1、,儿童常见危重症的判断及处理,危重患儿抢救示意图,内科主治,麻醉科,观察室护士,PICU护士,内科住院总,观察室医师,外科住院总,保安,危 重 患 儿,各年龄心率平均值及范围,年龄 平均值 最小最大值 出生 127.9 88158 2天 116.9 85162 8天 146 115172 1月 139.5 111167 4月 130 105158 7月 124.8 109154 1岁 119.2 85137 3岁 108.8 75133 4岁 100.8 71133 6岁 91.7 68125 8岁 88.9 64123 11岁 82.3 52115 男1214岁 77.4 58102 女12
2、14岁 87.3 55109,心率：,正常1岁 12013岁 11047岁 95814岁 85,各年龄平均血压值（mmHg）,年龄 平均收缩压 平均舒张压新生儿 8016 60166月 8929 60101岁 9630 66252岁 9925 64253岁 10025 67234岁 9920 65205岁 9414 5596岁 10015 5687岁 10215 5688岁 10516 5799岁 10716 57910岁 11117 581011岁 11318 591012岁 11519 591013岁 11819 6010,各年龄组正常血压,第五百分位 年龄 收缩压(mmHg) 0-1月
3、60 mmHg 1月-1岁 70 mmHg 1岁 70+(2岁) mmHg 10岁 90 mmHg,呼吸频率,平均次数： 新生儿40次/分，婴儿30次/分，幼儿25次/分，47岁23次/分次。,危重病患儿病情恶化发展途径,各种病因呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸停止,呼吸衰竭,定义：由于呼吸中枢和/或呼吸系统或继发性病变，最后引起通气和/或换气功能障碍，致使呼吸系统吸入O2和排出CO2功能不能满足机体代谢需要，出现缺氧和/或二氧化碳储留。 动脉血气显示 PaO2 60mmHg，PaCO2 50mmHg，酸中毒（PH7.35）。,临床表现：呼吸频率增加呼吸困难缺氧各脏器功能受损 快速评估法
4、ABC法则,压额抬下颌法,呼吸衰竭,快速评估气道(A) 通畅 可保持通畅 需气管插管方能保持通畅,快速评估呼吸(B) 频率 呼吸困难：呼吸艰难程度/呼吸作功（呼吸窘迫）：三凹征、鼻煽、点头呼吸 气道通畅程度（肺部呼吸音） 皮肤颜色及温度 其他脏器功能受损：意识、心率（快 慢）、消化道出血,快速评估呼吸(B) 每分钟通气量（MV）潮气量呼吸频率 呼吸频率（RR） 潮气量（VT）,呼吸衰竭-快速评估,治疗 好转 潜在呼衰潜在呼衰 (呼吸窘迫) 如体位/供氧/吸痰 恶化 可能呼衰真正呼衰,Paco2,Pao2,休克,定义：机体不能输送足够的氧气和代谢营养物质以满足组织代谢需要的一种临床综合征，出现组
5、织灌注不够，乳酸性酸中毒。,休克,心输出量心率每搏量不足代偿增加心率可能增加每搏量增加体循环阻力,分类（根据病情发展）代偿性：血压正常 失代偿性：代偿机制不能维持足够的 心输出量血压下降 不可逆休克：失代偿休克持续恶化,病因分类：1.血容量丢失过多：失血、失水，称为失血性休克、低血容量性休克2.血液体内重新分布：感染性（脓毒性）休克，过敏性休克，神经源性休克3.心脏衰竭：心源性休克,快速评估循环(C) 心率 体循环灌注脉搏-中央、外周皮肤灌注意识状态尿量 血压,快速评估循环( C )皮肤血流灌注： 四肢温度 毛细血管充盈时间（需考虑环境温度） 肤色红润花纹苍白青紫,快速评估循环肾脏血流灌注：
6、尿量 (正常 1-2ml/kg/h) 反映肾小球滤过率 反映肾血流量 反映重要器官血流灌注,快速评估循环( C )血压： 正常值范围 与脉搏关系,第五百分位 年龄 收缩压(mmHg) 0-1月 60 mmHg 1月-1岁 70 mmHg 1岁 70+(2岁) mmHg 10岁 90 mmHg,休克-快速评估（总结） 早期体征(代偿)心率加快体循环血流灌注差 后期体征(失代偿)近端脉搏弱意识状态改变尿量减少低血压,休克诊断,代偿期：符合下6项中之3项即可诊断：1.意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷惊厥；2.皮肤改变：面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。3.心率脉搏：外周
7、动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；4.毛细血管再充盈时间3秒5.尿量减少:1ml/h6.代谢性酸中毒 失代偿期:在代偿期临床表现的基础上出现血压下降,收缩压该年龄第5百分位,快速评估脑功能( Disability) 意识状态： A 清醒(Awake) V 对声音有反应(Response to Voice) P 对疼痛有反应(Response to Pain) U 无反应(Unresponse ) 同时检查瞳孔对光反射,快速评估(Exposure 暴露）,去除衣服以便更好的观察外伤（如烧伤，挫伤，出血）；触摸肢体以评估损伤，测中心温度；保暖防止低体温,各种原因呼吸衰竭 休 克心肺功能衰竭心肺呼吸停止
8、死亡 心肺功能恢复有神经系统 无神经系统受损 受损,快速评估心肺功能 初期处理的要点,潜在性 可能性 呼吸衰竭 呼吸衰竭 与家长在一起 与家长分开 舒适的体位 保持气道通畅 适当供氧 100%FiO2辅助通气 禁食 禁食 监测经皮氧饱和度 监测经皮氧饱和度 心脏监护 心脏监护静脉开放,快速评估心肺功能 初期处理的要点,休克供氧（FiO2=1.00）保持气道通畅及机械通气静脉开放提供扩容监测血氧、心率和尿量考虑血管活性药物点滴,快速评估心肺功能 初期处理的要点,休克扩容 液体选择：等渗晶体溶液生理盐水 林格液 输液途径：静脉（外周、骨内穿刺、中央静脉） 输液量： 20ml/kg 输液速度：快,快
9、速评估心肺功能 初期处理的要点,休克扩容、纠正酸中毒后再评估反复评估,快速评估心肺功能 初期处理的要点,等渗胶体溶液 血浆 白蛋白（5） 全血：创伤失血,快速评估心肺功能 初期处理的要点,含葡萄糖溶液 应用指征：低血糖症 剂量：25GS 2ml/kg（0.5g/kg）12.5%GS 新生儿,快速评估心肺功能 初期处理的要点,输注途径： 外周静脉 中央静脉 骨髓腔内,快速评估心肺功能 初期处理的要点,骨髓内穿刺 指征： 心跳呼吸停止 失代偿性休克 顽固性抽痉在失代偿性休克时，外周静脉开放不超过90秒或尝试3 次未成功,并发症：低于1%，但其后果较周围静脉输注并发症严重：胫骨骨折，腔隙综合征，皮肤
10、坏死，骨髓炎。所以只作为危重患儿暂时性措施直至建立其它静脉通道。,休克时气管插管的作用,最高FiO2的输送减少呼吸作功能够控制过度通气能够控制气道,导管内径： 导管内径=年龄（岁）/4+4(2岁以上） 新生儿3cm，或3.5cm，一岁以内4cm 深度：小于1岁：经口（鼻）插管深度 （cm）=1/2体重 + 8 （9） 大于1岁：经口插管深度（cm）=1/2年龄+13 ； 经鼻插管深度（cm）=1/2年龄+15,正压通气后患儿病情好转，但数分钟后心率下降，肤色从红变青紫该插管病人情况突然恶化的最可能的原因是什么？应采取何种措施？,插管病人病情突然恶化的原因（“ DOPE”),管子移位(Displ
11、ace) 管道阻塞(Obstruction) 气胸或其它气漏(Pneumothorax) 仪器有问题(Equipment),处理,由球囊通气/听诊 D 管子移位：将插管拔出一些;病人稳定拔管用球囊通气-再插管 O 管道阻塞 P 怀疑气胸：用针作胸腔穿刺(锁骨中线第二肋间沿肋骨上缘） E 检查仪器-用球囊接气管插管通气,快速评估心肺功能 初期处理的要点,心肺功能衰竭供氧、机械通气、监测再评估-呼吸衰竭-休克静脉开放,肾上腺素,指征 静脉/骨髓内 剂量 气管内 剂量 心动过缓 0.01mg/kg 0.1mg/kg0.1ml/kg 0.1ml/kg (1:10000) (1:1000) 心搏停止/
12、0.01mg/kg 0.1mg/kg 室颤/室速 0.1ml/kg 0.1ml/kg 初始剂量 (1:10000) (1:1000),药物 指征 阿托品 有心动过缓症状 碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化 纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制 氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量 利多卡因 室性心动过速 腺苷 室上性心动过速(血液动力学稳定) 乙胺碘呋酮 难治性室颤/无脉室速,可气管内给药,利多卡因 (Lidocaine) 肾上腺素 (Epinephrine) 阿托品 (Atropine) 纳络酮 (Naloxone),气管给药的剂量,肾上腺素静脉剂量的10倍， 0.1mg/kg(1:10
13、00) 其它药物应比静脉剂量高2至3倍,“ 6律 ”药物 计算方法 肾上腺素 0.6体重（kg)= #毫克加至100ml1ml/h=0.1ug/kg/分,药物 计算方法 多巴胺 6体重（kg）= #毫克 多巴酚丁胺 加稀释剂至100ml1ml/h=1.0ug/kg/分,心肺复苏,胸外按压：指连续有节律的胸部按压，以使含氧血到达重要器官（心肺脑）。胸外按压必须与人工通气同时进行。 指征：未触到脉搏或心率60次/分 按压部位：婴儿（年龄小于1岁）：胸部正中，紧贴乳头连线下方水平。儿童（年龄1岁以上）：胸部正中乳头连线水平（胸部下1/2处）。,胸外按压,按压方式：将患儿放置于硬平面上 婴儿：单手按压
14、：一手固定患儿头部，另一只手按压双乳头连线正下方之胸骨上，避免按压胸骨最下部的剑突，否则会损伤肝脾胃双手指按压：使胸骨下陷深度达胸廓前后径的1/3-1/2双手环抱法：双手围绕患儿胸部，双拇指并列或重叠放置于按压部位，其余手指放在婴儿后背。,儿童胸外按压方法：单手按压：（同前），为加强按压力度，必要时将两手的掌根重叠放置于胸骨上进行按压,注意：1.按压频率不论年龄均为100次/分，由于人工通气时要停止胸外按压，所以实际按压频率约为80次/分2.按压深度为胸廓前后径的1/3-1/2。相当于1/2-1英寸3.按压必须与人工通气协调，按压通气之比为30:2（一人施救）或15：2（二人施救）4.按压和放
15、松时间相等，按压应该是平稳的，每次按压后，胸廓回到原来的静息位，但手不要离开胸部，即手掌根部位置不可移动,5.按压有效的可靠标志是触及大动脉搏动。 6.在野外，救护者进行约2分钟的CPR(5个循环）后，通知EMS,在医院急救时，则需再评估。,异物阻塞气道,死于异物吸入的小儿90%以上小于5岁，65%是婴儿。 只要观察到气道完全梗阻的阻塞的体征，就应尝试解除梗阻 气道阻塞体征包括：无效咳嗽（失声）、呼吸困难伴吸气性喘鸣，并出现青紫、意识丧失。,方法：首先检查口腔，看可视范围内有无异物，若有，可先尝试手指直接去除。 手法解除异物：1.背部叩击-胸部按压法：婴儿脸朝下骑跨在救护者的前臂上，救护者紧紧
16、托住患儿下颌支撑其头部，保持颈部平直（开放气道），将前臂放在大腿上以支撑婴儿，头部要始终低于躯干，在两肩胛骨间用手掌根部用力怕击5次,叩击后，将另一只手放在婴儿后背，并用手托住其头部。救护者用两只手和手臂有效地夹住患儿，翻转。在胸外按压的相同位置，给予5次快速向下的胸部按压。然后检查口腔情况，再重复，直至异物排除或婴儿意识不清停止操作，若意识不清，则立即开始CPR,2.Hemlich手法,1.施救者站在患儿背后，手臂直接从患儿腋下环抱其躯干 2.一手握拳，将拳头的大拇指侧对准患儿腹部中线处，剑突和脐的中点 3.另一只手握在此拳头外，尽力快速向内上方 4.每一次推压动作都是单独、明显的。持续做直至异物排除或意识丧失 5.若意识丧失，则CPR,谢谢！,
