1、十一 前列腺癌护理常规护理问题 关键点1. 排尿困难 2.尿漏 3.切口感染 4.出血 5.尿失禁 6.营养失调 低于机体需要量 7.慢性疼痛 8.前列腺穿刺护理初始评估1. 基础的生命体征疼痛2. 个人史：吸烟饮酒3. 过去史：有无高血压冠心病糖尿病等4. 近期手术史目前用药情况5. 家庭支持情况6. 排便：有无便秘7. 活动能力，坠床跌倒风险评分8. 临床表现8.1 早期：早期无明显症状，有些在直肠指检或前列腺增生手术标本中偶然发现。当肿瘤较大时可出现与前列腺增生相似的症状，如排尿困难尿潴留血尿等。8.2 晚期：可出现骨痛病理性骨折或脊髓受压等转移灶的病状。持续评估1. 基础的生命体征疼痛
2、2.营养状况：有无贫血低蛋白血症3.患者对疾病的认识程度，有无焦虑恐惧。是否保密治疗4.病情及主要症状：早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急尿潴留血尿尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛病理性骨折贫血脊髓压迫导致下肢瘫痪等5.留置导尿，尿量颜色性质6.实验室和病理学检查：常规术前检查，关注肾功能，前列腺特异性抗原 PSA，前列腺穿刺活检的结果等7.特殊检查结果：常规术前检查，前列腺直肠指检，超声检查，X 线造影检查，放射性核素扫描检查，CT 检查，磁核共振检查，必要时肺功能心超等检查8.用药情况，药物的作用及副作用干预措施1. 体
3、位与活动防跌倒，病程长体质差晚期肿瘤出现明显血尿者，应卧床休息，每日观察和记录排尿情况和血尿程度。2. 饮食为避免急性尿潴留的发生，嘱患者吃粗纤维易消化食物，以防便秘；忌饮酒及辛辣食物；鼓励患者多饮水，勤排尿。增加热氮量，食易消化营养丰富的食品，以纠正贫血改善全身营养状况。3. 心理护理患者可表现为对癌症的否认，对预后的恐惧。早期前列腺癌可长期生存，中晚期前列腺癌多数通过内分泌治疗和放射治疗有望生存 5 年以上；少数老年人思想保守，不接受睾丸切除手术，需讲明睾丸切除在局部麻醉下进行，对身体无影响，术后病灶可缩小，甚至转移灶消失。4. 药物4.1 黄体生成素释放激素类似物（LHRH A）抑制垂体
4、的促性激素释放，抑制睾丸酮的产生，达到“去势”的目的。此类药物使用方便安全副作用小。常用：亮丙瑞林戈舍瑞林曲普瑞林。4.2 抗雄激素类分为类固醇抗雄激素和非类固醇抗雄激素。类固醇抗雄激素，主要是孕激素类：醋酸环丙氯地孕酮，醋酸氯羟基甲烯孕酮，醋酸甲地孕酮，安宫黄体酮（甲孕酮） ，醋酸氯地孕酮；非类固醇抗雄激素，主要药物有比卡鲁胺，福他胺，康士德。4.3 雌激素类药物雌激素可抑制脑垂体前叶释放促黄体激素，从而消除睾丸产生雄激素对前列腺的刺激，雌激素还可能直接抑制睾丸酮产生。常用药物有：乙烯雌酚，聚磷酸雌二醇，炔雌醇（乙炔雌二醇） 。5. 呼吸道护理戒烟，以免术后咳嗽。6. 膀胱引流6.1 残余尿
5、量多或有尿潴留致肾功能不全者，应留置导尿持续引流，改善膀胱逼尿肌和肾功能。6.2 急性尿潴留放置导尿管或膀胱穿刺灶瘘引流尿液时，应间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤降可引起膀胱内大量出血。7. 完善各项检查7.1 常规术前检查PSA 测定。7.2 直肠指检，考虑到直肠指检可能影响 PSA 值，应在 PSA 抽血后进行直肠指检。7.3 合并心血管，肝，肺糖尿病等全身疾病在术前应作全面检查处理。8. 经直肠前列腺穿刺术前准备及术后护理8.1 术前向患者解释前列腺穿刺的目的，做好心理护理。8.2 根据医嘱术前使用抗生素。8.3 术前稀释 PVP 灌肠（1:4） ，保持肠道清洁。8.4 带医
6、疗病历，填写特殊检查前 CHECK LIST。8.5 术后避免剧烈运动，多饮水。8.6 观察患者体温及大小便出血情况，出血多时严密观察血压脉搏，及时向医生汇报。8.7 根据医嘱予抗生素预防感染，必要给予止血药。8.8 做好记录。9. 术前一天准备9.1 常规备血。9.2 根据医嘱皮试。9.3 禁食。9.4 灌肠。9.5 参加术前宣教。术后评估1. 了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2. 生命体征、疼痛，观察面色、末梢循环3. 患者的心理状态，有无焦虑、失眠4. 观察导尿管，耻骨后引流管是否通畅，引流液的颜色、性质、量5. 镇痛泵固定情况、背部皮肤6. 输液及进食情况7. 大便8.
7、化验检查结果：CBC,CX39. 关注患者的主诉术后干预措施1. 体位与活动1.1 按全麻术后常规护理，麻醉清醒，血压平稳后，取低半坐卧位，以利于引流。1.2 前列腺癌根治术后卧床 57 日，避免过早下床活动引起手术部位出血和尿漏。1.3 1 周后根据病情或咨询医生后方可协助患者逐步离床活动，可先扶坐椅子、床边移动，上卫生间；体力允许者扶其病区走动，活动时注意妥善固定引流管。1.4 卧床休息期间注意皮肤护理，防止压疮发生。2 输液及饮食2.1 多为老年患者，适当控制输液速度。2.2 术后常规禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，先给流质，35 天后选择适宜的高蛋白、高维生素的食物，多吃水果蔬菜粗纤维为主
8、的食物，多饮水，保持大便通畅，大便时不宜过分用力，必要时予润肠剂或缓泻剂。3 心理支持根据老年人的心态，做好针对的心理护理。4. 呼吸道管理鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护切口，必要时 CPT、雾化等，避免腹压增高加重出血。5. 引流管护理前列腺癌根治术后因膀胱与尿道重新吻合，所以应观察导尿管固定情况，导尿管绝对不能脱出，一旦脱出，难以重新留置。6. 疼痛护理6.1 观察镇痛泵固定情况，疼痛的部位、性质、评分、持续时间及伴随症状，睡眠等。6.2 24 小时内每 4 小时进行疼痛评分并记录，疼痛5 分，联系医生给予止痛药，30 分钟后观察镇痛效果。7. 并发症的观察7.1 严密观察生命体
9、征，切口敷料，导尿管、耻骨后引流管的颜色、量、性质。7.2 尿漏：观察耻骨后引流管的颜色、量、性质。7.3 尿道狭窄：拔管后及时了解排尿情况。7.4 泌尿生殖系感染：术后应观察体温及白细胞变化，是否有畏寒、发热症状，有无尿路刺激症状，严格无菌操作，防止细菌逆行感染，早期应用抗生素，会阴护理每日 2 次。7.5 尿失禁：术后尿失禁多为暂时性，可能与膀胱和后尿道炎症有关；用较细导尿管引流数日后可恢复。如尿失禁不能恢复，可能与尿道括约肌的损伤有关，可指导患者进行肛门括约肌收缩训练。7.6 其它并发症：性功能影响等。教育1. 康复指导1.1 术后适当锻炼，加强营养，增强体质。1.2 高脂肪饮食，特别是
10、动物脂肪、红色肉类是前列腺癌危险因素，豆类、谷物、蔬菜、水果有防癌、减少前列腺癌发病的作用。2. 用药指导雌激素、雌二醇氮芥、缓退瘤或药物去势、放射治疗均有副作用，尤其是心血管、肺部并发症，用药期间应严密观察。3. 定期复查放疗、化疗期间，定期复查肝功能，PSA、血、尿常规。十四 肾上腺外科疾病护理常规需外科治疗的肾上腺疾病以皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症和儿茶酚胺增多症最为常见护理问题关键点1. 糖皮质激素肾上腺分泌过多（皮质醇症） 2. 高血压、低血钾(原发性醛固酮增多症) 3. 高血压、代谢紊乱（儿茶酚胺症） 4. 肾上腺危象 5. 嗜络细胞瘤危象 6. 出血 7. 感染 8. 腹膜后
11、引流管护理 9. 教育需求初始评估1. 基础的生命体征、疼痛2. 吸烟饮酒史3. 既往高血压病情及治疗经过，目前用药情况，有无其他伴随疾病4. 心理、社会、精神状况5. 家庭支持情况6. 皮质醇症亦称苦心综合征，是一组由糖皮质激素分泌过多所导致的综合征。原发性醛固 酮增多症简称原醛症，是由肾上腺或异位组织分泌过多的醛固醇，抑制了肾素分泌，产生了以高血压、低血钾为特征的综合征。儿茶酚胺症包括肾上腺嗜络细胞瘤、肾上腺异位嗜络细胞瘤和肾上腺髓质增生，其特点是肿瘤或肾上腺髓质的嗜络细胞分泌大量儿茶酚胺，引起以高血压和高代谢、高血糖为主要表现的疾病。持续评估1. 基础的生命体征、疼痛2. 营养状况：有无
12、贫血、低蛋白血症3. 患者对疾病的认识程度，有无焦虑4. 病情及主要症状（皮质醇症）4.1 向心性肥胖，表现为满月脸、水牛背等4.2 皮肤菲薄，腹部和股部皮肤紫纹4.3 四肢无力及肌肉萎缩4.4 高血压、低血钾4.5 性功能紊乱，痤疮、多毛、女性月经失调和男性化、性功能减退4.6 腰背痛等骨质疏松表现，病理性骨折4.7 精神失常，失眠、易激动4.8 糖尿病或糖耐量降低4.9 免疫力低下，易发生感染及消化性溃疡5. 病情及主要症状（原发性醛固酮增多症）主要表现为高血压、肌无力甚至周期性瘫痪、多尿、夜尿和烦渴6. 病情及主要症状（儿茶酚胺症）6.1 高血压 为阵发性、持续性或持续性伴有阵发性发作。
13、阵发性高血压可由体位或情绪改变、劳累等因素诱发，血压极度升高。表现为剧烈头痛、面色苍白或潮红、四肢发冷、恶心呕吐、大量出汗、心悸、视力模糊等。严重者可因心力衰竭、肺水肿、脑出血而死亡。6.2 代谢紊乱 大量儿茶酚胺引起基础代谢增高，可出现高血糖、糖尿和糖耐量降低，血游离脂肪酸和胆固醇增高。7 实验室检查（血、尿皮质醇及其代谢产物和血浆 ACTH 含量检测，大剂量地塞米松抑制试验，甲呲酮抑制试验，CRH 兴奋试验。体位试验和 18羟皮质酮测定。血儿茶酚胺，24 小时尿儿茶酚胺及其代谢产物香草扁桃酸 VMA，酚妥拉明或可乐定抑制试验，胰高糖素激发试验等）8. 特殊检查结果：B 超、CT 、NRI
14、、肾上腺同位素碘化胆固醇扫描、肾上腺静脉导管术、131IMIGB 肾上腺髓质显像等。9. 用药情况，药物的作用及副作用干预措施1. 体位与活动 皮质醇患者可随时引起病理性骨折；原醛症患者可出现肌肉抽搐、感觉异常和周期性无力；嗜络细胞瘤患者可随时出现发作性高血压。因此，应限制患者活动范围，防止跌倒，加强保护措施。2. 饮食 给予低盐、高蛋白饮食，多食钾、钙含量高的食物；合并糖尿病者给予糖尿病饮食，以控制血糖。因患者基础代谢增高，出汗多、消耗大，应鼓励患者多饮水。3. 心理护理 向患者耐心解释可能的病因及检查的目的、手术治疗的必要性、以消除其焦虑心情，避免因过度激动和悲伤而诱发或加重病情。4. 呼
15、吸道护理 戒烟，指导作有效深呼吸及有效咳嗽，防止者凉，避免感冒。保持室内及床铺清洁，注意患者皮肤卫生。术前 1 日应用足量抗生素。5. 病情观察5.1 应定时测血压、心率，遵医嘱给予降血压药物，并观察药效。5.2 若为儿茶酚胺引起的发作性高血压，应观察神志及心肺脑功能变化。5.3 观察有无糖尿病症状、皮肤疖肿及蜂窝织炎、周期性肌无力、低钙性抽搐。5.4 必要时记录 24 小时出入量。6. 药物6.1 术前使用酚苄明等药物，将血压，心率控制在正常或接近正常水平，同时补液扩容。注意观察用药后反应。6.2 若有低血钾，须适当补充钾盐，服用保钾利尿剂。6.3 根据手术类型，遵医嘱术前 1 日补充肾上腺
16、皮质激素。6.4 遵医嘱严格选用麻醉前用药，阿托品易导致心率加快和心律失常，应忌用。7. 做好各项判断患者对手术耐受力的检查，配合做好血、尿各项内分泌检查。8. 术前一天准备8.1 备血。8.2 根据医嘱皮试。8.3 禁食。8.4 灌肠。8.5 参加集体术前宣教。术后评估1. 了解手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等2 生命体征、疼痛，观察面色、末梢循环3 患者的心理状态，有无焦虑、失眠4 导尿管，腹膜后引流管固定，引流量、颜色、性质5 评估镇痛泵及背部皮肤6 输液7 化验检查结果：CBC,CX38 大便9 关注患者的主诉术后干预措施1. 体位与活动 血压平稳后可取半卧位，以利于引流和呼
17、吸。次日血压平稳可协助患者逐步离床活动，可先扶坐椅子、床边移动，上卫生间；体力允许者扶其病区走动，活动时注意引流管。2. 饮食与输液2.1 肾上腺术后按常规给予禁食，待肠蠕动恢复肛门排气开始进易消化、富含维生素和营养均衡的食物。2.2 严密观察生命体征，根据血压调节输液量和速度，防止脑水肿、肺水肿、左心衰竭等并发症的发生。嗜络细胞瘤患者血压降至正常以下时，遵医嘱给予去甲肾上腺素，并根据血压调节滴速，注意勿外渗，一旦发生外渗，即用透明质酸酶封闭，防止局部坏死。3. 心理支持 术后给予患者及家属心理上支持，多关心体贴患者，以增强信心，加速康复。4. 呼吸道管理 鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰， 咳嗽时注
18、意保护切口，必要时 CPT、雾化等。5. 疼痛护理5.1 观察镇痛泵固定情况，疼痛的部位、性质、评分、持续时间及伴随症状，睡眠等。5.2 常规进行疼痛评分并记录，疼痛5 分，联系医生给予止痛药，30 分钟后观察镇痛效果。6. 并发症的观察6.1 肾上腺危象（急性肾上腺皮质功能减退症） 它是指在原发或继发性肾上腺皮质功能不全的基础上，受到一定条件的刺激，特别是在严重应激状态下如感染、创伤和手术等，如未补充足够的肾上腺皮质激素，则血皮质醇严重不足，不能适应机体的应急需要而产生的一系列临床急症，具体表现有：高热、肠胃功能紊乱，循环虚脱，神志淡漠、萎靡或躁动不安，谵妄甚至昏迷，诊治稍失时机将危及患者生
19、命。当考虑到本病时，在采血送检后不需要等待化验结果，应尽快争取时间，立刻给予治疗，主要措施为补充糖皮质激素，补充生理盐水和葡萄糖。6.2 嗜络细胞瘤危象（儿茶酚胺危象） 是指体内嗜络细胞瘤在某种应激情况如精神刺激或剧烈运动、肿瘤破裂出血或手术中挤压肿瘤突然释放大量儿茶酚胺入血，造成儿茶酚胺血症，包括高血压危象、高血压和低血压交替发作危象、儿茶酚胺性心脏急症（如心律失常、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死等） 、抽搐、昏迷、高热以及颅内出血、胃肠道出血，甚至猝死等。 6.3 感染 患者免疫力较低，术后易发生感染。应定时为患者翻身、扣背、协助排痰，防止肺部感染和肺不张；加强皮肤护理，防止压疮；观察体温
20、变化及切口渗出情况，应用广谱抗生素，预防感染。教育1. 心理指导 皮质醇症、原醛症和儿茶酚胺症均优于内分泌作用引起多系统改变，应稳定情绪。长期配合治疗，才能逐渐恢复正常。2. 自我护理 肾上腺疾病应防止外伤，注意卫生，预防感染。由儿茶酚胺增多引起阵发性高血压者，应尽力避免诱发因素，如突然的体位的变化、取重物、咳嗽、情绪激动、挤压腹部等，学会自身护理。3. 用药指导3.1 某些手术后需肾上腺皮质激素替代治疗者，应坚持服药，在肾上腺功能恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加、减药量。3.2 少数患者术后血压仍很高，其原因是高血压继发血管病变所致，注意观察血压变化，并给予扩张血管药物调整血压。4. 定期检查 术后定期复查血、尿皮质醇、醛固酮、儿茶酚胺及其代谢产物，观察其变化。
