1、 麻 醉 科 制 度 汇 编0目录麻 醉 科 工 作 常 规 .1麻 醉 科 术 前 访 视 、 讨 论 制 度 2麻 醉 前 病 情 评 估 制 度 .3疑 难 危 重 病 例 讨 论 制 度 .7差 错 事 故 防 范 制 度 .8药 品 管 理 制 度 .9会 诊 制 度 .10业 务 学 习 制 度 .11仪 器 、 设 备 保 管 制 度 .12公 共 安 全 防 范 制 度 .13麻 醉 医 师 定 期 执 业 能 力 评 价 与 再 授 权 制 度 15麻 醉 医 师 分 级 管 理 制 度 .20麻 醉 分 级 授 权 管 理 制 度 .23术 后 镇 痛 管 理 制 度 .2
2、6医 疗 （ 安 全 ） 不 良 事 件 报 告 制 度 29质 量 与 安 全 管 理 制 度 .34手 术 安 全 核 查 制 度 .36术 中 用 血 制 度 .38手 术 中 用 血 指 征 .39术 中 回 收 式 自 体 输 血 制 度 45麻 醉 意 外 、 并 发 症 报 告 制 度 47患 者 授 权 委 托 制 度 .48麻 醉 知 情 同 意 签 字 制 度 .49制 定 麻 醉 计 划 的 规 定 .52更 改 麻 醉 方 法 的 规 定 .52紧 急 替 班 制 度 .54重 点 环 节 、 重 点 人 群 管 理 办 法 56麻 醉 科 急 诊 、 急 救 手 术
3、工 作 流 程 58麻 醉 科 手 术 室 急 诊 手 术 管 理 规 定 59术 后 患 者 送 入 ICU 的 管 理 办 法 61进 修 、 实 习 生 管 理 管 理 办 法 62特 殊 情 况 下 紧 急 输 血 规 定 64麻 醉 科 岗 位 职 责 .67麻 醉 科 制 度 汇 编1麻 醉 科 工 作 常 规制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 制 定 日 期 ：2011.12.25一 、麻 醉 前 要 详 细 了 解 病 情 ，签 署 麻 醉 知 情 同 意 书 ，制 定 麻 醉计 划 ，认
4、 真 准 备 麻 醉 器 械 、用 具 和 药 品 。二 、实 施 麻 醉 前 ，认 真 核 对 病 人 姓 名 、性 别 、年 龄 、床 号 、诊 断 、手 术 部 位 、手 术 名 称 等 。三 、严 格 执 行 麻 醉 操 作 规 程 和 消 毒 灭 菌 制 度 。四 、麻 醉 期 间 要 坚 守 工 作 岗 位 ，不 得 兼 顾 其 它 工 作 和 谈 论 无 关事 宜 。五 、麻 醉 期 间 要 严 密 观 察 病 情 变 化 ，做 好 术 中 监 测 和 麻 醉 管 理 ，如 突 然 发 生 病 情 骤 变 ，应 迅 速 判 断 其 临 床 意 义 ，并 及 时 向 上 级 医 师
5、报 告 ，同 时 告 知 术 者 ，共 同 研 究 ，妥 善 处 理 ，必 要 时 与 家 属 沟 通 。 六 、认 真 填 写 麻 醉 记 录 单 ，记 录 要 全 面 ，清 晰 ，准 确 。 七 、手 术 结 束 ，全 麻 病 人 拔 管 后 ，麻 醉 医 生 、外 科 医 生 与 巡 回 护士 共 同 护 送 病 人 到 恢 复 室 复 苏 ；须 待 病 人 完 全 苏 醒 和 病 情 稳 定 后 ，方可 送 回 病 房 ，对 于 病 情 不 稳 定 患 者 麻 醉 医 生 应 与 外 科 医 生 一 起 将 其送 回 病 房 或 ICU，并 认 真 做 好 交 接 班 。 八 、写 好
6、 麻 醉 小 结 及 随 访 记 录 。麻 醉 科 制 度 汇 编2麻 醉 科 术 前 访 视 、 讨 论 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.1.1 修 订 日 期 ：2013.3.01一 、麻 醉 前 一 天 由 具 有 资 质 及 授 权 的 麻 醉 医 师 到 病 房 访 视 手 术病 人 ，详 细 阅 读 病 史 ，认 真 检 查 病 人 ，全 面 了 解 病 情 和 手 术 方 式 ，估计 病 人 对 手 术 和 麻 醉 的 耐 受 力 ，进 行 ASA 评 级 ，认 真 填 写 麻 醉 前 访视
7、小 结 ，选 择 麻 醉 前 用 药 、麻 醉 方 法 ，制 定 麻 醉 计 划 。 二 、向 病 人 介 绍 麻 醉 方 法 和 注 意 事 项 ，取 得 病 人 信 任 ，解 除 病人 的 思 想 疑 虑 ，完 成 病 人 或 家 属 在 麻 醉 协 议 书 上 的 签 字 手 续 。三 、麻 醉 科 术 前 讨 论 为 每 日 晨 会 ，常 规 时 间 为 工 作 日 早 7 点 50分 ，参 与 人 员 为 麻 醉 科 全 体 工 作 人 员 ，地 点 为 麻 醉 科 办 公 室 ，由 科 主任 或 科 副 主 任 主 持 。四 、术 前 讨 论 内 容 及 程 序（一 ）当 日 手
8、术 术 前 讨 论 。对 高 龄 合 并 高 血 压 、糖 尿 病 、冠 状 动 脉 性 心 脏 病 、肝 肾 功 能 不全 、呼 吸 系 统 疾 病 等 ASA 分 级 2 级 或 以 上 的 患 者 ，重 大 手 术 麻 醉 如心 脏 手 术 、大 血 管 手 术 、嗜 铬 细 胞 瘤 手 术 、食 道 癌 根 治 术 、肺 叶 切 除术 等 ，手 术 创 伤 较 大 ，出 血 较 多 ，对 患 者 生 命 体 征 影 响 较 大 的 手 术 ，新 开 展 手 术 的 麻 醉 或 新 开 展 的 麻 醉 方 法 等 进 行 术 前 讨 论 。主 麻 医 师应 详 细 汇 报 患 者 年 龄
9、 、身 高 、体 重 ，手 术 方 式 ，影 像 学 检 查 、生 化 检查 等 情 况 ，并 介 绍 拟 选 择 的 麻 醉 方 案 及 选 择 该 方 案 的 理 由 及 术 中 注麻 醉 科 制 度 汇 编3意 事 项 。科 主 任 或 科 室 最 高 资 质 医 师 主 持 讨 论 ，根 据 患 者 病 情 及 手术 情 况 对 麻 醉 方 式 做 出 评 价 ，提 示 麻 醉 及 手 术 过 程 中 可 能 出 现 的 意外 情 况 以 及 相 应 处 理 措 施 ，确 保 手 术 安 全 。（二 ）如 手 术 麻 醉 超 过 麻 醉 医 师 执 业 能 力 或 超 过 其 所 授
10、权 范 围 ，术 前 汇 报 科 主 任 或 上 级 医 师 。科 主 任 可 及 时 更 换 麻 醉 医 师 或 指 派 有授 权 资 质 的 麻 醉 医 师 作 为 上 级 医 师 指 导 手 术 麻 醉 。（三 ）术 前 与 患 者 或 手 术 医 师 沟 通 ，若 出 现 自 己 不 能 解 决 的 问 题 ，在 手 术 前 或 访 视 当 日 汇 报 科 主 任 ，由 科 主 任 指 示 或 帮 助 解 决 。五 、术 前 讨 论 内 容 由 主 麻 医 师 详 细 记 录 在 麻 醉 计 划 书 中 ，危 重疑 难 病 例 讨 论 结 果 同 时 记 录 于 疑 难 危 重 病 例
11、 讨 论 本 中 。麻 醉 前 病 情 评 估 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 修 订 日 期 ：2013.03.01麻醉前病情评估是进行或完善术前准备和制定最适合病人的麻醉方案的基础，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者平稳的度过围术期，当病情变化的时候能够及时调整修改麻醉方案，使患者得到科学有效的治疗，特制定麻醉前病情评估制度。1、由具有资质及授权的麻醉医师对每位手术患者进行病情评估，评估时间：择期手术为术前一日，急诊手术为麻醉前。麻 醉 科 制 度 汇 编42、麻醉前评估的重点包括循
12、环功能（含血容量与血红蛋白）、呼吸功能（含呼吸道通畅与否）、凝血功能与肝肾功能。3、根据患者的情况进行手术及麻醉风险评估，高危患者应及时向上级医师请示，如有必要请科主任共同评估，或提请科内讨论。根据临床手术方式若有多种麻醉方法满足手术要求的应对麻醉方法利弊进行综合评估，制定最适合病人的麻醉方案。4、所有的评估结果应请患者知晓，病人不能知晓或无法知晓的，病人家属必须知晓。5、签署麻醉知情同意书，并于病历中保存。6、根据评估结果为每位手术患者制定麻醉计划与方案，并将拟实行的麻醉方法及可能出现的问题及对策记录于病历中。7、每日晨会将当天麻醉患者由科主任主持进行麻醉前讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法
13、、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。8、根据麻醉前计划或方案进行麻醉前准备。9、患者入手术室监测生命体征后，进行麻醉前的再次评估，以再次确认麻醉计划及麻醉方式是否合适。术 后 随 访 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 修 订 日 期 ：2013.03.01一 、一 般 应 在 术 后 48h 内 对 麻 醉 后 病 人 进 行 首 次 随 访 ，特 殊 病人 应 随 时 加 强 随 访 ，以 了 解 麻 醉 后 医 嘱 执 行 和 有 关 麻 醉 并 发 症 等 情麻 醉 科 制 度
14、汇 编5况 。二 、将 随 访 结 果 详 细 记 录 在 术 后 访 视 记 录 单 上 ，必 要 时 在 病 程上 记 录 。三 、遇 与 麻 醉 有 关 的 并 发 症 ，应 会 同 经 治 医 师 共 同 处 理 或 提 出处 理 意 见 ，随 访 至 情 况 好 转 。四 、对 出 现 的 严 重 麻 醉 并 发 症 ，须 在 科 内 进 行 讨 论 ，分 析 原 因 ，提 出 对 策 ，吸 取 教 训 ，并 向 医 院 主 管 部 门 报 告 。五 、若 发 生 麻 醉 意 外 、事 故 、差 错 应 按 医 疗 安 全 管 理 规 定 执 行 。六 、每 例 麻 醉 病 人 ，均
15、 要 认 真 总 结 ，要 有 麻 醉 前 、麻 醉 中 和 麻 醉后 的 完 整 记 录 ，以 积 累 资 料 和 总 结 经 验 、教 训 。交 接 班 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 制 定 日 期 ：2011.12.25一 、值 班 人 员 须 遵 守 “接 班 不 到 ，当 班 不 走 ”的 原 则 ，特 别 是 危 重病 人 正 处 于 抢 救 中 ，不 应 进 行 交 接 班 ，应 协 同 处 理 ，直 至 病 情 稳 定 。二 、值 班 人 员 必 须 坚 守 工 作 岗 位 ，
16、履 行 职 责 ，保 证 各 项 工 作 及时 准 确 有 序 地 进 行 。三 、每 班 必 须 按 时 交 接 班 ，接 班 者 提 前 10 分 钟 到 科 室 进 行 当 面交 接 班 ；在 接 班 者 未 完 成 各 项 交 接 班 事 项 前 ，交 班 者 不 得 离 开 岗 位 。不 允 许 转 换 交 班 方 式 或 电 话 交 班 。麻 醉 科 制 度 汇 编6四 、交 接 事 项 包 括 病 人 情 况 、麻 醉 经 过 、特 殊 用 药 、监 测 数 据 、输 血 输 液 量 、抢 救 气 管 插 管 用 品 和 其 他 麻 醉 器 械 的 功 能 、管 理 药 品等 内
17、 容 。五 、接 班 者 若 发 现 病 人 病 情 、治 疗 过 程 、器 械 药 品 交 待 不 清 等问 题 ，应 立 即 查 问 直 至 明 确 。接 班 时 发 现 问 题 ，应 由 交 班 者 负 责 ；接班 后 因 交 接 不 清 发 生 差 错 事 故 或 物 品 遗 失 ，应 由 接 班 者 负 责 。麻 醉 科 制 度 汇 编7疑 难 危 重 病 例 讨 论 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 制 定 日 期 ：2011.12.25一 、遇 有 疑 难 危 重 病 例 ，由 科
18、主 任 主 持 ，组 织 全 科 进 行 认 真 讨论 ，制 订 出 麻 醉 方 案 和 并 发 症 或 意 外 的 防 范 措 施 。二 、讨 论 前 必 须 作 好 准 备 ，由 负 责 医 师 介 绍 病 情 ，提 出 麻 醉 方案 。各 级 别 医 生 根 据 病 人 的 病 理 生 理 及 外 科 疾 病 情 况 发 表 意 见 。三 、对 讨 论 情 况 要 作 好 详 细 记 录 ，并 留 有 资 料 ，必 要 时 上 交 医务 处 。四 、必 要 时 参 加 手 术 科 室 组 织 的 术 前 讨 论 会 ，应 从 麻 醉 学 科 角度 积 极 发 表 自 己 的 见 解 ，详
19、 细 记 录 ，回 科 后 作 汇 报 。五 、危 重 病 人 （包 括 术 中 病 情 恶 变 者 ）应 组 织 术 后 讨 论 ，总 结 经验 、吸 取 教 训 、以 提 高 理 论 和 技 术 水 平 ，并 记 录 在 案 。麻 醉 科 制 度 汇 编8差 错 事 故 防 范 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 修 订 日 期 ：2012.12.25一 、经 常 开 展 医 疗 安 全 教 育 ，加 强 麻 醉 科 全 体 人 员 的 工 作 责 任心 和 安 全 意 识 。二 、严 格 遵
20、守 各 项 制 度 和 操 作 规 程 ，定 期 检 查 实 施 情 况 并 进 行奖 罚 。三 、充 分 做 好 麻 醉 前 准 备 ，不 论 施 行 何 种 麻 醉 都 要 求 做 到 思 想 、组 织 、药 品 、器 械 四 落 实 。熟 悉 紧 急 用 品 的 位 置 、熟 练 掌 握 气 管 内 插管 等 应 急 技 术 和 心 肺 脑 复 苏 技 术 及 心 脏 电 除 颤 技 术 等 。四 、凡 遇 危 重 疑 难 病 人 ，要 及 时 向 上 级 医 师 和 科 主 任 汇 报 ，负责 医 师 要 密 切 观 察 病 情 变 化 并 随 时 记 录 。发 现 问 题 及 时 处
21、 理 。五 、严 格 查 对 制 度 ，熟 悉 使 用 药 物 的 药 理 作 用 、配 伍 禁 忌 ，用 药需 二 人 核 对 药 品 、浓 度 、剂 量 。熟 练 掌 握 麻 醉 机 、呼 吸 机 及 各 种 监 护设 备 的 使 用 和 具 备 正 确 判 断 伪 差 及 排 除 故 障 的 能 力 。六 、使 用 易 燃 麻 醉 药 品 时 ，严 防 起 火 爆 炸 。室 内 各 种 气 体 钢 瓶要 有 醒 目 标 记 ，用 后 空 瓶 应 移 出 手 术 间 并 挂 牌 标 明 。接 触 病 人 的 电器 设 备 严 防 漏 电 。七 、疼 痛 治 疗 和 术 后 镇 痛 应 加
22、强 管 理 ，要 有 相 应 的 质 量 和 安 全保 证 制 度 ，不 断 总 结 经 验 ，确 保 病 人 安 全 和 止 痛 效 果 。麻 醉 科 制 度 汇 编9药 品 管 理 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员会生 效 日 期 ：2012.01.01 修 订 日 期 ：2013.03.01一 、麻 醉 精 神 药 品 ，由 麻 醉 医 师 书 写 处 方 ，专 人 管 理 。二 、毒 麻 药 品 、精 神 药 品 按 有 关 管 理 制 度 执 行 。三 、麻 醉 药 品 包 括 阿 片 类 、可 卡 因 类 、合 成 麻 醉 药
23、 类 及 国 家 食品 药 品 监 督 局 指 定 的 其 他 易 成 瘾 癖 的 药 品 如 哌 替 啶 、吗 啡 、芬 太 尼等 实 行 “五 专 ”（专 人 管 理 、专 柜 加 锁 、专 用 处 方 、专 册 登 记 、专 用 账 册 ）管 理 ，班 班 交 接 ，定 期 清 点 。（专 册 ：包 括 病 人 姓 名 、手 术 名 称 、麻 醉 方法 、用 量 、残 药 处 理 等 ）。四 、抢 救 用 药 定 量 并 按 规 定 地 点 和 顺 序 放 置 ，保 证 供 应 。及 时补 充 消 耗 药 品 和 清 理 过 期 失 效 药 品 。五 、麻 醉 药 品 不 得 外 借 ，
24、其 他 药 品 外 借 需 经 科 主 任 批 准 并 按 时如 数 还 清六 、麻 醉 药 品 哌 替 啶 、吗 啡 、芬 太 尼 等 应 严 格 执 行 管 理 制 度 ，各级 医 师 必 须 坚 持 医 疗 原 则 ，正 确 合 理 使 用 ，凡 利 用 工 作 之 便 为 他 人或 自 己 骗 取 、滥 用 麻 醉 药 品 ，其 直 接 责 任 者 由 医 院 予 以 行 政 处 罚 ，触犯 法 律 者 移 交 公 安 机 关 处 理 。七 、使 用 药 品 时 应 注 意 检 查 ，做 到 过 期 药 品 不 用 、标 签 丢 失 不用 、瓶 盖 松 动 不 用 、说 明 不 详 不
25、 用 、变 质 混 浊 不 用 、安 瓿 破 损 不 用 、麻 醉 科 制 度 汇 编10名 称 模 糊 不 用 、确 保 用 药 安 全 。会 诊 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 制 定 日 期 ：2011.12.25一 、院 内 会 诊 主 要 涉 及 麻 醉 处 理 、急 救 与 复 苏 、呼 吸 管 理 、重 症监 测 、休 克 抢 救 和 麻 醉 与 疼 痛 治 疗 等 ，由 总 住 院 医 师 负 责 ，必 要 时 请示 科 主 任 或 主 任 医 师 。二 、急 会 诊 由 总 住
26、 院 医 师 或 值 班 医 师 负 责 ，有 困 难 时 请 示 上 级医 师 。三 、普 通 会 诊 24 小 时 内 完 成 ，急 会 诊 10 分 钟 内 到 达 ，会 诊 结束 后 会 诊 医 师 应 及 时 按 规 定 记 录 会 诊 意 见 并 打 印 签 字 后 放 入 病 历 中 。四 、院 外 会 诊 须 经 医 务 处 同 意 ，方 可 派 出 主 治 医 师 或 主 任 医 师 。麻 醉 科 制 度 汇 编11业 务 学 习 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 修 订 日 期
27、 ：2013.03.01一 、平 时 以 自 学 为 主 ，每 天 早 晨 交 班 进 行 当 日 特 殊 病 例 讨 论 。每 周 定 期 进 行 科 内 业 务 讲 座 一 次 ，并 作 好 记 录 ，包 括 时 间 、地 点 、主讲 人 、参 加 人 员 名 单 和 主 要 内 容 等 ，并 定 期 考 核 。二 、使 用 新 技 术 、新 药 品 时 ，应 首 先 通 过 有 关 部 门 认 可 ，并 认 真组 织 学 习 ，包 括 其 药 理 特 性 、适 应 证 、使 用 方 法 、副 作 用 、并 发 症 与发 生 意 外 时 的 应 急 措 施 等 ，同 时 要 有 书 面 材
28、 料 。三 、对 疑 难 危 重 病 例 和 发 生 麻 醉 并 发 症 意 外 的 病 例 ，事 后 应认 真 组 织 讨 论 ，提 高 专 业 技 术 水 平 。四 、订 阅 国 内 外 麻 醉 专 业 杂 志 ，对 相 关 学 科 杂 志 也 应 关 注 。五 、积 极 参 加 学 术 活 动 、岗 位 培 训 、继 续 教 育 、参 观 学 习 、进 修等 ，不 断 进 行 知 识 更 新 。六 、按 不 同 职 称 ，规 定 每 年 撰 写 论 文 的 数 量 ，及 申 请 课 题 数 量 。麻 醉 科 制 度 汇 编12仪 器 、 设 备 保 管 制 度制 定 者 ： 麻 醉 科
29、审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 制 定 日 期 ：2011.12.25一 、各 手 术 间 的 麻 醉 用 具 管 理 由 当 日 在 该 手 术 间 实 施 麻 醉 者 负责 ，并 实 行 上 岗 前 、下 岗 后 的 检 查 核 对 工 作 ，如 有 丢 失 或 损 坏 ，应 及时 报 告 、处 理 或 补 充 。二 、贵 重 仪 器 应 由 专 人 负 责 保 管 ，定 期 维 修 和 校 准 仪 表 数 据 ，严 格 按 规 程 操 作 。操 作 人 员 须 经 专 业 技 术 培 训 合 格 后 方 可 操 作 。违
30、章 操 作 如 损 坏 机 器 ，应 按 医 院 赔 偿 规 定 负 责 赔 偿 ；对 造 成 病 人 痛 苦 或并 发 症 意 外 者 ，应 按 有 关 规 定 进 行 处 理 。三 、平 时 要 做 好 仪 器 设 备 的 保 养 和 维 修 ；发 现 故 障 后 ，应 即 报 告仪 器 保 管 负 责 人 ，并 填 写 维 修 单 ，提 出 维 修 ，以 保 证 正 常 使 用 。四 、建 立 贵 重 仪 器 档 案 ，加 强 管 理 ，登 记 购 买 时 间 、价 格 、验 收报 告 ，启 用 时 间 、使 用 说 明 书 、维 修 记 录 等 内 容 。五 、定 期 请 设 备 管
31、理 人 员 维 修 保 养 ，包 括 内 部 清 洁 除 尘 、性 能检 测 、仪 表 数 据 校 准 、易 损 更 换 、电 器 安 全 监 测 等 。六 、计 量 设 备 要 定 期 鉴 定 ，并 将 鉴 定 结 论 粘 贴 在 设 备 的 明 显 位置 。麻 醉 科 制 度 汇 编13公 共 安 全 防 范 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 制 定 日 期 ：2011.12.25一 、经 常 开 展 公 共 安 全 教 育 ，不 断 加 强 麻 醉 科 专 业 技 术 人 员 的工 作 责
32、任 心 和 安 全 意 识 。二 、定 期 开 展 消 防 培 训 ，消 防 器 材 专 人 负 责 ，定 期 更 换 ，定 期 检查 。每 个 职 工 都 应 熟 练 使 用 灭 火 器 ，懂 得 基 本 火 场 自 救 及 救 助 他 人知 识 ，保 证 科 室 消 防 通 道 畅 通 ，一 旦 发 生 火 灾 ，应 及 时 拨 打 火 警 电 话 ，积 极 开 展 自 救 及 救 助 病 人 及 家 属 工 作 。三 、加 强 科 室 内 一 切 易 燃 、易 爆 物 品 的 管 理 ，不 得 放 于 离 火 源 、电 动 仪 器 近 的 地 方 ，防 止 燃 烧 和 爆 炸 事 故 发
33、 生 。四 、遵 守 安 全 用 电 制 度 ，手 术 室 的 各 种 电 气 设 备 必 须 使 用 原 设备 配 置 电 源 插 头 ，严 禁 随 意 更 换 插 头 。对 电 子 压 力 消 毒 设 备 等 功 率较 大 的 设 备 ，要 根 据 设 备 的 功 率 配 置 独 立 的 电 源 插 座 。医 疗 设 备 应经 常 检 修 ，防 止 发 生 漏 电 、火 灾 等 事 故 。五 、手 术 室 消 毒 锅 炉 应 定 期 维 护 保 养 ，严 格 按 照 规 程 进 行 操 作 ，发 现 锅 炉 有 异 常 现 象 危 及 安 全 时 ，应 采 取 紧 急 停 炉 措 施 并
34、及 时 报 告单 位 负 责 人 。六 、做 好 手 术 室 入 门 处 管 理 工 作 ，防 止 无 关 人 员 进 入 ，防 止 盗窃 、伤 害 及 污 染 事 件 发 生 。麻 醉 科 制 度 汇 编14危 急 值 报 告 制 度制 定 者 ：麻 醉 科 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2012.01.01 制 定 日 期 ：2011.12.25为 提 高 麻 醉 科 工 作 质 量 ，避 免 医 疗 事 故 的 发 生 。使 围 术 期 能 及时 掌 握 病 人 情 况 ，并 迅 速 给 予 有 效 的 干 预 及 治 疗 ，特 制 订 危
35、 急 值 报告 制 度 。一 、麻 醉 医 师 发 现 “危 急 值 ”情 况 时 ，首 先 要 确 认 仪 器 、设 备 和 检查 过 程 是 否 正 常 ，操 作 是 否 正 确 ；核 查 检 验 标 本 是 否 有 错 ，检 验 项 目质 控 、定 标 、试 剂 是 否 正 常 ，仪 器 传 输 是 否 有 误 。在 确 认 检 查 （验 ）过程 各 环 节 无 异 常 的 情 况 下 ，需 立 即 通 知 上 级 麻 醉 医 师 “危 急 值 ”结 果 ，并 在 麻 醉 科 危 急 值 报 告 登 记 表 上 逐 项 做 好 “危 急 值 ”报 告 登 记 。二 、如 果 认 为 该
36、结 果 与 患 者 的 临 床 病 情 不 相 符 ，应 进 一 步 对 病人 进 行 检 查 ；如 认 为 检 验 结 果 不 符 ，必 要 时 ，应 重 新 复 查 。若 该 结 果与 临 床 相 符 ，应 立 即 结 合 临 床 情 况 采 取 相 应 处 理 措 施 ，同 时 及 时 报告 上 级 医 师 或 科 主 任 。三 、麻 醉 医 师 在 接 收 到 的 “危 急 值 ”报 告 结 果 后 将 采 取 的 相 关 诊疗 措 施 记 录 在 麻 醉 科 危 急 值 报 告 登 记 表 中 ，并 如 实 在 麻 醉 记 录 单中 详 细 记 录 。麻 醉 科 制 度 汇 编15麻
37、 醉 医 师 定 期 执 业 能 力 评 价 与 再 授 权 制 度制 定 者 ：医 务 处 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2011 年 7 月 1 日 修 订 日 期 ：2013 年 3 月 1 日为 加 强 我 院 麻 醉 医 师 管 理 ，规 范 我 院 麻 醉 医 师 执 业 行 为 ，提 高麻 醉 质 量 和 保 障 医 疗 安 全 ，结 合 我 院 实 际 情 况 ，制 定 我 院 麻 醉 医 师定 期 执 业 能 力 评 价 与 再 授 权 制 度 ，具 体 如 下 ：第 一 条 评 价 对 象 及 周 期一 、评 价 对 象 ：凡
38、 取 得 医 师 资 格 的 在 岗 麻 醉 医 师 都 必 须 参 加 评价 。二 、评 价 周 期 ：医 师 定 期 执 业 能 力 评 价 每 1 年 为 一 个 周 期 。第 二 条 评 价 内 容 及 方 式医 师 定 期 执 业 能 力 评 价 内 容 分 为 三 个 部 分 ：工 作 成 绩 评 价 、职业 道 德 评 定 和 业 务 水 平 的 测 定 。主 要 根 据 医 师 分 级 以 及 每 级 医 师 所在 麻 醉 权 限 内 的 执 业 能 力 进 行 评 价 。一 、工 作 成 绩 评 价 内 容 包 括 ：医 师 执 业 过 程 中 ，遵 守 有 关 规 定 和要
39、 求 ，评 价 期 内 完 成 麻 醉 工 作 数 量 、质 量 （麻 醉 质 量 优 良 率 、麻 醉 并发 症 发 生 率 、麻 醉 死 亡 率 等 ）和 政 府 指 令 性 工 作 完 成 情 况 ，以 及 评 价期 内 完 成 的 教 学 任 务 质 量 等 。主 要 参 照 麻 醉 科 工 作 任 务 ，就 每 级 医师 完 成 权 限 内 的 麻 醉 工 作 的 质 量 以 及 医 师 年 终 评 价 情 况 进 行 评 价 。二 、职 业 道 德 评 定 内 容 包 括 ：医 师 执 业 中 坚 持 救 死 扶 伤 ，“以 病 人为 中 心 ，以 质 量 为 核 心 ”的 服 务
40、 理 念 ，以 及 医 德 医 风 、医 患 关 系 、团 结麻 醉 科 制 度 汇 编16协 作 、依 法 执 业 情 况 等 。主 要 参 照 医 院 年 度 医 德 考 评 结 果 。三 、业 务 水 平 测 评 内 容 包 括 ：医 师 应 用 本 专 业 的 基 本 理 论 、基 本知 识 、基 本 技 能 解 决 实 际 问 题 的 能 力 以 及 学 习 和 掌 握 新 理 论 、新 知识 、新 技 术 和 新 方 法 的 能 力 等 。重 点 测 评 该 级 别 医 师 能 够 严 格 按 照操 作 规 程 完 成 所 在 权 限 内 的 各 类 麻 醉 操 作 与 管 理 ，
41、减 少 麻 醉 并 发 症的 发 生 及 对 应 急 突 发 问 题 的 处 理 能 力 等 。第 三 条 评 价 机 构一 、麻 醉 科 成 立 质 量 与 安 全 管 理 小 组 。管 理 小 组 负 责 拟 定 我 院麻 醉 医 师 定 期 执 业 能 力 评 价 制 度 ，并 对 评 价 工 作 进 行 实 施 与 监 督 ，保 证 评 价 工 作 规 范 有 序 进 行 。评 价 小 组 下 设 办 公 室 ，主 要 负 责 落 实评 价 工 作 制 度 ，建 立 、管 理 我 院 麻 醉 医 师 评 价 档 案 、评 价 记 录 及 评 价工 作 的 日 常 事 务 。二 、质 量
42、 与 安 全 管 理 小 组 成 员 。组 长 ：王 耀 岐 。副 组 长 ：赵 文 香 ，支 洪 敏 ，高 天 勤 ，王 红 丽 。成 员 ：闫 玉 荣 ，贾 树 山 ，秦 承 伟 ，张 全 意 ，张 如 意 ，侯 传 新 ，刘 越 。管 理 小 组 办 公 室 设 在 麻 醉 科 。管 理 小 组 工 作 接 受 医 院 医 务 处 的 监 督 与 管 理 ，对 违 反 规 定 的 人员 进 行 调 查 处 理 并 追 究 责 任 。第 四 条 评 价 程 序一 、管 理 小 组 根 据 麻 醉 医 师 分 级 与 授 权 管 理 制 度 规 定 对 各 位麻 醉 科 制 度 汇 编17医
43、 师 年 度 职 业 能 力 进 行 梳 理 、讨 论 ，评 价 。二 、管 理 小 组 对 每 位 评 价 对 象 按 规 定 对 其 评 价 后 记 录 完 整 的 评价 档 案 。三 、对 取 消 或 降 低 麻 醉 权 限 的 医 师 ，管 理 小 组 内 讨 论 并 形 成 书面 意 见 后 ，报 医 务 处 ，医 务 处 提 交 医 院 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会讨 论 通 过 。四 、麻 醉 医 师 定 期 执 业 能 力 评 价 与 再 授 权 结 果 均 提 交 医 务 处 备案第 五 条 评 价 结 果一 、评 价 最 终 结 果 分 为 优 秀 、合
44、格 和 不 合 格 。二 、评 价 合 格 者 可 继 续 胜 任 该 级 别 医 师 的 麻 醉 工 作 。评 价 结 果特 别 优 秀 者 可 适 当 安 排 高 一 级 别 权 限 范 围 的 麻 醉 工 作 （至 最 高 级 别权 限 ）。三 、工 作 成 绩 、职 业 道 德 和 业 务 水 平 中 任 何 一 项 不 合 格 的 ，最终 结 果 即 为 不 合 格 。评 价 不 合 格 者 ，管 理 小 组 将 责 令 其 降 级 执 业 ，或 暂 停 执 业 活 动6 个 月 至 1 年 。这 期 间 接 受 培 训 和 继 续 医 学 教 育 ；暂 停 执 业 活 动 至 培训
45、 期 满 ，对 其 再 次 进 行 评 价 。对 再 次 评 价 合 格 者 ，允 许 其 继 续 本 权 限内 执 业 。而 且 该 医 师 在 本 评 价 周 期 内 不 得 评 优 和 晋 升 。对 再 次 评 价不 合 格 者 ，令 其 继 续 接 受 6 个 月 的 培 训 和 继 续 医 学 教 育 并 汇 报 医 院进 一 步 处 理 。四 、另 外 ，在 医 师 定 期 执 业 评 价 周 期 内 有 下 列 情 形 之 一 者 ，认麻 醉 科 制 度 汇 编18定 本 周 期 执 业 评 价 结 果 为 不 合 格 ，当 取 消 或 降 低 其 麻 醉 操 作 权 限 ：（一
46、 ）在 发 生 的 医 疗 事 故 中 负 有 完 全 或 主 要 责 任 的 ；（二 ）评 价 期 内 院 内 各 类 考 核 不 合 格 者 ；（三 ）跨 执 业 类 别 进 行 执 业 活 动 的 ；（四 ）达 不 到 本 专 业 麻 醉 操 作 必 需 条 件 的 ；（五 ）对 操 作 者 的 实 际 完 成 质 量 评 价 后 ，经 证 明 其 操 作 并 发 症 的发 生 率 超 过 操 作 标 准 规 定 的 范 围 者 ；（六 ）在 操 作 过 程 中 明 显 或 屡 次 违 反 操 作 规 程 者 ；（七 ）无 正 当 理 由 不 参 加 评 价 ，或 者 扰 乱 评 价 秩
47、 序 的 ；（八 ）违 反 执 业 医 师 法 有 关 规 定 ，被 行 政 处 罚 的 。第 六 条 麻 醉 医 师 麻 醉 权 限 的 再 授 权 机 制一 、被 降 低 、限 制 麻 醉 权 限 或 暂 停 执 业 的 麻 醉 医 师 ，医 院 将 责成 管 理 小 组 对 其 进 行 考 察 ，考 察 时 间 为 6 个 月 至 1 年 不 等 。二 、考 察 期 满 后 ，管 理 小 组 对 被 考 察 医 师 再 次 进 行 麻 醉 权 限 评估 。三 、根 据 评 估 结 果 ，如 管 理 小 组 认 定 被 考 察 医 师 可 以 再 申 请 或恢 复 相 应 麻 醉 权 限
48、，需 提 出 书 面 申 请 ，并 经 申 请 医 师 、管 理 小 组 组 长签 名 确 认 后 报 送 医 务 处 。四 、医 务 处 对 再 授 权 申 请 进 行 审 核 ，并 提 请 医 院 医 疗 质 量 与 安全 管 理 委 员 会 讨 论 同 意 后 方 可 对 该 医 师 进 行 再 次 评 价 ，评 价 合 格 后方 可 对 其 麻 醉 权 限 进 行 再 授 权 。第 七 条 评 价 档 案麻 醉 科 制 度 汇 编19麻 醉 科 将 为 受 评 价 执 业 医 师 建 立 评 价 档 案 及 评 价 记 录 并 报 至医 院 医 务 处 进 一 步 管 理 。一 、每
49、周 期 执 业 能 力 评 价 结 束 后 ，评 价 结 果 将 记 入 麻 醉 医 师 定期 执 业 能 力 评 价 表 （附 件 1），同 时 评 价 小 组 需 认 真 填 写 麻 醉 医 师定 期 执 业 能 力 评 价 结 果 登 记 表 （附 件 2）存 入 评 价 档 案 。二 、麻 醉 医 师 定 期 执 业 能 力 评 价 表 、麻 醉 医 师 定 期 执 业 能 力 评价 结 果 登 记 表 一 式 两 份 ，分 别 于 医 务 处 与 医 师 定 期 评 价 档 案 保 存 。麻 醉 科 制 度 汇 编20麻 醉 医 师 分 级 管 理 制 度制 定 者 ：医 务 处 审 核 者 ：医 疗 质 量 与 安 全 管 理 委 员 会生 效 日 期 ：2011 年 7 月 1 日 修 订 日 期 ：2013 年 3 月 1 日一 、医 师 分 级(一 )住 院 医 师 1低 年 资 住 院 医 师 ：从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 3 年 以 内 ，或 获 得硕 士 学 位 、曾 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 2 年 以 内 者 。 2高 年 资 住 院 医 师 ：从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 3 年 以 上 ，或
