1、关键环节管理标准与措施第一节 危重患者管理危重病人管理制度一、 各科在医师交班本上应重点对危重病人进行交接班，记录内容。二、 医师下班前除做好病理记录外 ，必须将此危重病人情况及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班，不得仅作口头交班。三、 危重病人的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看病人，并有主管医师或值班医师记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊，讨论治疗抢救方案。四、 除危重病人所在科室外，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合、不得以任何借口推诿或拒绝。五、 重大或涉及多科抢救时，除报本科室主任外，还应及时上报医务处，下班后或节假日报
2、院总值班。六、 医务处收到危重病人报告书后，必须立即下科室，对危重病人进行访视。重点病人视病情向主管院长汇报。危重病人报告访视制度为加强危重病人管理，及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预，化解医患矛盾，防范医疗纠纷的发生，建立危重病人报告访视制度。一、 报告的范围1、 入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外及生命安全的。2、 严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。3、 产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。4、 各种手术中发生麻醉或手术意外的。5、 医师其他人为需要报告的病人。二、 报告程序1、 一旦发生意外或其他需要报告的情况，主管医师应立即
3、报告科室主任、副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病人统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与病人及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。2、 在及时处理和抢救病人的同时，应立即电话上报，白天正常报告医务处、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的危重病人报告书 。三、 报告的处理1、 医务处或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务处领导或分管院长，明示处理意见填写在危重病人报告书中。2、 危重病人报告书应及时收回保存在医务处，医务处负责派人对危重病人进行随访处理。危重患者质量关键过程流程1、 危重
4、患者入院时，门急诊护士应提前通知所在病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。2、 病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3、 危重患者入院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4、 护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。5、 入院时护士要了解危重病人病情，查看患者神志、皮肤、粘膜、口腔、肢体等情况。6、 氧气吸鼻导管通畅，开放人工气道患者护士应及时有效清除分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。7、 监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末
5、梢循环及有无紫绀等。8、 留置尿管、胃管者观察引流物颜色、量、性质。详细准确记录出入量。9、 护士医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查七对，防止差错发生。10、 及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11、 护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，使之配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如器官切开或行气管插管者，护士应使用文字或其他方式与患者进行交流、沟通。12、 危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时上报上级医师或病区主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告。医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。附：急危重病
6、人抢救流程陪人禁入病情较重说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救项目清单）进一步抢救或收入病房抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估请相关二线班会诊留观室向陪人交待病情及签危重通知单初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）急救患者就诊 初步判断病情 重症监护室第二节 围手术期管理围手术期关键环节管理制度为加强围手术期管理，规范围手术期的各项工作程序，确保手术安全，提高手术疗效，根据卫生部有关诊疗操作
7、规范，制定本制度。一、围手术期概念围手术期是指以手术为中心，从确定手术治疗之时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。尽可能地减少和避免并发症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。二、围手术期管理 术前管理的关键环节：包括术前诊断，手术适应证及禁忌证，术式选择，术前准备，术前讨论，手术审批，术前麻醉会诊，签署手术、麻醉和输血知情同意书等。1.凡拟施手术治疗的病人，应遵循规范化诊疗原则，尽可能明确诊断，并有明确的手术或手术探查适应证。2.在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、病人的意愿及相关科室的会诊意见，选择技术先进、损害小
8、、预后好的术式。3.术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳性或其他特殊感染病人的手术，应在手术通知单上如实记载。4.手术医师术前应做好风险评估，必要时应请相关科室会诊，及时纠正患者不良情况，使病人能在较好的状态下进行手术。5.医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性、可供选择手术方案及优缺点、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等方面，以恰当的言语对患方进行适当的解释，协助做好病人的心理准备工作，使病人能以积极的心态配合手术治疗。6.术前由术者或主要助手同患方进行谈话。外院专家来院术者手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，但特殊情况下
9、可由主要助手进行术前谈话。7.对手术病人应严格履行书面知情同意手续，在术者和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手术、麻醉、输血等知情同意书，否则不可实施手术。但为抢救患者生命而需紧急施行手术治疗时，在患方无法及时签字的情况下，由医务科或总值班或医院授权的医师签字后可施行手术。8.麻醉医师应对每一位需麻醉手术的病人做好术前麻醉会诊工作，并根据手术类别、病人状况以及有关辅助检查结果，选择好麻醉方式和实施麻醉前用药，充分做好麻醉准备工作。9.手术室护士在接患者时应在仔细核对病人姓名、床号、诊断、手术名称、麻醉方式及抗生素皮试有效时间等无误后，方可送病人入手术室。10.三级以
10、上、危重病人、探查性、毁损性及新开展的手术均应进行术前讨论。但常规开展的手术可根据科室的技术水平、病人的全身状况及其他情况决定是否进行术前讨论。术前讨论一般应在手术前一天完成。11.严格按照相应等级医院的要求，做好各类手术审批。重大特类、危重病人、毁损性手术，应在术前讨论后，由术者拟定手术方案，填写重大手术审批单 ，经科主任同意后，报请医务科、分管院长审批。12. 对于新开展的手术的引进应先履行新技术审批、备案制度后方可开展，同时向医务科报告备案。13.外科各级医师应按手术分级制度规定实施手术。14.外院专家来院手术，须由有关科室填写邀请外院医师手术会诊申请单，由科主任审核、签字，报医务科审批
11、并经被邀医院有关部门同意后，方可参加手术。15.遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的病人，有关科室应在积极抢救、手术的同时，立即向医务科或总值班报告，但不允许以任何理由拒绝抢救或手术。 术中管理的关键环节：包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检、器械和敷料清点等。1.术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换术者时，必须及时向患方交待清楚，并做好记录，重新填写手术志愿书，同时应向上级医师汇报。2.巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，并逐项准确记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。3.巡回护士和器械护士在手术结束缝
12、合前，应共同严格清点台上和台下的器械、敷料，确认数量核对无误后，告知手术医师并记录于手术护理记录单，双签名。清点时，若发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，若医护双方不能达成一致意见，应由决定方签字，并在手术记录单内如实记录。4.器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点台上和台下的器械、敷料，确认数量无误后记录。5.巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。6.在实施手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理。如发生麻醉、手术意外及遇到技术困难或较棘手的问题时，应及时抢救处理，并及早向科主任、医务科或总值班汇报，以便调动各
13、方力量予以支援。7.术者应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质量。8.术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。9.术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由手术医生核对后粘贴于手术记录纸的背面。 术后管理的关键环节：包括麻醉复苏、并发症预防、早期发现、及时处理等。1.对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞（麻醉平面较高）以及老人、幼儿等病人术后的麻醉复苏应实施全程观察，应选择合适的体位，做好呼吸、血压、血氧饱和度及心电等监护工作，管理好呼吸机，适时拔除气管插管，待麻醉清醒及有关监测指标正常稳定后，方可将病人送回病房。2.对术后病
14、人，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定缜密的术后诊疗计划，包括监测方法、止痛、抗菌药物应用、伤口护理、静脉输液以及各种管道、插管、引流物、吸氧等处理，采取综合治疗措施。3.手术后需要监护的病人应送重症监护室（ICU） ，常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率，记录每小时（或数小时）尿量、出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心电监护及动态观察动脉血氧饱和度。病人在入或出 ICU 时相应科室之间均应做好交接工作。4.术后应根据麻醉、手术类别、术式及病人的全身状况和疾病严重程度等选择合适的体位，科学合理地调整输液的用量、成分比例和输注速度。5.对
15、置有引流物（乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压管等）的病人，应经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落入体内或脱出，并应观察、记录引流液的颜色和量。6.术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后谈话记录。注意预防可能发生的各种并发症，如出血、发热、低体温、感染、切口裂开等。要密切观察病情变化，对并发症做到早期发现，及时处理。7.术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手术者，发现者必须如实地向科主任汇报，科主任应及时向医务科汇报，以便尽快采取补救措施。围手术期质量关键过程流程1、 严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术病人术前必须完善各
16、项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。2、 护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。3、 主管护师接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习，术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。4、 术前按医嘱给药，准确记录护理病历。5、 术晨嘱患者更换住院服、排空膀胱、取下假牙、发卡、首饰。与接患者的手术室护士交接班。6、 手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医生正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。7、 术后由手术室护士或麻醉科医生与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医生
17、了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。8、 护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。9、 根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10、 护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。第三节 输血与药物不良反应管理输血不良反应处理及回报制度输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血 24 小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：1. 发热反应2. 过敏反应3. 溶血反应4. 输血后移植物抗宿主病5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）6. 细菌污染引起的输血反应7. 输血传播的
18、疾病一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2、核对受血者及供血者 ABO 血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 ABO 血型、Rh（D
19、）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7、必要时，溶血反应发生后 57 小时测血清胆红素含量。三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应反馈卡后送输血科，并及时调查处理。输血科（血库）每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈
20、。四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定对策，不断提高临床输血安全水平。药品不良反应/事件监测报告1、全院实行药品不良反应报告制度，医务人员应按规定报告所发现的药品不良反应/事件。 2、医院设立药品不良反应工作领导小组和监测网络小组，药剂科临床药学室为药物不良反应监测工作运作的常设部门，临床各科室积极参与全院药品不良反应监测。3、各科室科主任和监测网络小组成员负责本部门药品不良反应报告和监测工作。4、临床药师（专职药品不良反应报告监测员）采集药品不良反应/事件报告表 ，按浙江省药品不良反应报告和监测管理实施细则的规定进行网上上报，纸质报表留底备查。一般的药品不良反应，门诊临床
21、医生填写纸质报告后交门诊西药房，住院患者发生不良反应由所在科室网络监测员报告临床药学室。临床药学室在获知或者发现后 30 日内， （新的、严重的药品不良反应，在获知或者发现后 15 日内；死亡病例，在获知或者发现后立即）将药品不良反应/事件报告表通过药品不良反应监测信息网络报所在地药品不良反应监测机构。药品群体不良事件，应当在获知或者发现后，监测员立即报告临床药学室，临床药学室按有关要求通过电话或者传真等方式报所在地食品药品监督管理局、卫生行政部门和药品不良反应监测机构。5、医护人员发现紧急、严重或群发的药品不良事件立即报告药品不良反应报告监测员（临床药学室） ，相关人员接到报告后尽快到达现场
22、进行调查，对现场无法作出初步判断的及时汇报领导小组讨论研究。参与人员要及时和病人进行有效严谨的沟通，防止事态扩大。6、医护人员应树立药品不良反应观念，学习相关知识，结合病情和药物特点（遵照说明书） ，慎重选用药物。 用药前应告知病人药物治疗的风险和正确的用药方法，发现不适应及时告知医护人员。7、有关用语的含义是：1） 、药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1）导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6
23、）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。3） 、新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。临床药学室电话：89109907工作人员联系电话：陈劲柏 13957528756附 1：药 品 不 良 反 应 /事 件 应 急 流 程 图一 、 药 品 不 良 反 应 是 指 合 格 药 品 在 正 常 用 法 用 量 下 出 现 的 与 用 药 目 的 无关 的 有 害 反 应 。 严 重 药 品 不 良 事 件 ， 是 指 药 品 治 疗 过 程 中 出
24、 现 的 严 重 不 良 临床 事 件 ， 它 不 一 定 与 药 品 有 明 确 的 因 果 关 系 ， 包 括 严 重 药 品 不 良 反 应 、 药 品质 量 、 不 合 理 用 药 等 引 发 的 事 件 。 根 据 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 、 药 品 不 良 反 应 报 告 和 监 测 管 理 办 法 、 浙 江 省 药 品 不 良 反 应 报 告 和 监 测管 理 实 施 细 则 及 医 院 药 品 不 良 反 应 /事 件 监 测 报 告 制 度 制 订 本 流 程 。二 、 药 品 不 良 反 应 /事 件 处 置 流 程 图 ：药物不良反应/事件件医
25、生必要时药剂师前往调查药剂科1、停用药物，保留静脉通路。2、必要时予急救处理。3、解释安慰。评 估按医嘱处理报 告护理部必要时静脉输液小组会诊根据医嘱进一步处理 必要时封存相关药物及器材健康教育 填写 ADR 报告必要时送检妥善保管做好记录 24 小时内体温不退，要通知院感科排除细茵或真菌感染附 2：药事管理应急预案药 事 管 理 应 急 预 案 包 括 的 突 发 事 件 一 般 是 指 突 然 发 生 、 造 成 或可 能 造 成 严 重 损 害 的 事 件 。 如 大 规 模 传 染 病 、 自 然 灾 害 引 起 的 群 体外 伤 、 集 体 食 物 中 毒 等 。 医 院 内 部 突
26、 发 情 况 ， 如 临 时 停 电 或 HIS系 统 故 障 等 ， 亦 按 此 预 案 处 理 。（ 一 ） 预 警 和 响 应突 发 事 件 中 、 西 药 房 当 班 人 员 直 接 通 知 部 门 组 长 及 主 任 主 任 协 调 安 排 应 急 工 作 启 动 突 发 事 件 药 品 供 应 小 组 负 责 准备 、 调 配 所 需 药 品 。 （ 5 点 以 后 遇 突 发 事 件 ， 需 中 药 房 参 与 ， 由 西药 房 当 班 人 员 或 总 值 班 电 话 通 知 中 药 房 主 任 。 ）（ 二 ） 药 品 储 备 及 供 应1.药 剂 科 负 责 突 发 事 件
27、应 急 药 品 ， 确 保 应 急 储 备 药 品 的 供 应 。2.若 所 需 药 品 出 现 短 缺 药 剂 科 负 责 院 内 各 部 门 间 调 拨 药库 采 购 人 员 同 时 根 据 实 际 情 况 采 购 补 货 商 业 供 货 公 司 紧 急 送货 药 库 人 员 向 其 他 医 院 调 拨3.若 所 需 使 用 药 品 未 在 本 院 药 品 使 用 目 录 中 主 诊 科 室 主 任提 交 临 时 用 药 申 请 报 告 ， 急 需 用 药 审 批 药 库 同 时 进 行 紧 急 采购 或 向 附 近 医 院 调 拨 。4.临 床 各 部 门 备 用 急 救 药 ， 定 期
28、 养 护 ， 护 理 部 每 月 、 药 剂 科 每季 进 行 专 项 检 查 。二 、 实 施1.急 诊 “绿 色 通 道 ” 医 生 开 具 手 工 处 方 ， 加 盖 “绿 色 通道 ”章 急 诊 药 房 或 中 药 房 调 配 处 方 事 件 稳 态 后 统 一 结 算 入 账 。2.各 病 区 及 手 术 室 急 用 药 品 住 院 药 房 优 先 按 医 嘱 发 药 （ 若医 嘱 暂 未 输 入 系 统 的 ， 则 凭 诊 疗 医 生 或 护 士 规 范 借 条 发 放 给 相 应 专职 送 药 人 员 ） 。3.医 院 内 部 临 时 停 电 或 HIS 故 障 等 ：1） 收
29、费 处 备 用 收 费 系 统 可 运 行 ：门 急 诊 医 生 开 具 手 工 处 方 收 费 处 收 费 （ 必 要 时 ， 药 剂 人 员现 场 指 导 ） 门 、 急 诊 药 房 、 中 药 房 按 手 工 处 方 发 药 、 调 配 登记 该 病 员 就 诊 号 故 障 完 毕 后 进 行 处 方 确 认 ；2） 收 费 处 备 用 收 费 系 统 无 法 运 行 ：门 急 诊 医 生 开 具 手 工 处 方 门 急 诊 药 房 、 中 药 房 手 工 划 价 收 费 处 （ 可 开 具 手 工 临 时 凭 据 ） 收 费 门 急 诊 药 房 、 中 药 房 按 处方 发 药 、 调
30、 配 登 记 该 病 员 就 诊 号 故 障 完 毕 后 进 行 处 方 确 认（ 异 常 处 方 发 药 ） ；3） 住 院 药 房 使 用 应 急 流 程 ：住 院 医 生 开 具 手 工 医 嘱 单 护 士 或 送 药 工 住 院 药 房 、 中 药房 凭 手 工 医 嘱 单 发 药 、 调 配 故 障 完 毕 后 医 生 进 行 医 嘱 补 登 药 房 记 账 （ 在 突 发 情 况 期 间 ， 停 止 退 药 操 作 和 出 院 操 作 ） 。4.门 、 急 诊 药 品 价 格 目 录 及 中 药 饮 片 价 格 目 录 每 季 度 进 行 更 新 ，在 季 度 中 如 有 药 品
31、调 价 ， 则 立 即 进 行 更 新 。5.各 部 门 日 常 应 准 备 应 急 电 源 及 应 急 照 明 器 具 ， 并 定 时 维 护 修理 ， 部 门 人 员 联 系 电 话 及 时 更 新 ， 保 证 突 发 情 况 时 通 讯 正 常 。第四节 有创诊疗操作管理有创诊疗操作质量关键过程流程1、 新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度”进行报批后方可进行。2、 在行有创操作前，医生应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚此项有创操作对病人诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3、 进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验，备皮及各种化验检查；准备好环境，备齐抢救物品、药品。4、 严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5、 操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生。6、 认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。
