为 34 36 。 机 械 通 气 与 自 主 呼 吸 协 调 机 械 通 气 早 期 如 果 考 虑 有 明 显 呼 吸 肌 疲 劳 ， 要 去 除 自 主 呼 吸应 用 控 制 通 气 。 自

39、 主 呼 吸 可 以 通 过 皮 囊 过 渡 增 加 潮 气 量 及 频 率 来完 成 ， 也 可 吸 入 高 浓 度 氧 及 应 用 镇 静 剂 、 肌 松 剂 去 掉 自 主 呼 吸 。对 于 无 明 显 呼 吸 肌 疲 劳 或 自 主 呼 吸 比 较 强 不 易 去 掉 者 ， 可 选 用“人 机 共 存 ”通 气 方 式 如 IMV、 SIMV、 PSV、 CPAP、 辅 助 、 辅 助 控 制 PRVC、 VSV、 BIPAP、 PAV、 MVV 等 通 气 方 式 。 常 用 药 物 有 如下 几 种 ： 镇 静 剂 ， 吗 啡 类 ， 亚 冬 眠 ， 肌 肉 松 弛 剂 等 。

40、治 疗 过 程 中 ， 随 病 情 好 转 ， 自 身 呼 吸 肌 疲 劳 恢 复 或 原 发 病 得到 控 制 ， 自 主 呼 吸 要 恢 复 并 逐 渐 增 强 ， 这 往 往 是 病 情 好 转 的 标 志 ，但 此 时 如 仍 用 控 制 通 气 即 发 生 人 机 对 抗 现 象 ， 此 时 应 及 时 更 换 通气 方 式 。 需 要 指 出 的 是 因 为 病 情 加 重 ， 氧 耗 量 增 加 ， 二 氧 化 碳 产 生 增加 ， 痰 液 阻 塞 ， 支 气 管 痉 挛 ， 疼 痛 烦 躁 不 安 ， 出 现 肺 水 肿 ， 左 心功 能 不 全 ， 肺 不 张 ， 呼 吸 机

41、 封 闭 不 严 漏 气 ， 呼 吸 机 调 节 不 当 ， 潮气 量 及 每 分 通 气 量 不 足 ， 触 发 灵 敏 度 不 当 等 多 种 原 因 造 成 人 机 对抗 ， 此 时 应 根 据 不 同 原 因 及 时 调 整 。 由 于 新 的 通 气 模 式 出 现 允 许“人 机 共 存 ”通 气 ， 更 符 合 人 体 呼 吸 生 理 ， 因 此 镇 静 剂 、 肌 松 剂应 用 越 来 越 少 ， 并 尽 可 能 不 使 用 肌 松 剂 及 镇 静 剂 ， 以 勉 延 误 脱 机时 机 及 延 长 带 机 时 间 。 （ 4） 呼 吸 机 撤 离撤 机 指 征 ： 病 人 一

42、般 情 况 良 好 ， 病 情 稳 定 ， 感 染 控 制 ， 循 环 稳 定 ， 营 养状 况 良 好 。 呼 吸 功 能 改 善 ， 自 主 呼 吸 增 强 经 常 发 生 人 机 对 抗 ， 自 己 排 痰能 力 增 强 ， 吸 痰 时 停 机 无 呼 吸 困 难 、 紫 绀 及 二 氧 化 碳 潴 留 ， 循 环稳 定 ， 降 低 呼 吸 机 参 数 自 主 呼 吸 能 代 偿 。 血 气 分 析 稳 定 。 无 水 电 酸 碱 紊 乱 。 肝 肾 功 能 正 常 。 生 理 指 标 ： 最 大 吸 气 压 -20cmH2O。 肺 活 量 10-15ml/kg。 自 主 呼 吸 潮 气

43、 量 5ml/kg,深 吸 气 10ml/kg。 FEV1.010ml/kg。 静 息 MV0.1L/kg， 最 大 通 气 量 2倍 的 静 息 MV。 FIO2 1.0 时 ， P(A-a)40Kpa。 FIO225ml/cmH2O（ 静 态 ， 正 常 60 100ml/cmH2O） 。（ 11） 肺 动 脉 氧 分 压 5.2Kpa(40mmHg)。 (12)PEEP 60 。 肺活 量 6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21 吸 空 气 ) P（ A-a） O2300mmHg(FIO2=1.0 吸 纯 氧 者 )。 最 大 吸 气 压 力15 。 （ 二 ） 呼 吸 衰 竭

44、 虽 经 保 守 治 疗 症 状 得 到 缓 解 ， 但 呼 吸 功 能 改善 有 限 ， 很 长 一 段 时 间 处 于 临 界 水 平 ， 即 在 诱 因 作 用 下 又 可 以 重新 出 现 严 重 呼 衰 失 代 偿 ， 此 时 也 可 进 行 机 械 通 气 及 早 改 善 症 状 ，恢 复 呼 吸 功 能 。 （ 三 ） 呼 吸 功 能 严 重 不 足 ， 临 床 呼 吸 困 难 较 重 ， 但 血 气 表 现不 很 严 重 ， 为 了 减 轻 心 脏 负 担 及 呼 吸 肌 疲 劳 ， 配 合 其 他 治 疗 也 可进 行 机 械 通 气 。【 禁 忌 症 】严格讲没有绝对机械通

45、气禁忌征，但对于一些特殊情况，应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气方式，否则会造成严重不良后果。如下情况列为机械通气相对禁忌征。 （一）伴有肺大泡的呼衰患者 由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择，如果出现有严重呼吸功能障碍，进行机械通气应注意以下几点（1）如果病人有自主呼吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如 SIMV、PSV 等。 （2）机械通气保证基础生理须要 PaO2、PaCo 2在相对安全值即 PaO28Kpa, PaCO28Kpa,采用低压通气，降低压力限制。 （3）避免使用 PEEP 等具有呼气相正压呼气方

46、式。 （4）机械通气时密切注意有无气胸出现，一旦出现要进行闭式引流。 （二）张力性气胸及纵隔气肿未行引流者 原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。 （三）大咯血或严重误吸引起窒息 大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。 （四）急性心肌梗塞 过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气，现在认为

47、心梗伴有肺水肿、呼衰，在治疗原发病基础上可进行机械通气，可采用低压通气并注意病情变化。 （五）左心衰竭 过去认为急性左心衰禁忌机械通气，现在认为急性左心衰时机械通气采用适当压力可有利于左心衰纠正。 （六）低血压休克 原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌，当必须进行机械通气时，应采取低压通气及应用升压药维持血压。 （七）活动性肺结核 病灶范围不大可进行机械通气，如合并咯血、肺大泡或多次气胸应慎用，如果必须进行机械通气，可参照上述几种情况处理。【注意事项】（1）脱机困难的原因和处理：撤机困难的原因很多，如原发病因没有解除，呼吸肌疲劳和衰弱，心理障碍等。处理方法是尽早、尽快控制和去除原发病因，必要时采

48、用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；树立信心，克服心理障碍；原有慢性呼吸功能不全的，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。脱机困难的患者需要做相当长时间的观察、摸索和调试。大部分患者最终可能获得成功；部分患者需要长期机械通气治疗。（2）机械通气并发症1 气压伤 气胸和皮下、纵隔气肿是较常见的临床类型。多为闭合性，胸内压高低取决于破裂口类型；处理方法是排气减压或停止呼吸机治疗。避免所有可能诱发气胸的因素，如慎用 PEEP 和 PSV 等主要预防措施。皮下和纵隔的气体可来源于肺组织，也可来源于呼吸道呼出的气体，如气管切开引起的皮下和纵隔气

49、肿。常见诱发因素是胸部外伤，其次是某些特殊检查或治疗。2 呼吸系统并发症如过度通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎（VAP） 。前两者主要依靠呼吸机参数调节和设置预防，后者是临床呼吸机治疗过程中十分棘手的难题。VAP 的病原学特征是多种细菌和真菌同时存在的混合感染，诱发因素很多，如气道开放时空气和环境因素、抵抗力下降、医疗器械污染等。有研究表明，胃肠道反流和误吸是医院获得性肺炎和 VAP 的主要来源。加强气道护理，是预防和治疗肺部感染的主要措施，其作用可能超过抗生素的应用。3 气管及邻近组织损伤（1）气管食管瘘：气管与食管之间相通，气体由瘘口进入胃肠道，胃肠道消化液也可经瘘口进入呼吸道，是十分危险的并发症，常见于气管与食管的直接损伤；（2）喉损伤：是气管插管的重要并发症，主要临床类型是喉部水肿，多发生在拔管数小时至一天左右，产生的原因是导管与喉部黏膜的机械性磨擦和损伤；（3）气管损伤：引起出血、气管食管瘘、狭窄；（4）血管损伤：甲状腺损伤时的出血，气管导管或套管对周围黏膜压迫损伤、感染等侵蚀邻近的大血管。4