1、第二章 以社区为中心的护理,第一节 社区护理程序,社区护理程序的概念（掌握）,社区护理程序是社区护理工作中一种系统 的、科学的为护理对象确认问题和解决问 题的工作方法，它分为评估、诊断、计划 、实施、评价五个步骤，且是一个持续不 断的循环过程。,评估,分析,压力,反应程度,社区护理诊断,实施,计划,评价,一级、二级、三级预防,社区健康受多方面因素影响,社区健康护理活动应用护理程序,一、 评估,1.资料收集的内容（掌握） 1）社区的地理与人文环境特征 2）社区人口群体特征 3）社区系统特征,人口群体特征,人口的数量和密度 人口构成 人口的健康状况 人口增长趋势和流动率,社区地理环境与人为环境特征
2、,社区的气候、位置、空气和土地的利用、水源、交通状况等 人为环境，社区内人际关系,社会系统特征,政治系统 经济系统 教育 医疗保健,安全与交通系统 社区娱乐 信息传递,一、 评估,2资料收集的方法（掌握） 观察 交谈 查阅资料 调查法,重点人物访谈问卷调查社区讨论会 专题小组讨论 选题小组讨论,调查法,一、 评估,3资料的整理分类整理,一、 评估,4资料的分析原始数据要经过统计学处理去粗取精，去伪存真注意不同区域的横向比较立足社区健康护理,二、 社区护理诊断,（一）确定社区健康问题，提出护理诊断 陈述三要素 社区健康问题（problem P） 引起社区健康问题的元婴（etiology E） 推
3、断问题的主客观规律（症状或体征）（sign ）,（二）确定社区健康问题的优先顺序,社区居民强烈要求解决的问题 社区护士能解决、能协调或能减低社区危害的问题 问题的严重性和危害性大的问题 预算少，收益大的问题 预防性问题 以点带面，可以带动解决其他社区健康问题 社区能解决的问题，可行性大的问题,三、计划,确定内容 确定活动目标 制定具体实施方案 制定护理计划,四、实施,社区护士的工作与其他相关人员密切合作鼓励护理对象及家庭成员积极参与随时注意收集各种与护理对象健康相关的资料及时、准确的进行各种护理记录,五、评价,按活动性质分类,过程评价,结果评价,过程评价 1.评估阶段 2.确定问题阶段 3.计
4、划阶段 4.实施阶段 5.评价阶段,结果评价： 1.近期效果评价 2.远期效果评价,分类,第二节 社区疾病的预防与控制,主要内容,三级预防 社区疾病监测 统计表和统计图的应用 重大疫情与中毒事件的处理,一、三级预防（1）,临床前期预防,临床期预防,病因预防,一、三级预防（2）,1.一级预防（病因预防）对象：健康人群针对时期：疾病自然史的易感期目的：控制和消除疾病的危险因素，预 防疾病的发生，促进健康主要内容：个体预防、社区预防,一、三级预防（3）,1.一级预防主要内容：个体预防：针对个体的生活方式和行为进行干预社区预防：针对整体人群进行预防干预针对环境采取预防措施,一、三级预防（4）,2.二级
5、预防（临床前期预防）对象：尚无临床症状，但体内已发生某些病理改变的人群针对时期：疾病史的临床前期阶段目的：做好“三早”工作，以控制疾病的发展和恶化，防治疾病的复发或变为慢性病。,早发现 早诊断 早治疗,一、三级预防（5）,2.二级预防主要内容： 非传染性慢性病的预防 传染病的预防 公害病和职业病的预防,水俣病（Minamata disease）：由甲基汞污染水体所致,日本熊本县水俣地区居民长期食用受甲基汞污染的鱼贝类而引起的慢性甲基汞中毒。主要表现为：严重精神迟钝、协调障碍、共济失调、步行困难、语言、咀嚼、咽下困难，大发作性癫痫，斜视和发笑，生长发育不良，肌肉萎缩，四肢变形。,水俣病,水俣病患
6、者,水俣病,发生背景 1）五十年代初期，水俣湾附近出现奇异现象，鱼群异常游动，奄奄一息飘浮于水面，飞行的水鸟突然坠海（水鸟自杀），猫流涎不止，疯癫发狂、步态不稳、全身痉挛并时有跳海溺死等现象。 2）1953年，水俣湾发生以神经系统症状为主的“奇病”，三年内死亡40余例。 3）1956年4月，水俣湾一造船木工的3岁和5岁的女儿患有类似脑炎的特殊神经系统症状（走路不稳、言语不清、肢端麻木、狂躁不安），就诊引起重视并向卫生主管部门报告，由于本病最早发现于日本水域市，故称为水俣病。 4）1956年8月日本熊本大学医学院组成水俣病研究组进行调查。从环境、临床、病理、动物实验等方面进行研究。 5) 195
7、9年研究组报告，水俣病是由于该厂废水中所含甲基汞所致，得到美国科学家的支持。 6）1965年日本新泻县阿贺野河下游水俣病再次爆发流行。 7）到1968年日本政府才确定：熊本水俣病是水俣化工厂乙酸乙醛装置内生成甲基汞化合物，排除的含甲基汞的废水所致。新泻水俣病是由化工厂乙醛制造过程中产生的副产物甲基汞化合物排放所致。 8）1974年日本官方公布水俣病患者近800例，死亡百余例，申请待诊有2800人。 9）1988年12月末，水俣湾周围确诊患者1315名，死亡822名。新泻县阿贺野川确诊472名，死者218名。 10）1992年3月确认的水俣病患者有2252人，其中死亡1043人，12127人声称
8、患有水俣病但未得到认可，1968人正等待鉴定。 11）1997年，水俣病患者全部得到赔偿。1990年始水俣湾开始治理历经13年。,三、三级预防（6）,3.三级预防 对象：临床期及康复期的病人 目的：采取各种有效治疗和康复措施，防止病情恶化，预防并发症和残障，促进康复，使病人尽量恢复劳动和生活能力，达到病而不残，残而不废。 内容：躯体康复、疾病治疗、心理复健、职业康复等。,三级预防与疾病自然史的关系,知识链接,原级预防：采取有效手段控制或消除致病因素产生的过程。 例如，针对吸烟的危害，禁止或控制烟草的生产和销售。,二、社区疾病监测（1）,疾病监测是长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的资料，经
9、过分析将信息及时反馈，以便采取干预措施并评价其效果。,二、社区疾病监测（2）,1.疾病监测的几个概念 被动检测与主动监测 常规报告与哨点监测 监测疾病与实际疾病 直接指标与间接指标 静态人群与动态人群,被动监测与主动监测,被动监测：下级单位按照常规上报监测资料，而上级单位被动接受，称为被动监测。 主动监测：上级单位专门调查或要求下级单位严格按照规定收集资料，称为主动监测。,常规报告与哨点监测,常规报告：按照我国的法定传染病报告系统进行报告。缺点：要求的报告病种多，报告范围大，漏报率高，监测质量低。 哨点监测：在固定地点、固定时间内连续收集人群中疾病的流行状况及相关信息，以获得该地某种疾病的流行
10、趋势，并为疾病预防控制及效果评估等提供依据的一种快速、简便、经济的流行病学监测方法。 优点：耗费低、效率好,监测疾病与实际疾病,监测疾病：在大规模的监测工作中宁可忽视单个病人的准确性也要保证统一的、可操作性强的临床诊断标准，用这个标准确诊的病例称为监测疾病。,直接指标与间接指标,直接指标：监测得到的发病数、死亡数以及经过分析后得到的发病率、死亡率等，称为监测的直接指标。 间接指标：有时监测的直接指标不易获得，如流行性感冒（流感）死亡与肺炎死亡有时难以分清，则可用“流感和肺炎的死亡数”作为监测流感疫情的间接指标。,静态人群与动态人群,静态人群：研究过程中无人口迁出、迁入的人群称静态人群。如果一个
11、地区人口有少量出生、死亡、迁出和迁入时，仍可视为静态人群。 动态人群：如果研究过程中人口频繁地迁出、迁入，则为动态人群。,二、社区疾病监测（3）,2.疾病监测的种类 传染病监测 非传染病监测 其他公共卫生监测,二、社区疾病监测（4）,传染病监测：规定的国际监测传染病有：流行性感冒、脊髓灰质炎、疟疾、流行性斑疹伤寒和回归热。我国法定报告传染病分为甲、乙、丙三类共35种。,二、社区疾病监测（5）,非传染病监测种类：恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、职业病、肝硬化与酒精中毒、出生缺陷等。天津市开展了以“肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压”为重点的非传染性“四病”的防治研究等。 其他公共卫生监测种类：环境监测
12、、营养监测、婴儿与孕产妇死亡监测、药物不良反应监测、计划生育监测等。,二、社区疾病监测（6）,二、社区疾病监测（7）,3、疾病监测的工作过程 收集资料 分析资料 反馈信息 利用信息,二、社区疾病监测（8）,收集资料 人口学资料 疾病发病或死亡的资料 实验室检测资料 危险因素调查资料 干预措施记录 专题调查报告 其他有关资料,返回,二、社区疾病监测（9）,分析资料 将收集到的原始资料认真核对、整理 利用统计学技术把各种数据转变为有关的指标 解释这些指标究竟说明了什么问题,二、社区疾病监测（10）,反馈信息,纵向,横向,向上,向下,反馈给卫生行政部门及其领导反馈给下级监测机构及其工作人员,反馈给有
13、关的医疗卫生机构及其专家， 以及社区及其居民,二、社区疾病监测（11）,4.监测组织和监测系统 以人群为基础的监测系统 以实验室为基础的监测系统 以医院为基础的监测系统,二、社区疾病监测（12）,图1 2001年全国疾病监测系统分城市和农村的主要慢性病死亡率,三、统计表和统计图的应用（1）,1.统计表 概念：统计表是表达数据资料的一种重要形式，它把所研究对象的数字资料，以简明的表格形式表现出来。 作用： 1）避免文字的冗长叙述 2）便于比较各项目之间的差别和描述变量之间的相互关系 3）便于计算（总和、平均值） 4）便于检查计算错误和项目遗漏,三、统计表和统计图的应用（2）,统计表的结构从外形上
14、看，统计表由标题、标目（包括横标目、纵标目）、线条、数字及必要的文字说明和备注5部分构成。其基本格式如表1,三、统计表和统计图的应用（3）,一般要求 1）表号与标题：表号用阿拉伯数字。 标题：概括说明表的中心内容，要求用词简练、确切。必要时注明资料的时间、地点，写在表的上端中央注意：防止标题过于简略或过于繁杂，有的甚至不写标题。 2）标目：要求文字简明，有单位的标目要注明单位。横标目位于表的左侧，说明各横行数字的含义，表示主语。纵标目位于表的右上端，向下说明各纵行数字的含义，表示谓语。注意：防止标目过多，层次不清。,三、统计表和统计图的应用（4）,3）线条：只需要顶线、底线及纵标目下面与合计上
15、面的横线。注意：线条不宜过多，表的左上角不宜有斜线，表内不能有纵线。 4）数字：表内数字一律用阿拉伯数字表示，同一个指标的数字精确度应当一致，表内不宜有空格，不详数据用“”表示，不存在数据用“”表示，数字为0，则填写0,三、统计表和统计图的应用（5）,5）内容：表中量、单位和符号、缩略词文字等必须与正文一致，表中参数应注明量和单位的符号，如参数的单位相同，可标注在标题之后。主谓语位置合理，简洁明了。 6）备注：表格一般不列备注或其他文字说明，如有特殊情况需要说明时可用“*”标出，将文字说明写在表格的下面。,从内容上看，每张表都有主语（横标目）和谓语（纵标目）。主语指被研究的事物，如表2中的药物
16、分组，一般置于表的左侧；谓语指说明主语的各项统计指标，如表2中的“治愈”和“未愈”、“合计”，一般置于表的右侧，主语和谓语结合起来构成一个完整的句子。如表2-1可读成用替硝唑治疗组治愈25例，未愈4例，合计29例。,三、统计表和统计图的应用（6）,三、统计表和统计图的应用（7）,统计表的种类根据说明事物的主要标志（主语）的复杂程度，统计表可以分成简单表和复合表。 l）简单表：只有一种主要标志，即主语按一个标志分组。 2）复合表：有两种或两种以上的标志，即主语按多个标志分组。在安排上可以将部分主语放在表的上方与谓语配合起来。,三、统计表和统计图的应用（8）,三、统计表和统计图的应用（9）,某医院
17、对麦牙根糖浆治疗急性慢性肝炎161例的疗效，资料如表12-8，指出缺点并加以改进。,缺点是：1）无标题。2）标目组合重复。3）主谓语排列不当。,三、统计表和统计图的应用（10）,三、统计表和统计图的应用（11）,三、统计表和统计图的应用（12）,2.统计图 概念：统计图是以几何图形或其他图形的形式表达统计数量关系的重要工具。 作用：把统计资料直观形象、生动具体地表现出来，使人一目了然；准确地表现统计资料，有助于对统计资料进行比较、对照、分析和研究。,医学中常用的统计图有：直条图、圆图、百分条图、线形图、直方图、散点图 箱式图、对数图等。,三、统计表和统计图的应用（13）,1）直条图指用直条的长
18、短表示统计资料数量大小的统计图。适用于性质相似而不连续的资料。为便于比较，被比较的指标一般按大小顺序排列。,三、统计表和统计图的应用（14）,A）单式直条图 只有一个统计指标，一个分组因素 。,三、统计表和统计图的应用（15）,B）复式条图 具有两个统计指标，两个及以上分组因素。,三、统计表和统计图的应用（16）,（2）圆形图圆图： 用圆形的面积表示事物全部，而用其中各扇形面积表示各构成部分。 适用于：适用于构成比资料。 画图：先根据各部分所占的百分比求出各部分所对圆中心角度，然后再根据角度画圆形图。,2002年某医院1402例孕妇分娩结果,图2-8 2002年某医院1402例孕妇分娩结果,三
19、、统计表和统计图的应用（17）,（3）百分条图 百分条图：适用于构成比资料，但更适用于多组百分比的比较 用矩形长条的面积表示事物全部，而用其中各段表示各构成部分。,三、统计表和统计图的应用（18）,（4）线形图 用线段的升降来表示两个变量之间的函数关系，或描述某种现象在时间上的发展趋势，或者一种现象随另一种现象变化的情形的统计图。 横轴时间或自变量 纵轴频数或因变量,三、统计表和统计图的应用（19）,三、统计表和统计图的应用（20）,（5）直方图 直方图 ：适用于连续变量的频数分布资料。 直方图用矩形面积代表各组频数或频率，各矩形面积总和代表各组频数或频率的总和。,三、统计表和统计图的应用（2
20、0）,直方图绘制要求： 先画一直角坐标，以纵轴尺度表示次数，以横轴尺度表示数量的分组。 直条的宽度表示组距，高度表示次数。 条与条之间不留空隙，条与条之间的直线也可以不绘出。,三、统计表和统计图的应用（21）,三、统计表和统计图的应用（22）,（6）散点图 用平面直角坐标系上点的散布图形来表示双变量的关系。 用于描述双变量之间的相关性和动态性。 纵轴与横轴的起点可根据资料的情况而定,三、统计表和统计图的应用（23）,三、统计表和统计图的应用（24）,3.统计图的绘制要求 1）统计图应有标题，应写明时间、地点和主要内容，置于图的下方。标题的左侧标有图的标号。 2）统计图应有标目，而且横标目和纵标
21、目应注明单位。 3）图例注释不同的事物时，应采用不同的图例注释。,三、统计表和统计图的应用（24）,4.绘制统计图的步骤 首先根据统计资料的性质和绘制统计图的目的任务，选定适当的图形，规划图的结构 其次是定坐标、划分尺度，根据统计表上的数据画图形 最后是上墨着色，书写标题和图例说明等,三、统计表和统计图的应用（25）,5.绘制统计图的规则 1）图的标题简明扼要，切合图的内容，有时附加小标题及注解。标题文字应由左向右排列，一般写在图的正下方。图的编号写在标题的前头。 2）有做横轴的图形，横轴一般表示被观察的现象，尺度要等距，数字自左向右排列，由大到小，写在横轴的下方。纵轴一般表示出现的频数，尺度
22、从0开始，自下而上，由小到大，写在纵轴的左侧。两个轴都要表明单位。,三、统计表和统计图的应用（25）,3）图中线条的粗细，应依其重要性而有所区别。图形线条应最粗，基线和尺度线次之。 4）在同一个图形上比较两个事物时，使用的比例要相同。 5）图中如有必要另加解释的地方，可用图注加以说明。图注的文字应简明扼要，字体要小。图注和资料来源应写在图的下方。,四、重大疫情与中毒事件的处理,（一）社区疫情发生时1.处理要点 1）对甲类传染病病人和病原携带者，乙类传染病中的SARS、禽流感、肺炭疽病人予以强制隔离治疗 2）对其他乙类、丙类传染病病人，采取必要的治疗和控制传播措施 3）对疑似甲类传染病病人，安排
23、在指定场所进行医学观察,四、重大疫情与中毒事件的处理,4）对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施 5）对疫源地采取适当的消毒措施，防止传染病的流行和扩散 6）针对易感人群采取适当的消毒措施，防止传染病的流行和扩散 7）健康教育,四、重大疫情与中毒事件的处理,2.重大传染病疫情处理工作预案 1）疫情的初步调查 2）隔离救治病人和疑似病人 3）向上级卫生防疫主管部门上报疫情 4）进一步调查核实 5）封锁疫点管理疫区 6）深入开展流行病学调查 7）修订、补充防止措施 8）解除封锁、解除隔离,四、重大疫情与中毒事件的处理,（二）中毒事件
24、食物中毒：指人摄入了含有生物性、化学性的有毒有害物质后或把有毒有害物质当作食物摄入后所出现的非传染性的急性或亚急性疾病，属于食源性疾病的范畴。,四、重大疫情与中毒事件的处理,引起食物中毒的食物： 致病菌或其毒素污染的食物 已达急性中毒剂量的有毒化学物质污染的食物 外形与食物相似而本身含有毒素的物质 本身含有毒物质，而加工、烹调方法不当未能将其除去的食物 由于贮存条件不当，在贮存过程中产生有毒物质的食物,亚硝酸盐中毒,亚硝酸盐中毒量为0.20.5克，致死量为3克。 一些蔬菜，如菠菜、大白菜、甘蓝、韭菜、萝卜、芹菜、甜菜含有大量硝酸盐，若存放于温度较高处，在硝酸盐还原酶作用下，硝酸盐可还原成亚硝酸
25、盐。 蔬菜在腌制过程中 ，其中的亚硝酸盐含量逐渐增高，在814天时有一高峰，以后又逐渐降低。煮熟的蔬菜存放于温度较高处，由于某些细菌的硝酸盐还原酶的作用，也可产生亚硝酸盐。,亚硝酸盐中毒,中毒的机理是亚硝酸盐将血红蛋白的二价铁氧化为三价铁，使血红蛋白成为高铁血红蛋白，失去携带氧的能力，造成机体缺氧。 亚硝酸盐中毒潜伏期短，一般为数十分钟或13小时，症状以紫绀为主。皮肤粘膜、口唇、指甲下最明显，除紫绀外，并有头痛、头晕、心率加快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦躁不安。严重者有心律不齐、昏迷或惊厥，常死于呼吸衰竭。中毒的特效解毒剂为美兰。,四、重大疫情与中毒事件的处理,社区常见中毒现场的救助： 有心跳与呼吸骤停者应先行心肺复苏术 简单问诊，体检后迅速确立诊断，评估中毒程度 立即制止接触毒物 尽快排出尚未被吸收毒物 已吸收毒物，须尽快选择有效药物中和毒素，促进排泄 积极行支持疗法，保护重要脏器,问题：社区常见的传染病？如果你负责的社区出现了菌痢，你应该怎么做？,
