1、同济大学附属杨浦医院 梁兴伦,以社区为基础的健康照顾,2,主要掌握的内容,社区概念，社区调查 社区医学 社区诊断，与临床诊断的区别 了解影响社区人群健康的因素，以形成对公共卫生的重视，将疾病防治扩大到社区照顾,3,第一节 社区,社区,德国学者汤尼斯：社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。,费孝通：社区是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。,WHO：一个有代表性的社区，人口数大约在10万30万人之间，面积在500050000平方公里之间。,社区五个要素 人口； 地域； 生活服务设施； 特有的文化背景、生活方
2、式的认同； 一定的生活制度和管理机构。,城市社区(urban Community) 农村社区(rural community),提出 国内 WHO 构成要素 分类 应用,在实际工作中，为了便于工作的开展，常用行政区域划分来代替社区的划分,5,一、社区与社区医学的概念,（一）社区的概念 德国学者Tonnies将社区定义为：以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。 社会学家费孝通对社区的定义是：“若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体” 社区是社会的基本单位，是宏观社会的缩影，它包括了社会有机体的最基本内容，是开展社区
3、服务的保证。,6,WHO：一个具有代表性的社区，人口约10万-30万，面积5-50平方公里（km2）。 在我国社区一般以行政区域划分，在城市是指街道、居委会，在农村是指乡镇、村。 社区的分类 功能社区：如企事业单位、军队 生活社区：如街道、乡（镇）、村,7,一定数量的人群 一定范围的地域 一定的生活服务设施 特定的文化背景和生活方式 一定的生活制度和管理机构,构成社区的五个要素：,8,社区医学基本概念,社区医学(community medicine),应用流行病学及医学统计学方法进行社区调查，并经由社区诊断发掘出和确定社区群众中的健康问题及其在医疗保健照顾方面的需求，继而拟订出社区的健康计划，
4、动用社区内的资源，通过社区医疗保健工作改善群众的健康问题，适时地对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病、促进健康的目的。,10,社区医学研究内容,社区诊断 培养全科医生，推行全科医疗 实现社区初级卫生保健（COPC） 建立健全三级医疗预防保健网 建立社区合理的医疗保健制度 实行计划生育 开展健康教育，做好各年龄段的人群保健,11,社区卫生服务,概念 服务对象 任务,政府领导、社区参与、上级卫生机构指导，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术； 以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向； 以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点； 以解决社区主要卫生
5、问题、满足基本卫生服务需求为目的； 融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务为一体的 有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,政府主导,基本公共卫生和 常见病多发病的诊疗,是社区服务中一种最基本的、普遍的服务，是由全科医生(general Practitioner，GP)为主的卫生组织或机构所从事的一种社区定向的卫生服务。,健康人群 亚健康人群 高危人群 重点保健人群 病人,提高人群健康水平、延长寿命、改善生活质量 创建健康社区 保证区域卫生规划的实施、保证医疗卫生体制改革和城镇职工基本医疗保险制度改革的实施,12,COPC服务内容,基本公共卫生服务基本医疗服务专科医疗
6、服务,13,基本公共卫生服务,卫生信息管理与收集 健康教育 疾病预防、控制与管理 重点人群保健 社区康复服务 计划生育技术咨询服务,14,基本医疗服务,常见病、多发病诊疗、护理 诊断明确的慢性病治疗 现场应急救护 家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务 转诊服务 康复医疗服务 卫生行政部门批准的适宜医疗服务,16,General practitioner,17,综合起来，能胜任以下工作：,社区常见病、多发病的诊疗 急危重病人的院前急救、转诊 社区重点人群的保健、管理 社区慢性病人的系统管理 提供家庭病床 健康教育 基本的精神卫生服务 社区康复 计划生育技术指导 信息系统的建立与管理 通过团
7、队合作进行卫生防疫、PHC等,18,双脚：社交能力,社区 家庭,右手：预防,心：对病人的同情心、爱心、 事业心、上进心,嘴：敏捷的交谈者和终身学习者,耳：耐心的倾听者,眼：细心的观察者,脑：整体医学观,鼻：敏锐的发现者,脊柱：诊疗能力,左手：保健和康复,全科医生画像,左腿,右腿,社区卫生服务与全科医疗关系,全科医疗 （GP）,社区卫生服务,公共卫生等其他保健服务,影响健康的因素,一个人的健康和寿命，15%取决于遗传，10%取决于社会，8%取决于医疗条件，7%取决于气候影响，60%取决于自己（生活方式）。,25,二、社区和健康的关系,（一）社区人口与健康 1.人口的数量与健康 人口数量增长过快对
8、健康的影响： 加重社会负担，影响生活质量 加重教育及卫生事业负担：人口增加1，资产投资需要增加3，才能维持原有生活和卫生教育标准。 加重环境污染和破坏 人口负增长是部分国家面临的问题。,26,2.人口的结构与健康：人口的结构主要指人口的性别、年龄、婚姻、受教育水平、职业等结构。 性别结构： 人口性别比例=（男性人口数/女性人口数） *100% 一般性别比为103107，2000年，我国人口性别比117，少数地区高达120-130，明显偏高。,27,年龄结构：各年龄人口所占比例。 老年人口系数=老年人口数/总人口数*100% 儿童少年人口系数=儿童少年人口数/总人口数*100% 人口老龄化所带来
9、的养老、卫生保健问题：我国2000年65岁以上老年口比例已达到7，2020年将达到11.8。 少年儿童人口比例下降引起的社会问题：劳动力短缺。,28,3.人口流动与健康 人口流动：指人口在地理空间位置上和职业阶层上的变动。 人口流动对人群健康的影响取决于社会环境、自然条件及人口特点，既可以给人群健康带来有利影响，也可以产生新的健康问题。 流动人口的计划生育、妇女、儿童保健等问题。,SARS,H7N9,29,（二）社区经济状况与健康 1.经济发展水平与健康社会经济（social economy）是人类社会发展的主体形态，同时也是满足人群基本生活需求衣、食、住、行、卫生、教育等诸多方面的物质基础，
10、保证人类赖以生存的基本条件。,30,经济发展水平高,必需的营养,良好的工作和生活环境,必要的卫生保健投入,31,经济发展水平高,营养过剩,工业污染,意外事故,32,经济发展水平低,营养不良,住房拥挤,卫生资源短缺,33,2.社会阶层与健康社会阶层（social class）是指一个人在社会上相对于其他人所处的地位。阶层主要是指社会经济阶层，从社会学的角度分析，阶层主要由个人经济收入、受教育程度、价值观念、工种、卫生服务的利用、生活习惯及环境等因素来决定。 研究发现，社会阶层较低的健康状况差，患病率高。原因：（1）人群经济收入低，生活贫困，居住条件卫生条件和环境安全都较差。（2）教育水平低；（3
11、）接受医疗保健机会少,34,（三）社区文化与健康 1.风俗习惯与健康风俗（custom）是特定地域的特定人群在长期日常生活中自然形成的、时代沿袭的习惯性行为模式。风俗习惯与人的日常生活联系极为密切，贯穿于人们的衣、食、住、行、娱乐、体育、卫生等各个环节，对健康的影响非常广泛。 有益于健康的风俗习惯 不利于健康的风俗习惯,35,36,2.思想意识与健康思想意识是人们对客观世界认识的理性化产物，其核心是世界观。它决定人们其他观念的形成，如人生观、道德观和价值观等。世界观的不同导致健康相关行为的表现不同而影响健康。,胖子最多的国家？,37,3.宗教与健康(religion)宗教是人类在自然和社会特定
12、的条件下产生的信仰体系，是以神的崇拜和旨意为核心的信仰和行为准则的总和。 有益健康方面：宗教信仰常常使人对自己难以解决或难以回答的问题有一定的归宿，把自己的人生曲折或难题归于天命，从而达到心理平衡。美国有研究表明：信仰某主流宗教的人，平均寿命长，免疫功能好，患病可能性小。 有害健康方面：宗教信仰的强大心理驱动作用是常人难以理解的，有时是有害自身健康，如1977年美国人民圣殿教914名教徒在教主带领下集体自杀。,38,第二节 以社区为基础的基层照顾,39,社区卫生服务的特点 社区卫生服务的场所在社区； 重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性病人残疾人； 所提供的内容是集防、治、保、康、教计划生育为一
13、体的全方位服务； 服务必须是居民在经济上能够承担且能够方便接受的； 社区卫生服务的目标必须以社区居民“需求”为导向； 政府、社区共同参与； 服务主体是基层医疗卫生机构。,40,社区卫生服务方式 门诊 急诊与急救 出诊（上门）服务 巡回医疗 随访 家庭访视 家庭病床与家庭护理 住院服务 会诊与转诊 就医指导与医疗咨询 专家服务 社区公共卫生服务,社区医生的体会,图 我国城市卫生服务体系框架,社区卫生服务的功能与定位,42,二、社区导向的基层医疗的定义和基本要素,定义社区导向的基层医疗(Community-oriented primary care, COPC)是指将个人为单位、治疗为目的的基层医
14、疗与社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。即在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病和社区的观点来提供照顾。 COPC提供的照顾是具有可及性、综合性性、负责性、持续性、与协调性的服务，不仅提供治疗性服务，也提供预防性服务。,43,COPC基本特征 将社区医学的理论和方法与临床技术相结合。 通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素。 设计可行的解决方案。 基层医疗提供协调者的角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价。 所发展的项目为社区全体居民的健康负责。 保证医疗保健服务的可及性和连续性。,44,COPC的要素
15、一个基层医疗单位（如乡卫生院、村卫生室或街道医院）； 一个特定的人群（社区）； 一个确定及解决社区主要健康问题的实施过程。,45,三、实施COPC的基本步骤,评价人群的健康状况，确定主要健康问题）,46,(二)社区诊断社区诊断是指用流行病学、社会医学和卫生统计学的方法评价社区内的健康状况，确定该社区的人群健康问题和主要危险因素、卫生服务状况和可以利用的卫生资源，确定优先解决的健康问题。,47,3.COPC的工作评估 社区导向的基层医疗的实施阶段包括： 0级：无社区的概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾； 1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人健康问题
16、的资料，根据医生个人的主观印象来确定健康问题的优先顺序以及解决方案；,48,2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的社区资料，具备制定计划和评价的能力； 3级：通过社区调查或建立的个人健康问题档案资料掌握所在社区居民的个人健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的预防策略。,49,4级：对社区内每一居民均能建立个人健康档案，掌握个人的健康问题，建立家庭健康档案和社区健康档案，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题资料的收集渠道和评价系统，具备解决社区健康问题的能力和协调管理能力。 上述发展阶段中，0级是COPC的原始阶段，4级是COPC的理想阶段，也是
17、COPC实施的最终目标。,50,第三节 社区诊断,51,一、社区诊断的概念,概念社区诊断(Community Diagnosis) 是由社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法，全面收集社区有关健康问题的资料和社区卫生资源及卫生服务的提供与利用情况，找出社区存在的主要健康问题及其影响因素，为制定社区干预计划提供依据的过程。,社区诊断和临床诊断异同,55,二、社区诊断的目的,1、发现社区的主要健康问题，确定社区居民的需要和需求。 2、寻找造成主要健康问题的可能原因和影响因素，是提供有效的具有针对性的干预项目的基础。 3、了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力，作为以后提供特定社区
18、卫生服务项目的可行性分析依据。 4、确定社区综合防治的优先健康问题与重点干预人群及因素。 5、为制订符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料。 6、为社区综合防治效果的评价提供基线数据。 7、动员和争取社区各方面的力量参与社区卫生服务项目等。,56,三、社区诊断的步骤,第一步，确定社区诊断的内容或信息。 第二步，信息的收集。 第三步，分析所获的信息。 第四步，社区诊断报告。,57,四、社区诊断的基本内容,（一）社区的概况 社区所在地的地形、地貌、地理位置、气候； 社区的安全饮用水普及率、环境污染(大气、水、土壤环境)、家庭居住环境与工作学习环境、职业环境状况等； 社区整体的经济发展水平、产业构
19、成、公共设施及交通状况，社区居民的年人均收入、年户均收入、国内生产总值以及医疗费用负担形式等内容。,58,（二）社区的人口学资料 人口绝对数：包括社区居民的户数、总人口数、常驻人口总数、流动人口数等； 人口构成：包括年龄、性别、职业、文化程度、民族、婚姻状况、就业、抚养等方面； 动态人口变化情况：包括社区居民出生率、死亡率、生育率、迁入率、迁出率、人口增长率、人口自然增长率等。,59,（三）社区居民健康状况 发病情况：发病率、患病率、年龄别性别发病率或患病率、疾病别发病率或患病率、疾病谱、影响疾病的因素等； 死亡情况：总死亡率、年龄别性别死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死
20、亡率、死因构成和死因顺位等。 疾病负担情况：如平均期望寿命、不同病因的寿命损失年、残疾生存人年、残疾调整生存人年、生命质量、人均卫生服务费用等。 社区居民卫生服务需要、需求与利用情况：两周患病率、慢性病患病率、平均休工或休学天数、就诊率、住院率、平均住院天数、预防接种率、妇女儿童系统管理率等。 影响居民健康状况的因素：社区居民关于社区主要健康问题的知识、态度、行为现状等。,60,（四）社区的资源与潜力它是指社区解决问题、满足需求或需要的能力。 1、社会经济资源：如社会的结构、经济发展水平、公共设施、交通状况、医疗保健制度等。 2、机构资源： 卫生机构指卫生行政机构、各级医疗机构（医院、卫生院、
21、诊所）和防保机构（疾病预防控制中心）、妇幼保健所、健康教育所），另外还有疗养院、红十字站、私立诊所等。 非卫生机构主要指社会福利机构、慈善机构、文化机构、教育机构，以及社会团体，如工会、各种协会和宗教团体等。,61,（四）社区的资源与潜力3、人力资源：包括医生（专科医生、全科医生、公共卫生医生、康复医生）、护士、技师、药剂师、健康教育师、营养师等卫生服务专业人员；也包括热心于社会卫生服务的其他人士，如志愿者、街道与居委会成员、教师、宗教团体成员等 4、社区行动潜力：是决定实施社区健康行动计划成功与否的力量所在，包括社区信念、社区意识、社区权力结构及作用、社区组织的活动、社区民众对卫生事业的关心程度、社区行动方式、社区人口素质与经济能力等。,62,（五）管理和政策诊断管理诊断的核心内容是评估现有的组织和资源情况。政策诊断即评估现有政策对执行项目活动的支持或障碍。管理和政策主要包括：社会经济发展政策，现有社区发展政策，社区卫生政策等。,63,社区的基本情况：包括社区总面积、人口总数、家庭数，社区的经济文化状况，社区的环境状况等。 调查的目的、内容、方法及调查人群。 调查的结果与分析：包括社区居民的健康情况，疾病的死亡率与死因顺位，患病率及疾病顺位，健康知识知晓率等。 诊断出的主要卫生问题及其原因。,七、社区诊断报告,Thanks!,
