1、胸腔外科手術之麻醉,第十一期麻醉學員 報告者：陳澤萱,一、前言：胸腔手術的適應症及技術不再只局限於肺結核及化膿性肺炎的併發症，也包括胸腔惡性腫瘤、胸腔外傷、食道疾病與縱膈腔腫瘤。診斷流程有支氣管鏡術、縱膈腔鏡術及活體肺切片。將兩側肺部分開通氣的麻醉技巧改良手術技術，愈來愈多的手術方式可改以胸腔鏡進行。,二、生理考量：胸腔手術對麻醉醫師而言，必須有特殊生理考量。包括將病人側躺、開胸（如：氣胸pneumothorax）及單肺通氣（one-lung ventilation）。1.側躺姿勢(The Lateral Decubitus Position)2.開放式氣胸(The Open Pneumoth
2、orax)3.單肺通氣(One-Lung Ventilation),1.側躺姿勢(The Lateral Decubitus Position)如：肺肋膜、食道、大血管、其它縱膈腔內器官及脊椎等都需要側躺。但這種姿勢有可能改變正常的肺部通氣/ 灌流之關係。雖然灌流持流至下位肺部，通氣卻增加至灌流較少的上位肺部。造成不協調，增加了血氧過低的危險性。在病人清醒狀態下，改採側躺姿勢時，於自主呼吸下仍可保持通氣/ 灌流協調。當病人在麻醉誘導時，會減少FRC(功能肺餘容積)，使得上位肺部處於有利的順應曲線位置，造成下位肺部位於低順應性位置，因此上位肺部通氣多於下位肺部，因為下位肺部灌流持續較多。側臥的病
3、患，捲軸與腋窩的距離約1個拳頭，頭頸部要與背椎平直，眼睛及耳朵注意不要壓迫。,2.開放式氣胸(The Open Pneumothorax)正常情況下，肺藉由負的助膜壓保持膨脹。當一側的胸壁打開，負肋膜內壓消失，使得該側的肺塌陷。側躺姿勢下，開放式氣胸自主通氣造成矛盾的呼吸與縱膈腔移位。這種現象造成低血氧及高血二氧化碳。但這些效應可以經由麻醉使用正壓通氣獲得解決。,3.單肺通氣(One-Lung Ventilation)將手術側肺部塌陷有利於手術進行，但卻複雜了麻醉處置。因為塌陷的肺只有灌流而沒有通氣，病人出現右至左側肺內分流(2030%)。來自上位肺部的缺氧血與來自下位肺部的含氧血混合，加大(
4、肺泡至動脈)O2濃度差，造成低血氧。但未通氣的肺部血流量也會因缺氧性肺血管收縮而減少。而造成右至左側分流因素包括(1)肺動脈壓力太高或太低(2)低血中二氧化碳(3)PO2太高或太低(4)血管擴張劑及鈣離子阻斷劑(5)肺部感染(6)吸入性麻醉劑,單肺通氣之適應症總共分為三類與病人相關與手術流程相關單肺移植(Single lung transplantation),三、術前評估1.胸腔手術病人應進行的術前評估：a.任何胸部手術前應進行身體檢查，注意有無支氣管炎或肺炎，並給予適當治療。b.對氣管狹窄(tracheal stenosis)的病人，應注意有無體位性呼吸困難的徵兆及症狀，以及有無氣道塌陷及
5、低血氧的表現。,2.動脈血液氣體分析(ABG)。3.分離性換氣-血流(V/Q)掃描。4.電腦斷層(CT)掃描。5.血管造影。6.氣管斷層攝影。,四、術前準備1.術前鎮靜：用於緩和病人的焦慮。當麻醉醫師術前給藥，可給予少量的diazepam。 a.患有氣道狹窄或費功能嚴重受損的病人，應慎用鎮靜藥。少量的benzodiazepines可導致臨床明顯的換氣不足。但有效的鎮靜可以使換氣更容易。b.術前使用麻藥(narcotic)和大量的benzodiazepines會抑制術後的換氣反射、自發性深呼吸、咳嗽和嘆息等。,2.預防誤吸(aspiration prophylaxis)：施行較大胸部手術的病患可
6、以考慮口服組織胺(H2)拮抗劑。3.glycopyrrolate(0.2mg肌肉注射或靜脈注射)可減少口腔內分泌物。,五、雙腔支氣管插管 (Double-Lumen Endotracheal tube)雙腔支氣管插管為使左右單側肺分離換氣，把氣管內管的內腔分為二，分別隔絕上側的手術肺和下側的健康肺。遠端支氣管孔進入右側或左側主支氣管內，近端氣管孔留於氣管下端。打開任一側之連接頭使得該側肺部塌陷。Double-Lumen的size有28、32、35、37、39及41 French。本部的size有28、32、35Fr.，依病人情況而選用適當的size。,1.解剖考量成人氣管長11-12cm。開始
7、於環狀軟骨(C6)，於胸骨柄(T5)後方分叉。左右側主支氣管主要差異： (1)較寬的右主支氣管和氣管夾角25度，左主支氣管則和氣管夾角45度。 (2)右支氣管有上、中、下肺葉分枝，左支氣管只有上及下、肺葉分枝。 (3)右上肺葉支氣管開口距氣管隆凸約2.5cm，而左上肺葉支氣管開口則距氣管降凸5cm。大部分不論手術為何側，均使用左側插管。因插右管的主要缺點是右主支氣管開口與右上肺葉支氣管開口距離較短，會有被氣囊阻塞上肺葉的危險性，右管置放位置不正確會有通氣不足的風險，故左管較常被使用。例外:左側全肺切除，因插左管易影響手術部位。,2.放置方法(1)一般使用靜脈誘導麻醉及肌肉鬆弛劑。 (2)置放時
8、，以雙腔支氣管內管尖端彎曲部分朝上，當尖端通過聲帶後，作90度之逆時針方向轉向左側氣管腔內壁，朝左主支氣管方向插入通常放置深度約29cm 。 (3)將氣管及支氣管氣囊充氣後，以夾鉗夾緊兩側任一管腔，聽診是否有呼吸音和觀察對側胸廓起伏。,3.雙腔支氣管內管正確位置判定a.右側支氣管內管距離支氣管尖端出口約3-4cm處有一橢圓形側洞(slot)開口，以供右上肺葉通氣之用，由於右主支氣管開口與右上肺葉支氣管開口距離較短，會有被氣囊阻塞上肺葉的危險。b.左側支氣管內管左主支氣管之長度達5.0cm，安全界限廣，所以單肺呼吸時多採用左管為主。,4.可能放置錯誤的位置通常置入左型支氣管內管後，可能產生三種錯
9、誤位置：(1)深度不夠，支氣管腔仍在氣管內。(2)太深入左主支氣管。(3)誤入右主支氣管。(4)在手術流程中，仍有許多情況造成確定位置移位，如體位的改變，原肺疾病導致呼吸音評估困難，手術中，支氣管內管位置牽扯異位等。,5.併發症(1)管子位置不恰當或阻塞引起低血氧。(2)過度充氣的支氣管袖口引發的氣管支氣管破裂。(3)手術時不慎將管子縫於支氣管上(拔管困難而察覺) 。(4)創傷性喉炎。,六、伴有支氣管栓子的單腔式氣管插管 (Univent)支氣管栓子是可充氣裝置，沿著或經由單腔式氣管插管選擇性阻塞一支氣管開口，具有內建通道供支氣管栓子活動自如的單腔式氣管插管(Univent tube) 。,1
10、.Univent的優缺點這種管子的優點在於如果病人術後需插管時，並不需要換成常規使用的氣管內管;缺點是阻塞的肺部塌陷緩慢(有時候不全)，這是由於栓子內通道狹小的原因。2.放置方法放置管子時栓子完全拉回，當管子凹側朝向右方時，支氣管栓子置入右主支氣管;當管子凹側朝向左方時，支氣管栓子置入左主支氣管。氣管栓子的前進，放置及充氣須藉由支氣管纖維鏡fiberoscopy目視下進行。,七、單肺麻醉病人術中的臨床處置單肺麻醉的病患，最主要的合併症有兩點，血氧濃度降低及呼吸道壓力上升。1.PAW (1) 用fiberoscopy再次確定位置。 (2)將管子suction，排除分泌物過多或阻塞的因素。 (3)
11、改變潮氣容量及通氣速率。2.其他合併症如果讓CO2過低影響腦部灌流，因腦血管收縮，造成灌流減少。,3.SpO2(1)看病人情況在通氣的肺增加呼吸末期正壓(PEEP)5-10CM H2O，讓肺部撐開，可減少肺塌陷，但氧合可能因為增加分流至另一側的肺而惡化變差。 (2)確定管子的位置(聽診、纖維支氣管鏡)定期抽吸 (3)若SpO2仍無法改善，則告知外科醫師先暫停單肺通氣，給予100%氧氣及恢復兩肺通氣讓SPO2，再繼續手術。 (4) Check V/S，有可能因休克造成缺氧，故Check hemodynamic stutus 。 (5) 單肺麻醉一律100% O2 給予。 (6) 請外科醫師Cla
12、mp pulmonary artery，可改善氧和。若右側肺部手術，則clamp右側的pulmonary artery，血流會流向健康的肺部，如此一來，circulation會增加。,六、參考資料周昱甫、楊士賢、莊昆隆、賴大維、張尚宏、周宗慶(2003) 胸腔手術之麻醉臨床麻醉學，521-528。蔡蓮貴(2001) 胸腔手術的麻醉MGH臨床麻醉手冊，335-336。,考試題目,1.側臥的病患該注意什麼？A.捲軸與腋窩的距離約1個拳頭 B.頭頸部要與背椎平直 C.眼睛及耳朵要懸空 D.以上皆是。 2.造成右至左側分流因素包括:A.動脈壓力太高或太低 B.低血中二氧化碳 C.PO2太高或太低 D.以上皆是 3.本部的Double-Lumen的size，何者錯誤？A.28 B.32 C.35 D.41 French。 4.單肺呼吸，若SpO2下降，處理方式何者錯誤？A.聽診確定管子的位置 B.在通氣的肺增加PEEP5-10mmHg C.請外科醫師Clamp pulmonary artery 5.Univent的放置方法，以下敘述何者錯誤？A.須藉由fiberoscopy目視下進行 B.當管子凹側朝向右方時，支氣管栓子置入右主支氣管 C.當管子凹側朝向右方時，支氣管栓子置入左主支氣管,答案,1.D 2.D 3.D 4.B 5.C,簡報結束,
