1、1（一）粒细胞系统1. 原始粒细胞（myeloblast）：1018m，胞体圆或类圆形，核占细胞的 2/3 以上，居中或略偏位，核染色质呈细颗粒状排列均匀，核仁 25 个、较小、清楚；胞浆量少，染天蓝色，有透明感，无颗粒。2. 早幼粒细胞（promyelocyte）：1220m ，较原粒细胞大，核染色质较原粒细胞粗糙，染色质颗粒开始有聚集，核仁可见或消失；胞浆染淡蓝色、蓝色或深蓝色，含大小不等、形态不一的紫红色颗粒（即非特异性颗粒） 。3.中幼粒细胞（myelocyte）中性中幼粒（neutrophilic myelocyte）：1018m，胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，其凹陷处约占细胞
2、的 2/31/2，核染色质聚集呈索块状，核仁隐约可见或消失；胞浆量多，染淡红或少数区域略偏蓝，含大小一致的红色颗粒、即特异性颗粒（致少有一个区域） 。嗜酸性中幼粒（eosinophilic）：1520m：核与中性中幼粒相似；胞浆内充满粗大而均匀、排列紧密的橘红色特异性嗜酸性颗粒。嗜碱性中幼粒（basphilic）：1015m ，核圆形或椭圆形、但常常轮廓不清，核染色质较模糊；胞浆内及核上含有排列零乱、大小不等数量不多的紫黑色嗜碱性颗粒。4、晚幼粒细胞（metamyelocyte）中性晚幼粒（neutropilic metamyelocyte）：1016m，核明显凹陷呈肾形，马蹄形，半月形，但其
3、核凹陷程度不超过假设直径的一半，核染色质粗糙，排列更紧密，无核仁；胞浆量多，浅红色，充满中性特异性颗粒。嗜酸性晚幼粒（eosinophilic metamyelocyte）：1016 m，核形及结构与中性晚幼粒相似；胞浆内充满橘红色的、大小一致的嗜酸性特异性颗粒。嗜碱性晚幼粒（basophilic metamyelocyte）：1014m，核固缩呈肾形，轮廓模糊；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性非特异颗粒。5. 杆状核粒细胞（stab granulocyte）中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte）：1015m，核凹陷程度超过假设直径的一半，核径最窄处大于最宽
4、处 1/3 以上，呈带状弯曲，核染色质粗糙呈块状；胞浆充满中性颗粒。嗜酸性杆状核粒细胞（eosinophilic stab granulocyte）：1116m ，核与中性杆状相似；浆内充满嗜酸性颗粒。2嗜碱性杆状核粒细胞（basophilic stab granulocyte）：1012m ，核呈模糊杆状；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性颗粒。6. 分叶核粒细胞（segmented granulocyte）中性分叶核粒细胞（neutrophilic segmented granulocyte）：1014m，核呈分叶状，叶与叶之间有细丝相连或全断开，常分 25 叶，核染色质已浓集呈粗的小块状，染深
5、紫红色；胞浆丰富，内含淡红色均匀细小颗粒。嗜酸性分叶核粒细胞（eosinophilic segmented granulocyte）：1116m ，核多分 2 叶，核染色质结构与中性分叶核相似；胞浆内充满粗大均匀一致的橘红色嗜酸性颗粒。嗜碱性分叶核粒细胞（basophilic segmented granulocyte）：1012m，核可分 34 叶或分叶不明显；胞浆分布有少量大小不等的紫黑色嗜碱性颗粒。（二）红细胞系统原始红细胞（pronormoblast）：1520m ，呈圆形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突起，核呈圆形，居中或偏位，约占细胞体的 4/5 左右，核染色质呈颗粒状较原粒细胞粗
6、而密集，核仁 13 个不等，且大小不一，形状不规则，呈浅蓝色或暗蓝色；胞浆量少，染深蓝色、不透明，有油画蓝感，无颗粒。早幼红细胞（earlynormoblast）：1018m，核圆形或椭圆形，约占细胞的 2/3 以上，核染色质颗粒有浓集现象，较原红细胞粗糙，核仁模糊或消失；胞浆量增多，染不透明蓝色或深蓝色，边缘可见瘤状突起。中幼红细胞（polychromatic normoblast）：815m，核圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚呈条索状或块状，中间有明显空隙，如压碎饼干样或打碎墨砚感，无核仁；胞浆量相对较多，浆内由于已合成不等量的血红蛋白，可染呈不同程度的嗜多色性。晚幼红细胞（ortho
7、chromatic normoblast）：710 m ，核圆形居中或偏位，占细胞的 1/2 以下，核染色质致密聚集成结构不清的紫黑色团块状，无核仁；胞浆量较多，因已合成大量血红蛋白，常染浅灰红色或浅红色。网织红细胞（reticulocyte）：7.27.5m, 为晚幼红细胞刚脱核而成，是尚未完全成熟的红细胞，瑞氏染色为多嗜性红细胞,用煌焦油蓝活体染色后在细胞内可见蓝色细颗粒或呈线状或网状结构。红细胞（erythrocyte ）：正常红细胞平均为 7.2m，呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，染色浅，边缘较厚，染色深，呈粉红色，无核。3（三）单核细胞系统原始单核细胞（monoblast）：1520m
8、 ，胞体圆形或椭圆形，核较大圆形或类圆形，核染色质纤细，呈疏松网状结构，核仁 13 个；胞浆量较其它原始细胞丰富，灰蓝色，不透明，边缘不规则或有伪足状突起。幼稚单核细胞（promonocyte ）：1525m ，核圆形或不规则形，易见扭曲、凹陷、切迹等改变，核染色质较原始单核细胞粗糙疏松，核仁可有可无；胞浆浅灰蓝色，不透明，可见细小颗粒。单核细胞（monocyte）：1220 m ，核形态常不规则，有肾形，马蹄形， “S”形，分叶状，笔架形等，核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构，无核仁；胞浆量较多，染不透明的灰蓝色，可见细小红色颗粒。（四）淋巴细胞系统1原始淋巴细胞（lymphoblast）：1
9、018m，胞体圆形或椭圆形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒状，核仁 12 个；胞浆量少，呈淡蓝色，透明，无颗粒。2幼稚淋巴细胞（prolymphocyte）：1016m，核圆形或椭圆形，核染色质仍较细致，核仁可有可无；胞浆量较少，淡蓝色，偶见有少许红色颗粒。3淋巴细胞（lymphocyte）大淋巴细胞：1215m，核圆形稍偏于一侧，核染色质排列紧密均匀，深紫红色；胞浆量相对较多，染透明淡蓝色，可有少量大小不等的红色嗜天青颗粒。小淋巴细胞：69m，核相对较小，呈圆形，核染色质紧密呈大块状，结构不清楚，染深紫红色；胞浆极少，似裸核样，如可见则呈淡蓝色，一般无颗粒。（五）浆细胞系统1. 原始浆细
10、胞（plasmablast）：1418m，胞体圆形或椭圆形，核圆形，占细胞的 2/3 以上，居中或偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染紫红色，核仁 25 个；胞浆量多，染深蓝色，不透明，无颗粒。2. 幼稚浆细胞（proplasmacyte）：1216m ，胞体多呈椭圆形，核圆形或椭圆形，占细胞的 1/2，居中或偏位，核染色质较原浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁模糊或消失；胞浆量多，深蓝色或紫蓝色或呈蓝色火焰状，不透明，有时可有空泡及少数嗜天青颗粒。3. 浆细胞（plasmacyte）：815m，核明显缩小，圆形，占细胞的 1/3 以下，偏于一侧，核染色质浓集成块状，常排列呈车轮状，无核仁；
11、胞浆量丰富，染蓝色或紫蓝色，不透明，4有时有泡沫感，浆内可含有小空泡及/或少量嗜天青颗粒，偶见胞浆中有较大的红色或淡蓝色透明的球状物，称 Russell 小体，是球蛋白聚集而成。（六）巨核细胞系统1原始巨核细胞（megakaryoblast ）：1530m，胞体圆形或不规则形，核大，呈圆形或不规则形，核染色质较其他原始细胞粗，呈粗网状或细条索状结构，染深紫红色，核仁23 个，淡蓝色，不清晰，不规则；胞浆量较少，不均匀，不规则，染深蓝色，无颗粒。2幼稚巨核细胞（promegkaryocyte）：3050m ，外形不规则，核亦不规则，有重叠，可扭转呈肾形或分叶状，核染色质呈粗颗粒或粗网状或局部浓集
12、呈小块状，排列紧密，核仁可有可无；胞浆量增多，常有伪足状突出，染蓝色或浅蓝色，在近核处出现或多或少的很细小红色嗜天青颗粒。3巨核细胞（megakarycyte）颗粒型巨核细胞：4070m ，可达 100m ，外形不规则，核较大，形态不规则，多呈分叶状，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁；胞浆量丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，内含大量细小红色颗粒，常聚集呈簇，但无血小板形成。产板型巨核细胞：4070m ，可达 100m ，形态大致与颗粒型巨核细胞相似，唯有不同的一点是胞浆内充满细小的红色颗粒及数量不等的血小板。裸核型巨核细胞：是产板型 巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一个细
13、胞核，称之为裸核。4. 血小板（platelet ）：胞体很小，24m ，呈圆形、椭圆形，逗点状，不规则形，中心部位有细小紫红色颗粒，无细胞核，涂片上血小板常三五成群堆集出现。（七）其他细胞1组织嗜细胞（tissue basophilic cell）：又称肥大细胞（mast cell） ，1220m ，呈圆形，椭圆形，梭形，三角形等，核小，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质模糊，结构不清；胞浆充满圆形、大小一致的深紫色嗜碱性颗粒。2内皮细胞（endothelial cell）：822m ，形态极不规则，多呈梭形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈网状，多无核仁；胞浆量少，染淡蓝色，边缘常模糊不清，
14、常沿核长轴的两侧或一端呈尾状伸出，可有细小紫红色颗粒。3纤维细胞（fibrocyte）：胞体较大，不规则，多为长尾形，核圆形或椭圆形（ 1数个） ，核染色质呈或细或粗的网状结构，核仁 12 个，不清晰,成熟者无核仁；胞浆丰富，多在细胞两端，染淡蓝色，边界模糊，内含纤维网状物及少许嗜天青颗粒。54成骨细胞（osteoblast）： 胞体较大，2040 m，长椭圆形或不规则形，单个或多个成群分布，核圆形或椭圆形，常偏于细胞一侧，核染色质排列呈粗网状，染深紫红色，核仁可有 13 个；胞浆丰富，染深蓝色或灰蓝色，边缘常呈模糊云雾状。5破骨细胞（osteoclast）： 胞体巨大，60100m ，形态不
15、规则，颇象巨核细胞，核小、数量较多，3100 个不等，圆形或椭圆形，大小大致相等，边缘清晰，彼此独立，无核丝相连，随意排列，核染色质呈粗网状，几乎每个核都有一个蓝色核仁；胞浆丰富，染淡蓝色或浅红色，含大小不等的紫红细小颗粒。6脂肪细胞（fatty cell）： 3050m ，胞体圆形或椭圆形，核较小，形状不规则，常被挤压在一边，核染色质呈细致密网状，无核仁；胞浆内充满大量空泡。7组织细胞（histiocyte ）：胞体较大，2050m，形态多样，一般呈圆形或椭圆形及不规则形，核可有圆形，椭圆形，肾形，核染色质呈疏松网状结构，核仁 24 个不等；胞浆多少不一，染色也常不一致，有深蓝，淡蓝，灰蓝色
16、等，边缘多不规则或不清楚，无颗粒或含有少量或细或粗或粗细不一的嗜天青颗粒，可有空泡或含异物等。8吞噬细胞（phagocyte）： 不是一种独立的细胞，而是胞浆内含有吞噬物质的一组细胞的总称。具有吞噬功能的细胞有单核细胞、组织细胞、血管内皮细胞，纤维细胞等。吞噬细胞的形态极不一致，由吞噬物的类型及吞噬物的多少而定。其胞核圆形、椭圆形或不规则形，常一个核，有时为双核，核常被挤压至一侧，核染色质较疏松，核仁可有可无。胞浆多少不一，淡蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、颗粒、有核细胞、红细胞、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬细胞成堆存在。第二节 异常血细胞形态学（4 学时）
17、了解：初步认识各种异常血细胞形态，并画出每一台显微镜下的细胞图像。血细胞形态在病理情况下，可在胞体、胞核、胞浆等方面发生异常改变。（一）粒细胞系统形态异常1白血病时粒细胞改变胞体：大小不等、畸形。胞浆：Auer 小体，颗粒粗大、增多。Auer 小体：是在细胞浆内出现结构均匀一致的红色细棒状小体。产生原因是嗜天青颗粒融合而成。常见于急性非淋巴细胞性白血病细胞浆内。胞核：畸形、切迹、折叠、凹陷、扭曲、分叶等。如急淋时核易破碎，核分裂象增多。核浆比：增大、发育不平衡（M2b） 。6核仁：大、数量增多、亦可不清楚。2巨大粒细胞：可见于中、晚、杆、分阶段。常见巨晚幼、巨杆状。形态特征：与同期相比，胞体大
18、、核大、核染色质较同阶段细胞细致。形成原因：核酸代谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、M2b、抗叶酸类药物治疗后。3中性粒细胞分叶过多：分 5 叶以上，常见于巨幼贫、严重感染恢复期。4粒细胞中毒变性改变中毒颗粒：胞浆颗粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫红色。见于严重感染、大面积烧伤等。空泡：浆或核内空泡。见于严重感染。杜勒小体（Dohle）：蓝斑，在细胞浆内直径约 12m 的蓝色区域。见于严重感染，肝硬化等。核变性：核固缩、核肿胀、核碎裂、核溶解。见于严重感染。（二）红细胞系形态异常1巨幼红细胞形态特征：与同期细胞相比，胞体大、核大、核染色质细致、排列疏松“幼核老浆” 。产生原因：核酸代
19、谢障碍。常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、抗叶酸治疗后等。2低色素性红细胞形态特征：与同期细胞相比，浆量少、嗜碱性、着色偏蓝，核染色质无明显异常改变“幼浆老核” 。成熟红细胞中心淡染区明显扩大。产生原因：Hb 合成障碍（不能说缺铁） 。常见疾病：IDA、Hb 病、慢性感染性贫血等。3红细胞大小不等、形态不整：见于各种增生性贫血。4球形红细胞：6.4m，中心淡染区明显缩小或消失。见于遗传性球形红细胞增多症。5椭圆形红细胞：横径/长径 0.78。见于遗传性椭圆形红细胞增多症。6靶形红细胞：见于低色素性贫血、地贫等。7嗜多色性红细胞：成熟红细胞染灰蓝色或浅灰色。多表示骨髓造血功能活跃，多见于溶贫、失血
20、性贫血等。8嗜碱性点彩红细胞：瑞氏染色后在红细胞浆中有蓝黑色细小颗粒存在。表示骨髓再生加7速。铅中毒时多见。9裂红细胞：即红细胞碎片。可见于微血管病性溶贫、DIC 及损伤性。10红细胞中出现异常结构豪-周小体（Howoll-Jolly，s）：属核残余物。可见于巨幼贫、溶贫、脾切除后、铅中毒等。卡波环（Cabot，s ring）：可见于铅中毒、巨幼贫等。（三）淋巴细胞形态异常1异型淋巴细胞：分浆细胞型 、单核细胞、幼稚型。可见于出血热、传单及其它病毒感染。2原、幼淋巴细胞：淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。（四）单核-巨噬细胞系统形态异常1恶组：多形性、多核异组。2急单、类单核细胞白血病反应等。3戈谢细
21、胞（Gaucher ）：戈谢病。4尼曼-皮克细胞（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。（五）巨核细胞系统形态异常1幼巨产板：ITP。2小巨核：大小与成熟淋巴细胞相似，形态不规则，有伪足突起，核染色质浓集，无明核仁。可见于白血病、MDS 等。3巨大血小板：见于巨大血小板综合症。第二章 检验的基本方法第一节 制片方法（1 学时）掌握：制片及染色的基本方法。了解：染液及缓冲液的配制方法。一、骨髓制片1 第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片 8 张以上或将所抽骨髓液全部涂完，同时涂外周血片 4 张。2 复查病人，骨髓涂片 4 张，同时涂外周血片 2 张。二、脱落细胞制片81 一般包块穿刺，涂片 12 张
22、。2 胸腹水及尿液标本，取 50ml 以上离心（3000r/分）10 分钟，取沉淀物涂片 2 张。3 脑脊液标本，将全部送检物离心（3000r/分）沉淀，取沉淀物涂片 1 张。4 痰液标本，取可疑部分涂片 35 张。第二节 血细胞及脱落细胞瑞氏-姬姆萨染色（1 学时）一、试剂1. 瑞氏染色液： 称 1 克瑞氏染粉，加入 1 瓶甲醇（分析纯，约 500ml）中混匀，室温放置 3 个月后应用或每天混匀 1 次，放置室温连续 7 天后应用。2. 姬姆萨染色液： 称 0.5 克姬姆萨（吉氏）染粉，加入 33ml 丙三醇（甘油，分析纯）中混匀，放 56水浴箱中 3 小时以上，中间混匀 35 次，取出冷确
23、至室温，再加入 33ml 甲醇（分析纯）中，混匀即可应用。3. 磷酸盐缓冲液（PH=6.46.8）：磷酸二氢钾 （无水，分析纯） 5 克磷酸氢二钠（含 12.H2O，分析纯） 5 克 蒸馏水 10000ml 溶解混匀备用4. 姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合比例：姬姆萨染色液约 23ml，加磷酸盐缓冲液约3040ml 混匀即可应用。每天上下午各新鲜配制 1 次。二、染色方法 1 血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定 58 秒钟。2 放入姬姆萨染色液磷酸盐缓冲液混合液中染色 1520 分钟，慢性粒细胞白血病患者涂片染色 30 分钟，取出凉干或用滤纸吸干即作镜下观察。第三、四节 血象及骨髓象检验分析步骤（2
24、 学时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，正常骨髓象的正常形态特征。 熟悉：常见血液病的临床表现及血象、骨髓象的形态学改变特征。了解：其他系细胞的正常形态及异常形态。（一）血象检验1在做骨髓穿刺的同时须做血象检验BRC、 RC、WBC、PLT 计数。涂片染色观察。9红细胞形态有无异常。白细胞形态有无异常。血小板形态及数量有无异常。有无寄生虫及其他异常细胞。2、作用提供思路一系减少：Hb、WBC 及 PLT 正常单纯贫血。WBC、Hb 及 PLT 正常粒细胞减少或缺乏。PLTHb 及 WBC 正常ITP。二系减少：Hb 及 PLTWBC 正常ITP、急白、MDS、巨幼贫。三系减少：Hb
25、、PLT 及 WBC 均AA 、急白、巨幼贫。提供诊断依据骨髓象相似，血象有区别如：球形 RBC症 骨髓红系 、血象有核红、球形 RBC。IDA 骨髓红系、血象无有核红、RBC 中心淡染区扩大。血象相似，骨髓象不同如：AA 血象三系、骨髓巨核细胞及无白血病细胞。非白血病性白血病 血象三系、骨髓有白血病细胞。MA 血象三系，骨髓粒系、红系、巨核系均有巨幼变。血象有明显变化、骨髓无变化如：传单 血象淋巴细胞、异淋（10%） 、骨髓无变化。传淋 血象淋巴细胞、异淋、骨髓无变化。骨髓有变化、血象无明显变化如：戈谢病 骨髓有戈谢细胞、血象无明显变化。尼曼-皮克病 骨髓有尼曼- 皮克细胞、血象无明显变化。
26、（二）骨髓象检查凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检查1、适应症检查血常规有问题：血象增高、减少。临床体征有不明原因贫血、出血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大。102、禁忌症由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。晚期妊娠作骨穿检查要慎重。小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。3、标本采集：一般由临床医生作。采集部位：胸骨、脊突、髂骨、胫骨粗隆（2 岁以下小儿） 。采集质量保证无菌、严防感染。死亡病例应在 30 分钟内完成。量不能多，一般不超过 0.2ml，否则导致血稀（混血） ，影响判定诊断。对某些疾病采取多部位穿刺可提高诊断率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率较高；如
27、 AA 多部位穿刺有利确诊。涂片质量保证推片时角度太大、太快都使涂片厚，反之则薄。先涂血片、后涂骨髓片。骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丢。作好标识：姓名、血片（B） 、骨髓（M） 。涂片中前 3 张涂片，对估计 PLT 量较好。判定骨髓取材满意的几项指标抽吸骨髓时病人有特殊的痛感。骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。显微镜观察涂片可发现骨髓特有细胞。含有大量幼粒幼红细胞，粒细胞杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值。干抽的概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常见疾病有：原发性或继发性骨髓纤维化
28、。骨髓增生极度活跃，细胞过于浓集。如：白血病、真红。骨髓增生减低：AA。11肿瘤骨髓浸润：恶淋、MM、转移癌等。4、检验的方法及步骤（1）低倍镜观察取材、涂片、染色情况：采用“良好” 、 “尚可” 、 “欠佳”等标准进行评价。判定骨髓有核细胞增生程度：有核细胞与成熟红细胞之比，分五级：增生极度活跃：平均约 1：1增生明显活跃：平均约 1：10增生活跃： 平均约 1：20增生减低： 平均约 1：50增生极度减低：平均约 1：200观察涂片尾部及边缘有无大的或成群（团）的异常细胞，同时计数全片巨核细胞。（2）油镜观察选择部位：在涂片体、尾交界处，选择细胞分布比较均匀处。有核细胞分类计数：可根据增生
29、程度确定分类总数增生减低及极度减低： 分 100 或 200 个细胞。增生活跃： 分 200 或 500 个细胞。增生明显活跃及极度活跃： 分 500 个细胞。观察细胞形态粒系：中毒颗粒、空泡、有无巨幼变粒细胞、Aure 小体等。红系：幼红细胞及成熟红细胞有无异常变化。巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估计血小板量。注意有无寄生虫。判定低倍镜下观察到的异常细胞性质。（3）计算结果根据分类结果计算出各系统及各阶段细胞的百分率。计算粒红比值：粒细胞系总和/红细胞系总和。（4）填写报告根据骨髓象分类结果，按报告单要求逐项进行填写。做好骨髓象所见的形态特征描述。（5）骨髓报告分析及意见12取材、涂
30、片、染色情况：良好、尚可、欠佳。骨髓增生程度，粒：红=？ ： ？。粒系：红系：淋巴系或单核系：全片巨核细胞数，根据血小板分布估计其量是多、正常、少。有无寄生虫。血片分类及所见进行描述。写出诊断意见：根据血象、骨髓象和细胞化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊断意见或供参考的意见。诊断意见分为以下几种：肯定性诊断：骨髓有特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、MA、MM、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如 IDA、AA、溶贫等。可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治
31、性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察其变化。排除性诊断：如临床上怀疑 ITP 的患者，其骨髓中血小板易见（不少） ，巨核细胞无成熟障碍，即可排除 ITP 的可能性。形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学变化的主要特点，并建议作动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。填写报告日期并签名。5、骨髓象检查的注意事项由于细胞形态变化多种多样，故观察细胞时不能根据某一、二个特点就轻易作出肯定性诊断或否定性诊断，要全面观察细胞的形态变化，结合临床综合分析作出判断。同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太薄） 、染色不好、选择分类或观察的部位不当均易导致判断错误。观
32、察细胞形态要认识到血细胞的发育是一个连续不断的过程，对各系细胞划分为若干阶段是人为划分的，在实际观察中常会遇到一些细胞既有上一阶段的某些特征，又有下一阶段的某些特点，由于血细胞是向成熟方向发育，故一般遇此情况归入下一阶段。13对于个别介于两系统之间的细胞难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以判断的细胞归入细胞多的细胞系） 。如在红系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞；介于原粒细胞与原淋巴细胞之间的细胞，一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒；如为急性淋巴细胞白血病的病人，应归入原淋巴细胞。切忌在急性白血病骨髓象中分出多种原始细胞（如原粒、原单、原淋都有）的
33、现象。急性白血病时，各系统原始细胞在理论上虽各有特征，但有时及为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，同时要结合细胞化学染色、血象细胞形态等综合考虑，推测原始细胞的归属。有时可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后作出判断，如仍不能确定可归入“分类不明细胞” ，但不宜太多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色、集体阅片或会诊等方法弄清类别。骨髓涂中巨核细胞减少或血小板减，而外周血象中血小板数正常时，则往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。作骨髓细胞学检查时，应同时作血象细胞学检查，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效判断。（三）判定骨髓计数值的高低根据骨髓各系统各阶段细
34、胞的计数值与其相应的 XSD 的离散程度进行判断。计数值：在 X1SD 以内 视为正常在 X1SD 以下 视为减低在 X1SD2SD 之间 视为增高在 X2SD 以上 视为明显增高从第五节起以下的实验课均让学生自已动手做，教师辅导。 第五节 大致正常骨髓象（4 学时）掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，骨髓各系统各阶段细胞的正常形态特征，正常骨髓象报告的书写方法。熟悉：其他系细胞的正常形态。一般符合列情况者，可视为大致正常骨髓象。1骨髓有核细胞增生活跃。2粒红比值：24：1。143各系统各阶段细胞比值在正常范围，形态无明显异常。粒系：约占 4060%，其中原粒2%，早幼粒5% ，中性中
35、幼粒 8%12%，中性晚幼粒10%15%，中性杆状核 15%20%，中性分叶核 12%20%，且杆状分叶，嗜酸5%，嗜碱1%。红系：约占 20%25%，原红 1%，早幼红5%，以中、晚幼红细胞为主、各约占10%，形态无异常。淋巴细胞系：约占 1525%，均为成熟淋巴细胞，原幼淋巴细胞小儿偶见。单核及浆细胞系：各4%。无原幼单及原幼浆细胞。巨核系：通常在 1.53cm 的涂片膜 上,可见 735 个巨核细胞。其中原巨 0 或罕见，幼巨 05%，颗粒巨 1027%，产板巨 44%60%，裸核 030%。血小板易见，呈堆存在。其它细胞：可见少量非造血细胞，如组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、破骨细胞、成
36、骨细胞、脂肪细胞等。核分裂象少。无异常细胞及寄生虫。各系细胞形态正常。第六节 临床血液生化和血细胞化学一、细胞化学染色（4 学时）掌握：NAP 染色、铁粒染色、POX 染色方法、结果判定、正常值及临床意义。熟悉：NAP 染色、铁粒染色、POX 染色方法的试剂配制。了解：NAP 染色、铁粒染色、POX 染色方法的。（一）碱性磷酸酶染色（NAP）钙钴法 1.原理 细胞内的碱性磷酸酶在 PH9.29.8 时，将底物 -甘油磷酸钠水解，产生磷酸根，后者与其质液中的钙离子作用形成磷酸钙，再与硝酸钴起反应，形成磷酸钴，最后与硫化铵作用形成硫化钴黑色沉淀定位于胞浆中。2.试剂（1）备用试剂：95%乙醇 2%
37、CaCl 2 2% 硝酸钴 1% 硫化铵 - 甘油磷酸钠 Tris-HCl 缓冲液(PH9.5):Tris6g 溶于 400ml 水中,加 0.1MHCl80ml, 调 PH9.5, 加水至500ml（2）孵育液(每次必须新鲜配制 )：Tris 缓冲液 20ml，2%CaCl 21520ml,甘油磷酸钠 200mg。3.方法（1）新鲜血片用 95%乙醇固定 10min,取出，自然干燥。（2）将孵育液放入 45水浴箱中先预温 5min 后，再放入涂片孵育 30min, 取出涂片(不冲洗)立即放入 2%硝酸钴中 5min，取出用自来水充分冲洗干净。（3）放入 1%硫化铵溶液（每次必须新鲜配制）中
38、2min，用自来水冲洗干净，用核固红复染 30min。4. 结果阳性：中性粒细胞胞浆内有棕黑色沉淀。阴性：中性粒细胞胞浆内无棕黑色沉淀。5. 正常参考值成人：积分 80 分左右。儿童：因年龄而异。6. 临床意义（1）细菌：积分球菌GN 杆菌，病毒减低或无变化。但 NAP 积分正常 / ，不能除外细菌感染。（2）慢粒，类白。（3）ALL，ANLL。（4）AA，PNH 正常 / 。（5）恶组，反应性组织细胞增多。（6）增性红细胞增多症，继发性红细胞增多正常 。（7）激素治疗后 NAP。（8）妊娠期 NAP。7. 质量保证（1）孵育液、1%硫化铵每次实验必须新鲜配制。（2）Tris-HCl 缓冲液的
39、 PH 应控制在 9.29.8 之间。（3）温度应严格控制在 45左右（上下不超过 1） 。（4）涂片在孵育液中准确温育 30 分钟。（5）涂片从孵育液中取出时不能冲洗，应直接放入硝酸钴，否则实验失败。（6）涂片从硝酸钴中取出时应用自来水冲洗 3 分钟，否则涂片太脏，结果不好观察。16（7）每次染色必须作对照。（二）铁染色1.原理 骨髓小粒中的含铁血黄素称细胞外铁，其中的三价铁与分子中的蛋白质结合不牢固，经稀盐酸处理后而游离，并能在酸性亚铁氰化钾溶液中产生普鲁士蓝反应。细胞内铁也可用此法显示。根据反应的强弱了解骨髓中铁的含量。2.试剂（1） 酸性亚铁氰化钾溶液200g/L 亚铁氰化钾溶液 5
40、份浓盐酸 1 份取 200g/L 亚铁氰化钾溶液置于试管中，缓缓滴加浓盐酸，边滴边摇匀，至出现白色沉淀，再滴加 200g/L 亚铁氰化钾溶液，亦边滴边摇匀，至白色沉淀消失为止，备用。（2）2g/L 核固红硫酸铝溶液取硫酸铝 2g 溶于 100ml 蒸馏水中，再加入核固红 0.2g，置 37水浴中 1 小时，并随时振摇，使溶解，过滤后使用。3.方法（1） 选髓粒丰富的骨髓片，用甲醇固定 10 分钟。（2） 髓片上滴满酸性亚铁氰化钾溶液，染色 30 分钟。（3） 用蒸馏水冲洗后，用核固红复染 20 分钟。4.结果判断幼红细胞内出现蓝绿色颗粒为阳性。5. 正常参考值正常：细胞内铁20%，细胞外铁+。
41、IDA：细胞内铁75%为正常，74%31%为中间缺乏者（杂合子） ，4%，即可发生假阳性。（4）若正常对照管出现混浊，则要求重作此实验。6.临床意义 （1） 不稳定血红蛋白的患者该试验常于 5 分钟时出现混浊，20 分钟开始出现绒毛状沉淀。（2） 在 HbF、HbH、HbE 含量4%、G6PD 缺乏、 珠蛋白合成障碍性贫血时均可出现阳性结果。第三章 异常骨髓象检查第一节 急性髓细胞白血病一、M 1、M 2a 型：（4 学时）掌握：急性白血病（M 1、M 2a）的形态学特征及 FAB 及我国诊断标准，骨髓报告书写方法。了解：急性白血病的临床表现。（一）临床特点1起病急、重、常有严重感染、发热、出
42、血。2肝、脾、淋巴结肿大较急淋轻。3绿色瘤常见于此型。（二）实验室检查1：血常规（1）Hb、PLT，WBC 不定。（2）多数可见一定数量的原粒及早幼粒，Auer 小体。27（3）易见有核红细胞。2骨髓象（1）增生明显极度活跃。（2）粒系：M 1 型白血病细胞（原粒型+型+早幼粒）90%；M 2a 型白血病细胞（原粒型+型+早幼粒）30%89%。（3）易见 Auer 小体。（三）细胞化学染色1POX 或 SB 染色：白血病细胞阳性率 3%，但部分 M1 型可3%。2NAP 染色：积分明显 。二、M 3 型（4 学时）掌握：急性白血病（M 3）的形态学特征及 FAB 及我国诊断标准，骨髓报告书写方
43、法。了解：急性白血病（M 3）的临床表现。（一）临床特点1易出血：常是本病的特点，以皮肤粘膜最明显，其次为呼吸道、胃肠道、泌尿道、阴道、颅内等。2易并发 DIC发生机制：（1）PLT 减少和功能异常 出血。（2）异常早幼粒细胞浆内含大量颗粒颗粒内容物的释放a.组织凝血活酶激活外源性凝血系统促进凝血；b.纤溶酶原激活物（t-PA 和 U-PA）纤溶酶原（PLG）纤溶酶（PL）促进纤溶DIC。（二）实验室检查1血象（1）三系，少数 WBC。（2）分类可见异常早幼粒细胞，其特点：大小不一，外形多不规则，圆形、类圆形、肾形、畸形、凹陷、折叠、扭曲或分叶状。核略小、常偏位，可见双核，核仁 13 个不等，
44、有的被颗粒遮盖而不清楚。胞浆丰富，染蓝色或灰色，内含大量大小不等的紫红色颗粒，易见胞浆分为内、外两层（即称内外浆） ，易见 Auer 小体、可呈束状交叉排列。2骨髓象（1）增生明显极度活跃，少数增生。28（2）异常早幼粒细胞明显，占 30%90% （NEC） ，易见 Auer 小体。3细胞化学染色（1）POX 或 SB 染色：强阳性。（2）NAP 染色：积分明显 。（3）ACP 染色：阳性或强阳性。三、M5 型（4 学时）掌握：急性白血病（M 5）的形态学特征及 FAB 及我国诊断标准，骨髓报告书写方法。了解：急性白血病（M 5）的临床表现。（一）临床特点1是皮肤、粘膜浸润（突出表现粘膜、齿龈
45、增生，肿胀，出血，溃疡等） 。2肝、脾、淋巴结肿大。（二）实验室检查1血象（1）三系，少数 WBC。（2）分类可见一定量的原幼单细胞，部分亦可见成熟单核细胞。2骨髓象（1）增生明显极度活跃。（2）以原幼单核细胞增生为主：M5a：原单80%（NEC） ，幼单较少。M5b：原单80%，原单、幼单、成熟单均可见。（3）部分患者可见到 12 条细长的 Auer 小体。3细胞化学染色（1）POX 和 SB 染色：原单阴性或弱阳性，幼单阳性。（2）非特异性酯酶染色：阳性，可被 NaF 抑制。（3）特异性酯酶染色：原单约半数阴性，半数呈细颗粒状或粉红色弱阳性；幼单呈阳性。第二节 慢性白血病一、慢性粒细胞白血
46、病（4 学时）掌握：慢性粒细胞白血病的形态学特征及诊断标准，骨髓报告书写方法急性白血病（M 5）的临床表现。慢粒（chronic myelocytic leukemia，CML ）是一种获得性造血干细胞恶性克隆性疾29病，主要涉及髓系。（一）临床特点1常因左下腹肿块而就诊。2乏力、轻度贫血。3脾大最突出，常为巨脾。4半数肝轻度大，淋巴结大罕见。5临床自然病程分：慢性期、加速期、急变期。（1）慢性期：不易感染及发热。（2）加速期：脾进行性肿大，可有脾区疼痛、胸骨压痛及发热。亦可发生绿色瘤或骨髓纤维化。（3）急变期：可有剧烈骨关节疼痛、出血、不明显原因高热或髓外浸润等。（二）实验室检查1血象（1）
47、Hb 早期正常，少数轻度 ，WBC 及 PLT（WBC 常2510 9/L，PLT10030010 9/L、可高达 1000109/L。（2）分类：有不同分化阶段的粒细胞，并以中性中幼粒以下阶段偏成熟的为主，原粒+10%；嗜碱粒细胞、可高达 1020%（是慢粒的特征之一） ；嗜酸性粒细胞及单核细胞可；伴贫血者可见有核红细胞；随病情进展，加速期原粒可10%，急变期可20%。2骨髓象（1）增生极度活跃。（2）粒红比例明显，可高达 1050：1。（3）红细胞系：早期正常，晚期受抑制。（4）分类：中性中、晚幼粒及杆状核；原粒及早幼粒易见，原粒+10%；嗜碱和嗜酸。加速期和急变期原始细胞逐渐，其中加速期原粒+或原幼淋或原幼单10%20% ，急变期：原粒+或原幼淋或原幼单20%。少数病例可见与 Qauchers cell 和海蓝组织细胞（Blue sea cell 相似的吞噬细胞。4细胞化学染色NAP 染色：阳性率明显，积分明显、甚至为 0 分；但急变期可。5血液生化检查：血清乳酸脱氢酶、尿酸、溶菌酶。30（三）鉴别诊断：应与下列疾病鉴别1类白血病：特点为（1）血象：WBC，PLT 正常。分类可出现一定量的中晚幼粒细胞，甚至有原粒、早幼粒，但无嗜碱性粒细胞，
