1、危重症支气管哮喘,王瀛波,定义definition,支气管哮喘是多种炎症细胞参与的气道变应性炎症（AAI），主要表现为气道高反应性（BHR）和变异较大的可逆性气流阻塞。临床特征为反复出现发作性呼气性呼吸困难、气喘、咳嗽、胸闷。,定义definition,重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 支气管哮喘防治指南和全球哮喘防治创议（GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危
2、重度,中、重度之间的界限 ：除肺功能检测外，最客观的实验室检查即动脉血气分析，往往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。 及病史 既往发作曾出现高碳酸血症、气管插管的患者应高度重视，并加强监护。 ,诊断和鉴别诊断 diagnosis & differential diagnosis,根据病史、体征、辅助检查，诊断多无困难。应与下列疾病鉴别： 一、心源性哮喘 cardiac asthma 二、支气管肺癌 pulmonary carcinoma 三、变态反应性肺浸润 allergic lung infiltration,鉴别
3、要点 支气管哮喘 心源性哮喘 起病年龄 幼年或青少年 40岁以上 呼吸困难类型 呼气性困难 呼气及吸气性困难 咳痰、血 痰难咳、少量粘痰 大量（粉红色）泡沫痰 肺部体征 干罗音为主、呼气延长 双肺中小水泡音 心脏体征 正常 左室大、杂音、奔马律 脉搏 快、整、有力，奇脉 细数、不整 X线 肺透亮度增加、心无变化 肺门区扇形阴影、心扩大 原发（伴发）病 过敏性鼻炎 高血压、冠心病、心肌炎 病程 可持续几十年 数年 治疗 拟肾上腺药有效、禁用吗啡 宜用吗啡、忌用肾上腺,与其他疾病引起的呼吸困难相鉴别,特别是气管内肿瘤、异物、纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓塞症等,常见发病原因:,1.吸入物 2.感染 3
4、.食物 4.气候改变 5.精神因素 6.运动 ，运动诱发性哮喘。 7.哮喘与药物，如阿司匹林哮喘 【并发症】发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺原性心脏病。,重症支气管哮喘,处理原则:A: 一般治疗: 休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素B: 紧急处理: 药物治疗：糖皮质激素 茶碱2激动剂异丙托溴铵机械通气 面罩 气管插管切开,A糖皮质激素的使用原则,糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。可明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌，从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善气流受限。另外由于具
5、有抑制炎性介质和上调2受体的作用，也间接起到舒张支气管平滑肌的作用 适时、足量、短程,适时:即对轻、中度急性发作患者应用足量支气管舒张剂治疗（第1h内每20min持续雾化吸入短效2激动剂）不能缓解者；重度和危重度发作时应尽早全身使用糖皮质激素 “足量”:即根据病情严重程度采取合适的剂量，而不应采用试探性由小剂量逐渐加量而延误治疗时机。通常使用琥珀酸氢化可的松每天200800mg或甲基泼尼松龙每天40160mg，个别危重患者也可试用冲击疗法，甲基泼尼松龙每天250500mg，连用13d。 短程”，即无糖皮质激素依赖倾向者，应在35d内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，控制症状后改为口服
6、给药，并逐步减少糖皮质激素用量。另外，轻、中度急性发作患者需要使用全身糖皮质激素时，可采用口服。,持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途经,雾化吸入糖皮质激素是重症哮喘治疗的首选。然而，危重病人必须及时全身给药。虽然有人认为重症哮喘早期仍可采用口服激素进行治疗，但危重患者口服药物的吸收率不一，并且为了尽早取得血清有效药物浓度，多数主张应采用静脉途径给药。一般认为，首次用药48小时后方产生疗效，但也有人观察到大部分病例用药后2小时已发生作用。甲基强的松龙在肺泡上皮衬液中的分布容积最大，浓度最高，滞留时间最长，应优先应用。Spagnolo推荐的剂量为甲基强的松龙6080mg，开始48小时每68h 一
7、次。若有效，剂量减少50%。当病情稳定后改为口服泼尼松3060mg/d，直至(第一秒用力呼气容积)FEV1或PEFR达60%70%预计值。,B 支气管舒张剂的联合使用,国外大量研究资料表明,中度以上发作,特别是呼气高峰流量（PEFR）200 L/min的患者,联合使用短效2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显，并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用，降低住院率。尤其对发作持续24 h以上或第一秒用力呼气容积（FEV1）30%的患者疗效更显著。,支气管舒张药,。第一代：非选择性的2激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，因其心血管副作用多而已被高
8、选择性的2激动剂所代替。第二代：选择性短效的2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等，作用时间46小时，对心血管系统的副作用明显减少。第三代：新一代长效的选择性2激动剂，如（salmeterol）、福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等。,C 夜间血浆茶碱浓度与支气管舒张作用更相关,早在上世纪90年代的研究结果表明，在日间并不需要太高的血浆茶碱浓度即可达到较好的肺功能改善，而夜间则需要较高的血茶碱浓度才能达到相同的支气管舒张效果。特别是在处理重度和危重度发作时，静脉注射茶碱仅在日间或单次给药
9、，导致夜间茶碱浓度偏低。因此在危重患者的处理中，应分次给药或24h持续治疗，以维持夜间稳定的茶碱浓度。,茶碱,茶碱临床应用的结果褒眨不一，有关其治疗作用存在争议。目前主张仅应用于住院的重症哮喘，或经2激动剂、糖皮质激素和异丙托品联合应用仍无效的病例。茶碱的有效血浓度为1015mug/mL，茶碱血浓度15mug/mL时很少发生不良反应，而当血清浓度达1520mug/mL时，毒副反应发生率约15%20%。因此必须密切监测血药水平。未口服氨茶碱者初始剂量为5.0mg/kg，30min内注毕，可使血浓度达1015mug/mL。3060min后测定血浓度。维持剂量为0.6mg/kg/h，并在用药后68小
10、时再次测定血清药物浓度。,D 氦-氧,氦-氧混合气中的氦约占6080%，比氮氧混合气体密度低，80:20 氦氧混合气体密度仅为空气的1/3，通过降低气体密度而降低涡流阻力，并减少涡流的形成，能有效地缓解因为上气道梗阻而发生的呼吸窘迫，减少奇脉和降低肺泡动脉氧梯度，增加峰呼气流速。氦还可能在更远更小的气道中发挥作用，并能有助于插管和非插管患者气雾途径投药，减少支气管肺发育不全婴儿的呼吸功。 氦-氧混合气体不适用于需要高浓度气疗的患者，此外，氦-氧混合气体有可能增加严重阻塞肺泡的气流，加重动态性肺泡过度膨胀 (DHI) 。,哮喘控制药物,是指主要通过抗炎效应达到哮喘临床控制的药物，需长期和每日用药
11、。主要包括：吸入糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入.口服2受体激动剂、茶碱、色苷酸类药物、全身性糖皮质激素和口服抗变态反应药物等7类。,一）吸入糖皮质激素（Inhaled corticosteriod ICS,常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松（必可酮，BDP,200揿/支（50ug/揿 ）、布地奈德（普米克，BUD,化溶液 1000ug/2ml，5支/盒 ）、丙酸氟替卡松（辅舒酮,FP,60揿/支（125ug/揿） ）等 吸入糖皮质激素的主要副作用:1）局部副作用：主要有口咽部念珠菌感染、声音嘶哑等。（2）全身副作用：主要有肾上腺皮质功能的抑制、骨密度降低、白内障和青光眼等。布地奈德、氟替卡松
12、在治疗剂量时较少发生副作用，在每天低于400ug布地奈德或其等效剂量的情况下，不会产生全身性副作用。目前的研究无证据表明ICS增加肺部感染的危险性，包括结核感染，活动性肺结核也不是ICS治疗的禁忌症。,二，白三烯调节剂,2006年GINA推荐白三烯调节剂为一种替代小剂量ICS用于轻度持续哮喘的一线治疗。但单一的介质调节剂在临床上的平喘作用远不如2-受体激动剂和糖皮质激素 临床上常用的白三烯调节剂有二种： 1、扎鲁司特（Zileuton，商品名安可来）：成人和12岁以上（包括12岁），起始剂量20mg，每日2次。 2、孟鲁司特（Montelukast，商品名顺尔宁）：成人和15岁以上（包括15岁
13、），每日1片（10mg），614岁患儿每日1片（4mg）。,临。,三，2受体激动剂（LABA）,根据药理学特性与临床应用将2-受体激动剂分为四类： 第一类起效迅速而作用持续时间长（12h），如吸入型福莫特罗； 第二类起效缓慢而作用时间长，如吸入型沙美特罗，口服班布特罗； 第三类起效缓慢而作用持续时间也短，如口服特布他林、沙丁胺醇； 第四类起效迅速，但作用持续时间短，如吸入型特布他林或沙丁胺醇。 不推荐单独使用，不能减轻哮喘的气道炎症，可用来预防运动诱发的支气管痉挛，比速效吸入型2受体激动剂（SABA）的预防时间更持久。长效口服2-受体激动剂 仅在需要附加的支气管扩张作用时等少数情况下应用，单独
14、治疗可能有害，必须与ICS联合应用。常用的药物主要有以下两种： （1）班布特罗（Bambec，帮备）：是特布他林前体，属长效口服2受体激动剂。口服：成人，每次1020mg，一日一次。 （2）丙卡特罗（Procaterol，美普清）：为中长效口服2受体激动剂。口服：成人，每次50ug，每日12次；6岁以上儿童，每次25ug，每日12次；6岁以下儿童，每次1.25ug/Kg，每日12次。 口服长效2-受体激动剂副作用多于吸入型，不用于5岁及5岁以下儿童。,2受体激动剂副作用,2受体激动剂出现的副作用与剂量相关，主要表现在口服和静脉用药时，吸入治疗所需剂量减少，全身影响明显减少。 （1）肌肉震颤：最
15、常见，是由于骨骼肌上2受体受刺激所引起。 （2）心动过速和心悸：外周血管床2受体受药物作用而导致外周血管扩张，产生继发的反射性心脏兴奋，也可直接刺激心房2受体，也可能来自于心肌1受体的兴奋。 （3）代谢作用：全身大剂量使用后可出现游离脂肪、胰岛素、葡萄糖、丙酮酸、乳酸等增加。 （4）低钾血症：特别静脉使用时，受体受刺激后使钾进入骨骼肌，使钾重新分布。,四，茶碱,治疗作用（1）支气管扩张剂，小剂量应用时有抗炎作用，作为附加治疗，茶碱不如长效吸入型2受体激动剂有效。 （2）目前尚缺乏茶碱作为长期控制药物的有效性研究数据，数据表明缓释茶碱作为一线控制药物的作用有限。 （3）单独ICS治疗未能达到控制
16、的患者，作为附加治疗可能有益，这些哮喘患者控制变差，与撤除缓释茶碱有关。 按制剂不同分为普通茶碱类、茶碱缓释剂和茶碱控释剂三类。 普通茶碱主要有氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱（喘定、甘油茶碱）及茶碱的复方制剂。 茶碱缓释剂包括茶喘平（Theovent，美国先灵葆雅），250500mg，1/日、舒氟美（广州兴华制药），100200mg，1/日。 茶碱控释剂葆乐辉（Protheo，上海先灵葆雅），成人及17岁以上，400-800mg/日；916岁，200mg/日。 副作用:主要为咖啡因样反应（如轻度中和神经系统刺激），与血药浓度相关。轻度反应如恶心、胃部不适。较重、持续的不良反应，通常见于血药浓度2
17、0mg/L时，包括恶心、呕吐、头痛、腹泻、烦躁和失眠；35mg/L可出现高血糖、低血压、心律失常、抽搐及脑损伤。,五，色苷酸类,包括色苷酸钠和奈多罗米钠两类，临床最常用的为色苷酸钠。对哮喘病的临床效应主要表现在气道抗炎、预防和控制支气管痉挛二个方面。长期规律吸入色甘酸钠能减少糖皮质激素的吸入剂量，可部分替代糖皮质激素的抗炎作用。在临床应用上主要对轻度持续性哮喘和运动诱发的支气管痉挛有效，但不如低剂量ICS有效。,六）全身性糖皮质激素,006GINA推荐的第5步治疗就是要有口服激素进行控制哮喘症状。但因长期应用全身性糖皮质激素副作用大，在不得不长期应用时，必须注意使全身性副作用最小化，长期应用时
18、口服制剂优于胃肠外（肌肉内或静脉内）给药，尽量选用强的松等半衰期短的药物，避免使用地塞米松等长半衰期的全身激素。 常用的药物主要包括可的松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等。主要的副作用包括骨质疏松、动脉性高血压、糖尿病、下丘脑垂体肾上腺轴抑制、肥胖、白内障、青光眼、皮肤变薄导致的皮肤条纹和易于皮下出血、肌无力等。当哮喘急性加重时，可根据病情严重程度每天口服泼尼松4050mg，治疗510天，当哮喘达到控制时，可停用激素或逐渐减量，并以ICS替代治疗。,（七）口服抗变态反应药物,主要包括曲尼司特、瑞毗司特、他扎司特、哌罗米斯、奥扎格雷、CEIATRODAST、氨氯地平和异丁地特等。这类药
19、物的主要作用机制为能够抑制肥大细胞的激活，阻断变应性炎性介质的合成，或者作为炎性介质的拮抗剂。在推荐这类药物作为哮喘控制的长期用药之前，需要对其相对有效性进行进一步的研究，治疗作用较有限，似乎仅有有限的平喘作用。最常见的副作用为镇静作用，其它的不良反应尚未见报道。,无创机械通气（NIMV）,NIMV在急性呼吸衰竭中的应用渐趋增多，若能正确应用，能够减少插管机械通气的需要。但应用病例有限，目前尚不推荐普遍应用于急性哮喘。有人认为，NIMV应用不当延误及时插管也可能增加病死率。强调在使用NIMV的同时，应做好插管通气的各种准备，以应付意外。,有创机械通气,适应证：应该尽量避免作出插管通气的决定。气
20、管插管可加重气道痉挛，正压通气会显著增加气压伤和循环衰竭的危险。发生呼吸性酸中毒即行气管插管的传统主张现已摒弃。另一方面，确有插管需要时，应当机立断，避免延误治疗时机。发生心脏或呼吸骤停，严重低氧血症和精神状态急剧恶化为插管通气的绝对指征。经积极治疗仍持续恶化者为相对指征。不应只根据血气分析作出插管通气的决定，因为伴有高碳酸血症不施行机械通气也可能得到缓解。反过来，不论是否有高碳酸血症，部分高度衰竭的哮喘患者仍需施行机械通气。在应用呼吸机治疗重症哮喘时，以医生守候床边认真观察的意义最为重要。因为，几乎所有重症哮喘患者应用呼吸机后，经常需要根据具体情况及时调整呼吸机的参数。,气管插管和机械通气的
21、适应症,目前尚无公认的适应症，如患者呼吸停止，进行性加重的意识障碍，呼吸浅慢，不规则或伴暂停，呼吸肌极度疲劳，有将发生心跳呼吸停止迹象为绝对适应症 经药物综合积极治疗仍有进行性呼吸性酸中毒，持续性低氧血症，为相对适应症。 对于神智清醒的相对适应症患者应尽早采用面罩无创正压通气(NPPV),机械通气模式,尚无公认最合适的危重症哮喘患者通气模式，但多应用容量控制辅助(AC)模式或同步间歇指令(SIMV)模式 AC模式的优点是能保证最小通气量，但同步性较差。当呼吸节律和流量不协调时可能增加肺动态过度充气和气道压力过高 SIMV有最小通气量保证，允许自主呼吸同步性增加，除有AC模式的不足外，呼吸作功增
22、加更明显。 压力支持(PSV)同步性较好，呼吸功减少，呼气流量足够且可变，避免了吸气压力过高，但无最小通气量保证，有时出现呼吸机触发转换过程延迟而致呼吸不同步， SIMV与PSV联合使用则可发挥二者的优点，减少了不足，必要时加用PEEP 03 cmH2O，则为危重症哮喘通常选用的呼吸模式 但CPAP有使过度充气肺加重的危险，对于高碳酸血症的患者CPAP不能改善通气。,人工通气参数的设定,危重症哮喘患者人工通气的疗效主要取决于提供合适的通气量和氧合以降低PCO2提高PO2的同时，又避免其并发症的发生。 危重症哮喘患者气道阻力高，呼气时间明显延长，吸入气体需长达10S以上才能完全呼出，加之呼吸快导致肺动态过度充气，潮气量(Vt)越大，通气频率(R)越快则肺动态充气就越严重而致气压伤，低血压和低心输出量等并发症，因此，需要控制性低通气(低Vt、慢R)减少肺过度充气。 上机起始Vt68 mlkg，R1012次min，吸：呼比12，吸气压1：2)，低潮气量5-7 mlkg，低通气频率(8-10次分)，吸气压在压力控制通气时30-35 cmH2O或限制吸气峰压40 cmH2O，PEEP5 cmH2O,呼吸机的脱机与拔管,当气道阻力下降后，通气量足够，应尽快脱机拔管 气道阻力下降，症状体征改善，尽早撤机 。,完,thanks！,
