1、,人為因素品質問題撲滅的着眼,所謂意識狀態的人為錯誤 作業標準書的確實執行與管理 防呆措施的活用 S 活動的推進方法,全量工業股份有限公司 光學事業部 鄭長生編譯,防止人為錯誤的發生,大家的心理建設,要如何才能做出好品質的東西呢? 好的設備、好的道具當然是必要、但是縱使有再好的設備及道具、還得靠大家去使用。 雖然誰也不想去做出不良品，但在不經意當中不良品却做了出來，這難道不是積極做出好製品的意願尚有不足嗎。 積極地要消除不良品的心理建設、也就是說、規格及作業要領書品質確認書等等的標準，忠實地遵從的責任感叫做品質意識。 沒有這樣的心理建設的話、肯定做不出優良的產品。 總而言之、品質是個個人的責任
2、及意識所創造出來的東西。,前言,17,人為錯誤發生的防止,（）人在什麼時候會發生錯失,發生錯失的4種意識狀態,精神恍惚,心不在焉,粗心大意,本人的精神薄弱,認知錯誤 認知偏差，自做自張,注意力受到外在事物吸引,該做的事忽略沒做,作業途中有変化発生時 作業中突然閃失時 想著私事時 作業指導不足時 作業追加，亂了手法順序時 身體適時 工作怠忽，疏忽確認時 工作追加勉強作業時 類似的部品放在近邊時 設備故障等待時, ,10種意識狀態下的錯誤發生時機,1,意識狀態下的人為錯誤,人為錯誤發生的防止,（）人為起因，造成不良的預防對策,嚴守規定事項提高遵守規定的意識活動極為重要。,1,人為錯誤發生的防止,人
3、為錯失的預防要點,人為錯誤発生的防止,4/17,（) 有關人為錯誤的思考,.最接近作業人員的監督者的素質所引起沒有十分用心的監督者 有用心但仍有所不足的監督者工作精神不佳的監督者 不了解年青人感受的監督者,.作業人員的理解程度不足所引起對作業者的製品教育量 對作業要領書的指導量,51,人為錯誤發生的防止,（）預防要點及提高意識的做法,4個錯誤要因的預防要點,精神恍惚,認知錯誤,心不在焉,粗心大意,作業者的自我確認要 徹底,防呆識別確實做好 點檢表與現物確認,個循環的作業方式須嚴守 杜絕外在的因素,管理者常到現場觀察， 注意不遵守者。,防錯、教育的推行,5S 活動的實施,作業書指導書的確實執行及
4、管理,遵守使遵守,全員意識提昇、 遵守促使遵守的機制須建立,61,意識的提昇,誤判的防止,人為錯誤發生的防止,作業要領書的確實執行與管理,製品品質成本，能穩定継續製造的標準,現實中通常同一製品， 難於維持同一品質水準,設備治具 加工條件 環境 材料 方法 人,磨耗劣化 每次設定 温度湿度 批次 順序有異 身体狀況,平常會変動 不安定,製造上的変動要小,產出的製品変化要確認,（要因系）,（結果系）,変動変化要小,生產安定的製品,要領書作成,71,（）為何作業要領書有其必要,人為錯誤發生的防止,（）作業要領書的活用,沒有實行的東西，就是不須要的東西,作成者,指導者,必要事項不可漏失記載 無論是誰使
5、用都能够理解 無論是誰都會做,要使用者能够實行為止 要確認使用者確實遵照在做,使用者,確實遵守規定的事項並實行之 不會做的情況發生時向上級報告,決定實施事項,依規定加以實施,決定事項的評價,管理者確認,作業者實行,81,人為錯誤發生的防止,（）作業要領書用途以及實行者確認者是誰？,項目,管理者點検,安全,設備條件,作業手順,品質確認,作業者進行作業時必須遵守的作業手法、順序,作業者的作業實施結果 自己確認的基準,生産品不可不遵守的 候件指示基準,生産設備日常点検、給油、 清掃的指示基準,作業中作業者所務必遵守的 安全基準,用途,點検記録,管理監督者,作業者,作成,工作準備要領,製品切換時條件、
6、品質確認 的指示基準,依必要而訂,防呆措施確認要領,防呆措施機能精度確認的基準,依必要而訂,91,品質確認務必實施,人為錯誤發生的防止,（）作業者對製品要一個一個地自己檢查,check list管理図,日常發生的問題要儘早凸顯及改善,設備條件,實 行,加工條件,要領書,品質確認,結果的記録,光靠記好的check list 管理図不會發生效用 要能够判明問題,異常的早期發見及報告,自己確認,101,作業指示,困難的作業不可放置不管 作業沒在同一時間同一動作完成就有問題,人為錯誤發生的防止,（）管理者要自己用眼睛到現場檢視,管理者用 check list,確認決定的事項有否継續且正確地實行,決定巡
7、迴時間 決定點検項目 判断基準要明確並與處置相連結 點検頻度要明確 點検結果要記録,管理者要知道現場狀況,管理者對問題點要即改善,不要使作業者的意識低下工作士氣的維持取決於管理者的態度,巡迴 ckeck list,111,現場巡迴,人為錯誤發生的防止,防呆措施的活用,（）防呆設置的基準要明確 什麽場合之下要設置?（例如：作業者容易誤判的工程） 設置什麼樣的防呆措施?（機構構造（送出停止）的統一）,防呆措施設置與否要明確、工程設計時就先確實設計進去（新產品規劃時，要先考慮發生及流出的防止）,問題發生的對策設置時、全部類似的工程都要一併設置。此外、對新產品上的設置也須考慮，否則類似的問題再發生仍無
8、法避免。,（）防呆措施的點検項目要明確,已設置防呆措施的場合、務必作業開始前做機能點検、並記録管理。,1,人為錯誤發生的防止,（）錯誤的防呆措施對應,問題發生時、針對流出對策而設置防呆措施的現象常可看到。但是、真正的原因沒有捉到、僅是設置防呆就覺得有安心感的所在多有。,（）防呆措施設置後、停止了一些作業性機能而引起問題再発 （）僅在有問題的生產線上設置、類似品問題再発 （）防呆措施沒做日常點検、沒注意到故障而問題再発,防呆措施的設置反而品質問題隨著發生的代表例,防呆措施的増加,作業者防呆措施的點検増加、良否的判断反而低下,管理者信頼防果措施、反而忽略對作業者的教育,職場的品質意識低下、作業工数
9、増加,以其過份依賴防呆措施，倒不如強化作業指導才是重要,131,人為錯誤發生的防止,所謂,整理（I ) 須要之物、不須要之物加以分開 整頓（） 須要之物整齊排放，方便取用 清潔（）自己的周邊打掃乾淨 清掃（） 定期的整理、清潔 美心（） 使定着運作,1,活動的推進(另参見5S的推進方法)檔案,人為錯誤發生的防止,錯誤的防止須靠每個人的意識及 大家的協力與智慧才能做到。,151,人為錯誤發生的防止,對大家的拜託,設法讓事物容易理解、簡單化,複雜的東西不易遵行、遵行的事項複雜則不容易了解 注意到牽強浪費無意義的事情所在多有 問題點要能容易了解,付之行動,雖失敗也可接受。(雖明知不可失敗)。 坐而言不如起而行，空想與事無補。 現狀確切把握、決定手段、付之行動並加以評價。,現場可改變,改變為要凸顯怎樣的情況，可先進行改變再做比較。,人為錯誤發生的防止,16/17,怎樣做才好呢？,從高層到管理監督者，要到現場看看實際的狀況,讓問題都能看得見,到現場對製造手法、製造出來的產品仔細檢視、考慮。 對全部的事項抱持疑問、思考是否符合原理原則。,生產作業順暢地流動是基本， 妨碍流動的問題點要讓誰也能看出。,.製造產品的要素人物設備整個系統， 強化管理能力，改革成最高効率的生産方式,人為錯誤發生的防止,17/17,
