1、重症监测治疗,何谓 ICU？,Intensive care unit,加强护理单位,何谓 ICU？,加强护理单位 重症监测治疗室 重症监测治疗中心 重症监护中心 加强医疗单位 加强医疗科,何谓 ICU？,集中具有各相关专业知识和技术 的医务人员，专门对危重病例进行 生理功能监测和救治的医疗单位,ICU的由来,雏形见于二十世纪40年代 随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高 逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所,麻醉后恢复室 重大灾害
2、脊髓灰质炎爆发性流行 战争,ICU的由来,如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,19401950年代，美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(iron lung)应运而生,ICU的由来,麻醉后恢复室 重大灾害 脊髓灰质炎爆发性流行 战争,两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，促进了 危重医学的发展， 如休克及 MOF的研究,ICU的由来,国内 1980年前后开始陆续组建 本院ICU筹建于1992年,ICU的分类,综合性ICU （general ICU） 专科ICU SI
3、CU，外科ICU(surgical ICU) CCU，冠心病监测治疗ICU(coronary heart disease care unit) RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratory disease care unit) ECU，急诊ICU(emergency care unit) PICU，儿科ICU(pediatric ICU),ICU的仪器设备,监测设备 辅助检查设备 抢救设备 其他设备,ICU的监测设备,特点 实时、连续、动态、全方位 方便快捷 警报系统完备敏感 基本监测设备 床旁生命体征监测仪 中央监视器(护士工作站),ICU的监测设备,监测项目 基本生命体征 心电图、间
4、接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温 血流动力学指标 中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、 肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量 呼吸功能指标 潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2) 其他监测项目 颅内压等,ICU的辅助检查设备,血气分析仪 电解质测定仪 血糖测定仪 血、尿及大便常规检查仪器 肝肾功能检查仪器 床边B型超声检查仪 床边X线机,ICU的抢救治疗设备,呼吸机 心电起搏除颤器 小型血液透析仪 颅脑降温仪或冰毯 微量输液泵(推注泵和滴注泵) 气管插管物品 动静脉穿刺物品 简易手术照明灯,ICU的其他设备,中心供氧设备 中心负压吸引设备 活动可升降病床
5、应急照明灯 空气消毒器 备用电源,ICU的收治对象,ICU的收治范围 经严密监测和积极治疗， 有可能恢复的危重患者,ICU的收治对象 (本院 ),严重创伤，或大手术后需监测治疗者 各类休克患者 急性循环功能衰竭患者 急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS) 严重的全身性感染(如败血症)患者 多器官系统功能障碍者 严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者 心肺脑复苏患者 脑血管意外患者 各类意外伤害者(服毒、溺水、电击伤或自缢等),ICU的收治对象,不属于ICU收治的范围 脑死亡患者 晚期肿瘤，或其它疾病终末期 无治愈可能者 特殊传染性疾病者,血流动力学监测,血流动力学 (hemodynam
6、ics),循环系统的流体力学，研究循环功能 血流动力学监测技术的分类： 无创性技术 脉搏、心率、袖带测血压 有创性技术 经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据,体循环 心脏 肺循环,左心室,右心室,心输出量 (CO, cardiac output),循环系统的核心：心脏的泵功能 心输出量(心排血量)：考察心脏的泵功能的根本指标 血流动力学监测的目的：了解心输出量，及对其影响的因素,心输出量 (CO, cardiac output),每搏输出量(每搏量) 每次搏动一侧心室射出的血量 心输出量 每分钟一侧心室射出的血量 每搏量心率,心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩
7、性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心室收缩前承受的负荷 即心室舒张末期容积， 或心室舒张末期压(充盈压),前负荷对 CO的影响,前负荷过低 提示：心室舒张末期压(充盈压)低静脉回心血量不足 结果：从而每搏量减少，最终CO降低 例如，严重脱水、大出血等严重时发生低血容量性休克 处理：此时当补充血容量增加前负荷,前负荷对 CO的影响,前负荷过高 心室舒张末期压(心室充盈压)高提示血容量过多，心脏负荷重 结果：搏血量减少，CO降低 发生于输液过量，或心力衰竭时 处理：限制液体摄入、利尿、强心
8、(若继续扩容，则加重心衰，CO进一步降低),心输出量 (CO, cardiac output),心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,心室肌收缩时承受的负荷，或心肌射血时 需克服的阻力,后负荷对CO的影响,后负荷过高 心肌射血的阻力大，射血速度下降 结果是心室收缩时间延长，舒张期相应缩短心室充盈时间短，CO减少 长时间高后负荷，心肌肥厚，心力衰竭 见于高血压、肺动脉高压等,心室前后负荷,右室后负荷：肺动脉压,左室后负荷：主动脉压,右室前负荷：右心房压中心静脉压,左室前负荷：左心房压肺静脉压,血流动力学监测方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,血流动力学监测
9、方法,心输出量,心肌收缩性,后负荷,每搏量,前负荷,心 率,血流动力学监测-心率,心输出量=每搏量心率 正常心率为60100 bpm超出此范围分别为心动过缓或心动过速 在一定范围内， CO与心率成正比即心率慢，CO低心率加快，CO增加 若心率加快，则心动周期缩短只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-心率,监测方法 触脉搏 心脏听诊 心电图 有创性动脉置管测压,血流动力学监测-动脉血压,血压
10、高低取决于CO和外周血管阻力 CO严重减少，必然导致血压过低，组织灌注不足如各种原因引起的休克(心源性、低血容量性) 外周血管痉挛，阻力增加，则血压升高如高血压病时 反映左心室后负荷 严重高血压加重左心室射血阻力，使CO降低 长期高血压使左室心肌肥厚，最终导致高血压性心脏病甚至心衰,血流动力学监测-动脉血压,监测方法： 袖带式水银测压 自动袖带测压 动脉内置管直接测压,血流动力学监测-动脉血压,袖带式水银测压计 自动袖带测压 床旁监护仪必备 自动充气放气 显示收缩压、舒张压和平均动脉压值 测压间隔时间可以任意设定 能够自动报警,血流动力学监测-动脉血压,袖带式测压的共同优点：无创方便 袖带式测
11、压的共同缺点：血压过低时测不出“血压为零”？ 动脉内直接测压则更精确灵敏,血流动力学监测-动脉血压,动脉内直接测压 动脉内留置导管，连接换能器，压力信号被转换为电信号 显示屏报告血压和脉率同时显示动脉搏动波形 连续、动态、精确 缺点：有创，技术及设备高,血流动力学监测-动脉血压,常用穿刺部位： 桡动脉 足背动脉 股动脉,血流动力学监测-动脉血压,收缩压心室收缩产生的最高压力 舒张压心室舒张时的最低压力 脉压收缩压舒张压40mmHg 平均动脉压(MAP)收缩压+(舒张压2)/3 93mmHg,血流动力学监测-中心静脉压,CVP, central venous pressure 中心静脉 接近右心
12、房的上下腔静脉 中心静脉压 接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力 意义 代表右心前负荷 反映静脉回心血量及右心射血功能 粗略估计血容量,血流动力学监测-中心静脉压(CVP),正常值：612cmH2O,中心静脉压监测,置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉,中心静脉置管的用途,监测中心静脉压 输液途径： 快速输血输液 实施静脉营养 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 放置肺动脉导管 安装临时心电起搏器 进行心内超声检查,中心静脉压监测,CVP监测的局限性： 仅反映右心前负荷，粗略估计血容量 对左心负荷加重的反应滞后 受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响,中心静脉压和血压的临床意义,血流动力学监
13、测-肺动脉压,导管若继续推进， 进入右心室和肺动脉 肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时， 右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？,血流动力学监测 (Swan-Ganz导管),1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管 即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管,血流动力学监测-肺小动脉楔压,漂浮导管充气后推进， 最终嵌顿于肺小动脉 此时所测压力 为肺小动脉楔压(PAWP) 即肺毛细血管楔压( PCWP),肺小动脉楔压,PAWP的意义： 近似于肺静脉压和左房压， 代表左心前负荷原理： 自肺小动脉至肺静脉间 压力低，压差小 无瓣膜,血流动力学监测-肺小动脉楔压,心输出量可否测定？,心率
14、心输出量 前负荷 每搏量 后负荷心肌收缩性,心输出量测定,热稀释法 Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头 右心房注射冷液体 液体通过右心室温度改变 通过计算得出CO 利用CO进一步计算： 出心脏指数、每搏容量、 每搏指数、肺循环阻力、 体循环阻力,心肺脑复苏武汉大学中南医院ICU,CPR & CPCR,Resuscitation 复苏，回生术，起死回生术 ，救命术 针对危重急症的抢救措施CPR，Cardiac Pulmonary Resuscitation 心肺复苏，心肺复苏术 针对心跳呼吸骤停的抢救措施CPCR，Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitat
15、ion 心肺脑复苏 强调脑复苏和脑保护至关重要,中国古代心肺复苏记载,公元前4-5世纪 扁鹊，“切脉诊断生死，用针、砭石、草药急救” 公元前2世纪 华佗神方之急求奇方介绍自缢急救 “以手按胸上，数动之并容忍对口以气灌之，其活更快”,中国古代心肺复苏记载,公元200300年，晋代葛洪 肘后备急方介绍自缢急救“徐徐抱解其绳，不得断之。悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽， 令人嘘之更递嘘之” 包含现代人工呼吸基本要领？ 悬发，使气道通畅 芦管吹气，似气管插管 塞鼻，保证不漏气,现代 CPR 的形成,1955年，天津医学院王源昶 率先报道胸外心脏按压复苏成功 1960年夏，首例院前CPR成功 美国，巴
16、尔的摩Mr.B.D，于家中心脏停跳 其子实施Silvester法人工呼吸 抢救小组抵达后行胸外心脏按压转送医院 实施体表电除颤 心脏按压持续23分钟复跳 最终完全恢复,现代 CPR 的形成,1950s和1960s 现代CPR的基本框架逐渐形成 相继建立CPR四大技术,现代 CPR四大基本技术,口对口人工通气 (1950s末，Elam，Safar，Gordon) 体表电除颤 (1956-57年，Zoll，Kouwenhoven) 闭式胸外心脏按压 (1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker) 肾上腺素等血管活性药物应用(1963年，Redding，Pearson)
17、,现代 CPR 的形成 (美国 ),1966年，首次全美CPR会议 国家科学院和国家研究院 推荐吹气法人工通气和闭式胸外按压为CPR优先选择 建议对医务及其他健康保健人员进行CPR训练 1973年，第二次全美CPR会议 (AHA等) 建议将CPR训练项目推广到在公众中 制定复苏标准(standard)， 次年发表于JAMA (是为JAMA标准/AHA标准),现代 CPR 的形成 (美国 ),1979年，第三次全美CPR会议(AHA等) 1983年，首次全美小儿复苏会议(美国儿科学会) 制定小儿BLS和ALS指南，并单独制定新生儿ALS指南 1985年，第四次全美CPR和ECC会议(AHA等)
18、1992年，第五次全美CPR和ECC会议(AHA等) 颁布指南(guideline) ，而不是标准 1992年指南，已相当程度上得到国际认可,现代 CPR 的形成（欧洲）,1980年， 成立英国复苏理事会(British Resuscitation Council，BRC) 制定和发表基本和进一步复苏的指南 1992年， 成立欧洲复苏理事会(European Resuscitation Council，ERC) 颁布了欧洲复苏指南 1996和1998年， ERC两次修订欧洲复苏指南,现代 CPR 的形成,1992年，第五次全美CPR和ECC会议 提出动议：筹备国际性复苏会议 建立国际复苏联络委
19、员会 (ILCOR， International Liaison Committee on Resuscitation) 2000年2月，国际性CPR和ECC指南会议 美国Dallas 300多名专家来自世界各地 颁布第一部国际性复苏指南 总结了CPR研究的最新成果 代表最先进的复苏理念,国际心肺复苏和心血管急救指南2000,International Guidelines 2000 for Cardiac Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2000;102(Suppl),Early ac
20、cess Early CPR Early defibrillation Early advanced care,生存链-Chain of Survival,1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申 提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣,及早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步治疗,存活链-Chain of Survival,Phone first ? Phone fast ? 专家的争论(第5次全美CPR会，1992) 当发现有人心跳骤停倒地 是先进行徒手CPR，再尽快打电话求救？ 还是先打电话求救，在进行徒手CPR？, 10.1 发现3呼救7.6到场2.5首
21、次除颤停搏时间13.1,存活链-Chain of Survival,结论： Phone first！,存活链-Chain of Survival,Phone first？ 应酌情而异： 美国，发现无反应即电话通知EMS(急诊医疗系统) 欧洲，打开气道确定无呼吸后，启动EMS 澳洲，开始通气后启动 中国，?!,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !,存活链 -核心思想,心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC 8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持,复苏程序 - 三阶段九步骤（Safar，1960年）,第一阶段：基本生命支持(Basic Life Support, BLS) 第二阶段：进一步心
22、脏生命支持(Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 第三阶段：后续生命支持(Prolonged Life Support, PLS),The new CPCR system, assembled by Safar around 1960 Safar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ., 1988 1st ed. 1968; 2nd ed. 1981,复苏程序 -三阶段
23、九步骤（Safar，1960年）,复苏程序-三阶段九步骤（Safar，1960年）,基本生命支持(BLS) A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Cardiac Compression 心脏按压 进一步心脏生命支持 (ACLS) D Drugs 心脏用药 E ECG 心电图诊断 F Fibrillation Tretment 电除颤 后续生命支持 (PLS) G Gauge 病情估计 H Human Mentation 恢复神志为重点的脑复苏I Intensive Care Unit，加强监测治疗,重发现口对口人工通气 归纳4大技术组合 提出三阶段九步骤 创建Saf
24、ar研究中心 提出CPCR概念,Dr. Peter Safar - CPR之父,复苏程序-2000指南,依然三阶段 基本生命支持 (BLS) 进一步心脏生命支持 (ACLS) 后续生命支持 (PLS) 不拘泥于九步骤 不全面，未能包括一些重要措施 一些措施有重要修正 如电除颤提前到BLS阶段进行,复苏程序- BLS阶段的ABCD,A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 人工循环 D Defibrillation 电击除颤,心跳呼吸停止的判断,迅速判断 判断患者有无反应 判断有无呼吸 判断有无心跳 院内急救略有区别 也应避免不必要的延误： 找听诊
25、器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应 循环停止10s，大脑因缺氧即昏迷故意识消失，当为首要表现判断方法：拍打或摇动大声呼唤,心跳呼吸停止的判断,判断有无呼吸 方法： 耳面靠近患者口鼻 感觉气息 眼睛同时观察胸廓隆起 听有无气流呼出声音 时间不超过10秒钟 心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸，或有明显气道阻塞征,心跳呼吸停止的判断,判断有无心跳 触颈总动脉搏动 时间不超过10秒钟！,心跳呼吸停止的判断,对检查脉搏的质疑 一直被视为金标准，1992年以后有异议 所需时间长 仅15%的人可在标准规定的510秒中完成脉搏检查 专业人员亦然，最长者达24秒
26、敏感性低，仅90% 特异性差，仅60%,心跳呼吸停止的判断,敏感性(sensitivity) 检查无脉搏/实际无脉搏 敏感性90%意味着： 只有90%无脉搏(心跳停止)能查出 尚有10%被认为心跳没有停止 即所谓假阴性(统计学上的类错误) 后果：10%的心跳停止者未行CPR 目击下心跳骤停室颤发生率为70%80% 早期除颤存活率为50%70% 故应有35%56%存活 因10%假阴性，100例可能有46例失去存活机会,心跳呼吸停止的判断,特异性(specifility) 检查有脉搏/实际有脉搏 特异性60%意味着: 40%心跳未停止者被误诊 所谓假阳性(统计学上的类错误) 后果：40%未停跳者遭
27、受不必要CPR操作,心跳呼吸停止的判断,2000国际CPR指南最新规定： 非专业人员 无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸 即可进行胸外心脏按压或电除颤 专业人员 一方面检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等 时间不超过10秒 若不能肯定，应立即行胸外按压,Airway-开放气道,昏迷后 舌根后坠 气道梗阻,Airway-开放气道,仰头抬颏法,Airway-开放气道,托颌法,Airway-开放气道,若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除,腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位) 胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 5次冲击后用手清除异物,Airway-气道异物梗阻的处理,腹部冲
28、击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位) 胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者) 5次冲击后用手清除异物,Airway-气道异物梗阻的处理,Breathing-人工呼吸,口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对气管导管人工呼吸 口对防护罩人工通气 口对面罩人工呼吸 面罩呼吸球人工呼吸,Breathing-人工呼吸,缓慢吹气 持续2秒以上 潮气量10ml/kg (约7001000ml) 频率： 1012次/min (每45秒一次) 开始通气次数： 连续2次或5次,面罩呼吸球人工通气 潮气量： 无O2供时，10ml/kg (约7001000ml)有O2供时，7ml/kg (约400600ml),
29、Breathing-人工呼吸,环甲软骨压迫法 防止胃胀气、胃内容物返流及误吸双人或三人方可实施,Breathing-人工呼吸,Circulation/Cardiac Compression,人工循环/胸外心脏按压 按压？ 挤压？ 按摩(cardiac massage)？,胸外心脏按压 (Cardiac Compression),机制：胸骨下1/3加压， 通过增加胸内压或直接挤压心脏， 促使血液流向肺部及其他重要脏器 胸泵机制？心泵机制？ 何为主导，因人而异，因时而异 现场抢救，方便有效,胸外心脏按压 (Cardiac Compression),体位： 硬板床或地面仰卧， 头不高于心脏，或下肢抬
30、高 按压部位： 胸骨下半部分 手指先触及肋弓下缘， 滑向中线 到肋骨与胸骨连接处向上 手法： 掌根置胸壁，另掌交叉重叠 手指翘起 肘关节与胸骨垂直下压 放松时双手不离开胸壁,按压幅度：45cm 频率：100次/min(原指南规定：80100次/min) 按压/放松时间：50% 按压/呼吸比： 15:2（原规定：单人15:2，双人 5:1） 15次中间不换手,胸外心脏按压 (Cardiac Compression),按压幅度：45cm 频率：100次/min(原指南规定：80100次/min) 按压/放松时间：50% 按压/呼吸比： 15:2（原规定：单人15:2，双人 5:1） 15次中间不换
31、手,3.815.08cm(1.52inch),胸外心脏按压 (Cardiac Compression),胸外心脏按压（Cardiac Compression）,为何要保持100次/min ？ 动物和人体研究均表明 按压频率80次/min以上时血流最理想 为何保持15:2比例，连续15次不换手？ CPR时的冠状动脉灌注 随按压时间延长而逐渐升高 15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高 每次通气停顿后， 需连续按压多次才能恢复到先前水平,胸外心脏按压(Cardiac Compression),胸外心脏按压的不足： 舒张压较低 恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达6080mmHg 但舒张压较低，
32、MAP极少过40mmHg 心输出量低 仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低 脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50% 血流仅分布异常 主要分布于隔肌以上器官 下肢和腹腔脏器少于5%,胸外心脏按压(Cardiac Compression),冠状动脉灌注压（CPP） CPR时， CPP来源于按压的放松期(舒张期) CPP主动脉舒张压右心房舒张压 动物，获得临界心肌血流量 舒张压应高于40mmHg， CPP高于20-25mmHg 人类相似 所有恢复自主循环者，CPP高于15mmHg,其他人工循环技术,插入式压腹CPR (IAC-CPR) 高频CPR 主动加压减压CPR (AC
33、D-CPR) 同步通气按压CPR (SVC-CPR) 相位性胸腹加压减压CPR (RPTACD-CPR) 充气背心CPR (vestCPR) 机械(活塞)CPR 开胸CPR,其他人工循环技术,插入式压腹CPR，IAC-CPR 两次心脏按压期间插入1次腹部按压 腹部按压腹中线剑突和脐中点 对腹主动脉和腔静脉 可产生100mmHg压力 促使主动脉搏动 发挥“腹泵”机制 院内复苏优于标准CPR 安全性及有效性尚待进一步证实,其他人工循环技术,主动加压减压CPR，ACD-CPR 利用手抓装置操作 按压放松时主动提起胸壁 降低胸内压而增加静脉回流 为下次按压“预充泵”,临床应用效果 改善动脉压和重要脏器
34、灌注 长期预后优于标准CPR 存活率：7/377 17/373 (巴黎),其他人工循环技术,相位性胸腹加压减压CPRRPTACD-CPR插入式压腹CPR+主动加压减压CPR,临床效果 6小时存活率改善 24小时存活率改善不明显,其他人工循环技术,充气背心CPR，vestCPR 通过周期性充气放气，增加胸内压提高主动脉压和CPP峰值改善心脑灌注,其他人工循环技术,开胸CPR，有创性CPR 一度弃用，近年来又有提倡 方法：开胸，用手直挤压心脏 特点：心肌和脑血流量明显增高动物实验证明可提高存活率 须在医院内进行, 停跳25分以上也无效 目前作法：院内一般先行胸外按压效果不佳时，有条件者可尽快开胸,
35、其他胸外心脏按压技术,单纯胸外按压CPR 问题的由来： 口对口的顾虑 传染疾病？ AIDS?!,其他胸外心脏按压技术,您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？ AHA基本救生员，大多数不愿意 医师，45%不愿意； 护士，80%不愿意 路人，85%绝对不愿意 您愿意进行单纯按压CPR吗？70%愿意进行单纯按压CPR,其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR,是否必须作口对口人工呼吸？研究表明： 成人CPR最初612min ，并非一定要正压通气比利时学者发现： 加口对口通气和单纯胸外按压复苏效果无差别 (The Crebral Resuscitation Group of Belgium),其他心脏按压技
36、术-单纯胸外按压CPR,其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR,可行与否？早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的分钟通气量、PaCO2和PO2按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压,其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR,2000指南规定： 对成人患者复苏时， 若不愿，或无法进行口对口人工呼吸， 应先行单纯胸外心脏按压 单纯胸外按压也较无CPR效果好,复苏程序- BLS阶段ABCD,A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 人工循环 D Defibrillation 电击除颤
37、,电击除颤,存活链的重要环节，提前到BLS阶段2000指南要求： 院内3分钟内完成 院外5分钟内完成,心跳骤停的主要ECG类型,心室颤动 ventricular fibrillation心室停顿 ventricular standstill asystole cardiac standstill电-机械分离 electro-mechanical dissociation, EMD,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动 (不同步快速收缩) ECG： 振幅与频率极不规则 QRS-T波群消失 频率200500次/分,心室颤动,心室停顿,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，有或无P波,电-机械分离,缓慢无
38、效的心室自主节律 心室收缩弱而不全，无心音脉搏QRS波群宽而畸形低振幅，2030bpm以下,心跳骤停的主要ECG类型,三种类型的血流动力学结局相同： 有效循环停止 全身性缺血缺氧 心室颤动值得高度重视 发病率最高 复苏成功率最高,电击除颤,电除颤越早越好： 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤室颤的唯一有效治疗方法是电除颤除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿),电击除颤,电击除颤,2000指南提出公众除颤计划(PAD, pubilic access difibrillation) 若估计某地区AEDs使用频率为5年1次 (心跳骤停发生
39、率估计为1/1000人年)， 即可实施PAD计划,电击除颤,电击除颤机理： 一定强度的电流瞬间通过心脏 使所有心肌纤维同时去极化 并处于不应期 从而消除异位节律，恢复窦性节律,电击除颤,除颤电极部位: 标准位 (胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线)前后位 (胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角),除颤电极标准位置,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,电击除颤,除颤器类型： 普通非同步性体表直流电除颤器 自动体表除颤器 AEDs，automated external cardiac defibrillator,电击除颤,普通非同步性体表直流电除颤器 院内常用 单相电能 除颤电能(成人,体表) 首次
40、 200J 第二次 200300J 第三次 360J 观察ECG，必要时35分内重复, 或变换体位,电击除颤,电击除颤,单相波与双相波除颤,药物治疗-用药途径,心内注射静脉注射(推荐应用)气管内用药骨髓腔内注射均有效，各有利弊,药物治疗-用药途径,心内注射 过去常规应用 需停止复苏操作 并发症多（气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血） 其他途径无效可试用!?,药物治疗-用药途径,静脉注射 中心静脉 外周静脉(首选),药物治疗-用药途径,静脉注射-中心静脉： 上下腔静脉接近右心房处 药物达心脏快，效果较外周静脉佳 穿刺时需停止复苏操作，且并发症多 难作首选,药物治疗-用药途径,静脉注射- 外周静脉
41、： 实用，首选 药物峰浓度低，循环时间长 (1-2min达中心循环) 尽量选大静脉(肘静脉，颈外静脉) 不用肢体远端静脉，不用股静脉 用药后快速给液体20ml,药物治疗-用药途径,气管内用药 吸收途径： 支气管-肺泡-黏膜毛细血管吸收-入左心房 优点： 吸收迅速(1116秒产生心脏效应)，心内药物浓高 适应：已插管，静脉通路未建立者 方法： 30cm细导管达隆突或过隆突，入支气管， 喷药后加压张肺56次,药物治疗-用药途径,气管内用药 可经气管内用的药物: 肾上腺素，阿托品，利多卡因 不宜经气管应用的药物: 碳酸氢钠(容量大) 剂量：静脉剂量的22.5倍 稀释：10ml生理盐水,药物治疗-用药
42、途径,骨髓腔内用药 小儿宜用作静脉通路不能建立时的替代 剂量：同静脉 但有证据提示需加大，尤其在应用肾上腺素时,“新三联”“老三联”?! “心三联”“呼三联”?!,药物治疗,均无科学依据，百弊而无一利 国外文献从无报道 正规教科书已不载入 坚决摈弃不用，至嘱!,药物治疗-肾上腺素,心跳骤停的首选药物 作用：兴奋受体 收缩外周血管，提高主动脉舒张压, 增加冠状动脉灌注压 同时收缩颈动脉, 增加脑血流量 心肺复苏时受体作用不重要,药物治疗-肾上腺素,剂量之争： 标准剂量：1.0mg静脉注射 最早的观察是手术中直接心内注射：13mg可以有效恢复自主心律 70年代专家们制定复苏指南时假定静脉注射1mg
43、与心内注射1mg作用相当是为“标准剂量”的由来,药物治疗-肾上腺素,剂量之争： 大剂量: 每次0.10.2mg/kg(一般成人约714支/次) 理由： 静脉用药剂量应大于心内注射 为心跳骤停时1受体对肾上腺素不敏感, 加大剂量方可收缩外周血管 标准剂量没有依据体重调整,药物治疗-肾上腺素,剂量之争： 四项大型临床试验： 比较大剂量 (0.070.20mg/kg)与标准剂量作用 大剂量增加冠状动脉灌注压和自主循环恢复率 但可能使复苏后心肌功能恶化 未能显示改善长期存活和神经学结局,药物治疗-肾上腺素,2000指南推荐剂量 (成人标准剂量) 1.0mg静脉注射， 每35分钟重复1次 每次推药后冲入
44、20ml液体， 确保药物进入中心循环,药物治疗-肾上腺素,标准剂量失败时考虑采用大剂量 大剂量肾上腺素应用方法(1992指南)： 重复剂量递增(1、2、5mg/次) 每次5mg/次间断应用 根据体重(每次0.1mg/kg),药物治疗-阿托品,效应：M受体阻滞剂 降低心脏迷走神经张力 增强窦房结兴奋性 加快房室传导 用途: 窦性心动过缓，房室传导阻滞等 对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降,药物治疗-阿托品,用法： 心跳停止: 1mg IV，35min重复 心动过缓: 0.5mg IV，使HR达60bpm以上 总量3mg可获完全性迷走神经阻滞,药物治疗-利多卡因,纠正快速性室性心律失常:
45、室性早搏、室性心动过速及室颤 首次用量:11.5mg/kg静脉推注 或以2-4mg/min速率静注 追加量：0.5-1.5mg/kg，每5-10m重复总量可达3mg/kg 心跳骤停抢救时剂量宜大,药物治疗-碳酸氢钠,过去推测, 循环停止必然导致严重的酸中毒 宜积极纠正 现已证实： 心跳呼吸停止时酸中毒的确存在 为混合性酸中毒：呼吸性和代谢性,药物治疗-碳酸氢钠,呼吸性酸中毒 早期为主，充分的肺泡通气方可纠正 代谢性酸中毒 动态形成过程： 低血流灌注组织酸中毒酸血症 取决于心跳停止时间，及血流灌注水平 低血流使组织的CO2不能灌洗出来 应用碱性药未必能纠正,药物治疗-碳酸氢钠,CPR时纠酸的主要
46、手段： 充分的肺泡通气 尽快恢复组织灌注 先行有效胸外心脏按压 随后迅速恢复自主循环,药物治疗-碳酸氢钠,优点?! 几乎无资料表明，应用纠酸药可改善预后 未能肯定，血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响 组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性,药物治疗-碳酸氢钠,害处 ?! 动物实验未能改善除颤能力和存活率 降低冠状动脉灌注压 细胞外碱中毒导致不利后果，包括氧离解曲线左移影响氧释放 可能引起高渗血症和高钠血症,药物治疗-碳酸氢钠,害处 ?! 进入体内产生二氧化碳，后者可自由透过心肌和脑细胞膜导致反常细胞内酸中毒 加重中心静脉酸中毒 可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活,药物治疗-
47、碳酸氢钠,某些时候有利： 原先存在代谢性酸中毒 三环类或苯巴比妥类中毒 长时间停跳或复苏 不首先用 公认有用的措施无效后才考虑： 除颤、心脏按压、气管插管、 人工通气、及血管活性药应用,药物治疗-碳酸氢钠,用法： 最初剂量：1mmol/kg静脉滴注 5%-1ml=0.6mmol 60kg约需100ml，90kg需150ml，150kg需250ml 给药后作过度通气，以排出CO2 不宜气管内用药 追加需根据血气分析结果 不必完全纠正，以免医源性碱中毒,药物治疗-钙剂,生理状态下，钙离子在心肌收缩和冲动传导时起重要作用 心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症可能反而有害 回
48、顾和前瞻性研究显示，是时用钙剂无效 故抢救心跳骤停，不宜常规补钙,药物治疗-钙剂,适应证： 高钾血症 低钙血症 钙通道阻滞剂中毒 用法： 10%氯化钙24mg/kg，缓慢静脉注射 10分钟后酌情给10%葡萄糖酸钙58ml,心肺复苏 ABCDE,A Airway 开放气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 人工循环 D Defibrillation 电击除颤 E Epinephrine 肾上腺素等药的应用,第三阶段：后续生命支持,复苏后处理 (Prolonged Life Support，PLS) 基本内容： 全身支持 脑复苏,第三阶段：后续生命支持,全身支持 呼吸: 机械通气，保持正常PaCO2 循环: 维持较高血压以利脑灌注 肾功能 抗感染 营养支持,脑代谢的特点,氧耗量大 脑重量占体重2% 血流量占全身15% 耗氧量占全身2025% 对缺氧耐受性差 血流中断10秒, 大脑缺氧而昏迷 24分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽 45分，ATP耗竭-极限?!,全脑停循环极限时间,故一般认为，全脑缺血5分钟以上，即发生不可逆性损害 也有认为，8分钟为全脑停循环极限时间,脑复苏措施,低温 低温有脑保护作用， 预期温度3236 利尿脱水 甘露醇,速尿. 目的：减轻脑水肿，降低颅内压 止痉 痉挛抽搐时，脑耗氧增加100400% 巴比妥类，安定，冬眠 激素：可短期用,
