1、第一章 呼吸系统疾病护理常规第一节 肺炎动态护理常规【肺炎】是指肺泡腔和间质组织在内的急性肺实质感染性病变。按其病变范围可分为大叶性肺炎、肺段或小叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。按病因分类可分为病毒性、支原体性、立克次体、细菌性、真菌性肺炎等。成人最常见的病因是细菌感染，如肺炎链球菌、厌氧菌、金葡球菌等，而肺炎支原体是年龄较大儿童和青年人的常见感染病因。婴儿和儿童的主要肺炎病原体是病毒，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒等。本病属中医“风温咳嗽”范畴。【症状特点】1、细菌性肺炎：发病之前常有上呼吸道感染症状，起病急骤，通常有高热，体温在数小时内可上升至 3940。胸部刺痛，随呼吸和咳嗽加剧。咳嗽，咳
2、铁锈色或少量脓痰。常伴有恶心、呕吐，周身不适和肌肉酸痛。其症状和体征可因感染病菌的不同而有所差别。2、病毒性肺炎：起病多较急，可有头痛、乏力、肌肉酸痛、发热、咳嗽、干咳或少量粘痰等症状，流感病毒肺炎开始为典型的流感症状，1236 小时内，呼吸增快，进行性呼吸困难、紫绀，可发生呼吸衰竭及休克，两肺可闻及湿罗音或哮鸣音。3、支原体肺炎：最初症状类似于流感，有周身不适，咽喉疼痛和干咳，随着疾病发展，症状加重，可出现阵发性气促等症状。4、吸入性肺炎：为液体、颗粒性物质或分泌物进入下气道引起。多见于久病卧床的病人，如吸入量大，可引起急性肺损伤或阻塞远端的反复感染。出现急性呼吸困难，呼吸急促及心动过速或发
3、热、咳嗽、咳痰等类似细菌性肺炎的症状。【检验改变】1、白细胞检查 细菌性肺炎时白细胞总数增高，一般可在（1530）10/L（1500030000/mm3）,分类中性粒细胞在 0.60.9，并有核左移现象，胞浆中可有中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞大多数正常或降低。2、四唑氮蓝试验（NBT） 细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，形成NBT 阳性细胞增多。如阳性细胞10%（正常10%） ，提示细菌感染，而病毒感染则不增加。3、C 反应蛋白（CRP） 细菌感染时，CRP 浓度上升（上升的阳性率可达40%90%） ，而非细菌感染时则上升不明显，对细菌性肺炎的诊断和鉴别诊断有较高的价值。4、病原学检查41 细
4、菌病原学检查：气管吸出物、胸水、脓水、脓液及血液作细菌培养，有助于病原学诊断。42 病毒病原学检查：取鼻咽拭子或气管分泌物作病毒分离，虽阳性率高，但需时间较长，不能早期诊断。5、血液气体分析 对重症肺炎有呼吸衰竭者，血液气体分析在诊断和治疗上都有重要作用。6、X 线检查 轻症或早期仅见两肺内、中带纹理增粗，肺门影增宽。随后出现小点片状阴影，以两肺下部、心膈角及内、中带较多见，很少融合成大片。2如支气管痰堵，可发生部分肺不张或局限性肺气肿。有合并症者可出现相应改变。如并发脓胸，早期示肋膈角变钝，积液多时，患侧呈一片致密阴影，纵膈心脏向健侧移位。并发脓气胸者，患侧胸膜可见空气液平面。肺大泡的空腔形
5、成迅速，易变，壁薄，多无平面，短期可自行消失。【观察要点】1、定时测血压、体温、脉搏和呼吸。2、观察精神症状，是否有神志模糊，昏睡和烦燥等。3、观察有无休克早期症状，如烦燥不安、反应迟钝、尿量减少等。4、注意痰液的色、质、量变化。5、密切观察各种药物作用和副作用。【护理常规】【症状护理】1、呼吸困难的护理11 取坐位或半坐位。12 应及时给予合理氧疗。13 保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。14 严密观察病情，随时注意病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。15 根据病情备好抢救仪器、物品、药物等。2、高热的护理21 卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床档注意安全。22 监测体温：体温在 37.
6、2以上者，每日测 4 次体温，体温在 39以上者，应每 4 个小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温。23 环境的温度与湿度：室内温湿度适宜（温度为 18-20，湿度为 55-60%） ，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。24 加强监测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象，做好口腔护理。25 注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷、发绀等提示病情加重。3、咳嗽、咳痰的护理31 鼓励病人多饮水。32 指导病人有效的咳嗽、咳痰。3、3 遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入。34 无力咳痰者给予吸痰，并严
7、格执行无菌操作。4、胸痛的护理41 协助病人取舒适卧位。42 避免诱发和加重疼痛因素。43 指导病人病人使用放松技术或分散病人注意力。5、休克性肺炎的护理51 仰卧中凹位，抬高头胸部 20，抬高下肢 30，有利于呼吸和静脉血回流。52 密切观察病情变化，意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮3肤黏膜色泽及温湿度。53 遵医嘱给予合理氧疗。 54 出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通路，以补充血容量，保证正常组织灌注。55 监测和纠正钾、钠、氯和酸碱失衡。输液不宜过多过快，以免引起肺水肿、心力衰竭。如血容量已补足，尿量仍400ml/d，比重1.108 应及时报告医生，警惕有无急性肾衰竭。
8、【一般护理】1、急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。寒战时注意保暖，给予热水袋时，防止烫伤。高热时，最好采用物理降温。2、营养支持，提供维生素、高热量、营养丰富易消化的饮食，高热时给予清淡半流质饮食，鼓励病人多饮水，有利于毒素的排出。3、遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。4、做好心理护理，消除病人烦燥、焦虑、恐惧的情绪。【护理安全提示】1、危险的伴随症状重症肺炎除了有肺炎一般的临床表现外，还有其它系统受累的情况。11 心力衰竭；12 中毒性脑病；13 呼吸衰竭；14 消化道出血；15 感染性休克。其发生机制主要与缺氧、二氧化碳潴留和病原体毒素的作用有关。151
9、低氧血症：由于气体交换障碍，导致低氧血症和二氧化碳潴留，致呼吸性酸中毒及呼吸衰竭；152 低氧血症和二氧化碳潴留可使肺小动脉反射性收缩，肺动脉压力增高，右心负荷加重。病原体毒素作用于心肌可引进中毒性心肌炎，二者诱发心力衰竭；153 缺氧和二氧化碳潴留使脑毛细血管扩张，血脑屏障通透性增加，导致脑水肿；呼吸中枢受抑制可发生中枢性呼吸衰竭，病原体作用可致中毒性脑病；154 低氧血症、二氧化碳潴留和病原体毒素作用可使胃肠功能紊乱，甚至发生中毒性肠麻痹；亦可增加胃肠道毛细血管通透性，引起消化道出血。全身毛细血管通透性增加可引起感染性休克。2、特殊用药抗生素应用21 肺炎球菌肺炎首选青霉素。22 葡萄球菌
10、肺炎首选耐青霉素的半合成青霉素或头孢菌素，若加用氨基糖甙类，可增强疗效。23 克雷白杆菌首选氨基糖甙类加哌拉西林。24 军团菌和支原体首选红霉素。25 念珠菌选氟康唑。3、活动的安全：病人高热期应卧床休息，无合并症可适量活动。4第二节 自发性气胸的动态护理常规【自发性气胸】在没有明确诱因（如外伤、侵入性操作等）情况下，胸膜腔内出现了气体，则称为自发性气胸。 （与之相对，由外伤、侵入性操作（如穿刺）等引起的气胸，称为继发性气胸） 。对于多数自发性气胸，病因不甚明了，一般认为是肺尖部胸膜下大疱破裂，称为原发性自发性气胸（原发的意思就是具体病因尚不确定） 。原发性自发性气胸患者男、女性比例为 6：1
11、，典型的患者是身材削瘦的高个青年，而老年患者的自发性气胸多为肺气肿，慢性支气管炎并发的肺大疱破裂或哮喘等造成，不归于原发性自发性气胸范畴，处理上较原发性自发性气胸复杂，病情也更重一些。【症状特点】1、自发性气胸的最重要的检查手段是 X 线正、侧位胸片，可判断气胸的范围、程度和有无伴发疾病。X 线胸片可见患侧透光度增强，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈弧形或分叶状，如胸腔有积液或积血，可见液平面。2、肺功能测定：急性气胸、肺萎缩20%时，肺活量、肺容量下降，呈限制性通气障碍。【观察要点】1、胸痛的症状特点；2、呼吸困难的严重程度及体位、意识状态。【护理常规】【评估】1、病人产生气胸的
12、原因。2、病人生命体征是否平稳，有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀及休克。3、有无胸痛，疼痛的部位和性质；有无开放性伤口、气管有无偏移、有无纵膈摆动。4、胸部体征，如叩诊有无鼓音，呼吸音是否清晰。5、病人的心理状态。6、胸腔闭式引流的有效性，胸壁伤口情况，局部有无皮下气肿。5【护理】1、一般护理；11 急性自发性气胸病人应绝对卧床休息。严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征以及肢体活动等。12 严密观察呼吸频率、幅度及缺氧症状。病人出现呼吸急促、呼吸困难、发绀、应予以吸氧，氧流量 2-4L/分，血压平稳者予半卧位，以利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。13 预防便秘，多食富含维生素、粗纤维食物
13、。14 胸腔闭式引流时，应准备好物品，配合医师完成。护士应加强与病人的沟通，做好心理护理及病情解释。15 肺压缩20%无明显症状，只需卧床休息，不需抽气，气体可在 2-3 周内自行吸收。16 避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂。2、胸腔闭式引流的护理21 水封瓶应位于胸部以下 60100cm。不可倒转，维持引流系统密闭，应确保玻璃管下端在水面下 2-3cm。22 妥善放置、固定引流系统，防止踢倒，病人翻身活动时防止管子受压、打折、扭曲、脱出。23 病人处于舒适的半卧位，自然呼吸、咳嗽。24 放置引流管后鼓励病人深呼吸，利于胸内气体排除，促进肺复张。25 严密观察胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无
14、皮下气肿，胸痛剧烈时给予止痛药。26 当肺已基本复张时，需夹闭引流管，观察 24 小时，如病情稳定可拔管，处理伤口、引流管及引流瓶更换无菌生理盐水时应注意无菌操作。【护理安全提示】1、危险伴随症状11 咳嗽 是由胸膜反射性刺激引起，多为干咳。12 休克 胸膜破口吸气时开启，空气漏入胸膜腔中，呼气时关闭，胸膜腔内气体不能排出体外形成高压，使肺脏受压，影响静脉血回流到心脏，患者除有呼吸困难外，还有紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、意识不清、四肢厥冷、脉搏减弱、血压下降等表现。如果6出现上述症状注意触摸病人的气管，若气管有偏向一侧，则说明已发生了高压性气胸。2、活动的安全 应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等
15、药物。第三节 肺气肿动态护理常规【慢性阻塞性肺气肿】在慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病反复发作，引起细支气管不全阻塞狭窄的基础上，使终末细支气管远端及肺泡过度充气，持久性膨胀和压力增高，从而导致肺泡腔破裂，融合成气肿大泡，形成大小不等的气球，肺组织弹性回缩力减低，肺泡永久性过度充气，肺容积扩大，被称为慢性阻塞性肺气肿。【症状特点】慢性阻塞性肺气肿的主要症状是逐渐加重的呼吸困难。慢支基础上并发肺气肿时，在原有咳嗽、咳痰的基础上逐渐出现呼吸困难，最初仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至休息时也感到气短。当慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，胸闷、
16、气急加剧，严重时可出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。【检验改变】1、X 线检查 胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动度减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。2、心电图：可呈低电压。3、呼吸功能检查：FEV1/FVC% 60%,最大通气量低于预计值的 80%。残气量占肺总量的百分比增加，超过 40%。4、动脉血气 PaO2 降低，PCO2 升高。【观察要点】1、生命体征，呼吸形态。2、痰的颜色、性状、粘稠度、气味及量的变化。3、脱水状况：皮肤饱满度、弹性，粘膜的干燥程度。【护理常规】【评估】1、听诊肺部呼吸音，注意并记录呼吸音的异常改变。2、注意痰的颜色、性质、黏稠度、气
17、味及量的改变。3、有无脱水状况：皮肤饱满度、弹性、黏膜的干燥程度。74、出入量是否平衡。5、评估病人的体力状况，包括能否咳出痰液。【症状护理】1、呼吸困难的护理1.1 可取坐位或半坐卧位。1.2 保持室内适宜温湿度，空气洁净清新。1.3 应及时给予合理氧疗。1.4 观察呼吸的次数、比例、深浅度和节律的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。1.5 根据病情备好抢救仪器、物品、药品等。2、咳嗽咳痰的护理2.1 鼓励病人有效的咳嗽，必要时用吸引器吸痰，保持呼吸道通畅。2.2 鼓励病人多饮温开水，以湿润气道。2.3 指导病人深呼吸和有效的咳嗽，协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。2.4 遵医嘱
18、给予雾化吸入。【一般护理】1、提供安静、整洁、舒适的环境。2、注意观察咳痰的量及性质，呼吸困难的类型。3、给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。4、做好心理护理，消除病人烦躁、焦虑、恐惧的情绪。【护理安全提示】1、特殊用药1.1 如适当应用舒张支气管药物，如氨茶碱、2 受体剂。过敏因素存在，可适当选用皮质激素。1.2 根据病原菌或经验应用有效抗生素，如青霉素、庆大霉素、环丙沙星、头孢菌素等。2、活动的安全：卧床休息，适量活动。8第四节 支气管扩张症得动态护理常规【支气管扩张】是支气管慢性异常扩张的疾病。由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，引起支气管组织结构较严重的病理性破坏，以致
19、支气管管腔扩张和变形。主要临床表现为慢性咳嗽，大量脓痰和（或）反复咯血。【症状特点】轻者无明显体征，病程多呈慢性经过，多数患者在童年有麻疹、百日咳或肺炎迁延不愈病史，以后常有反复发作的下呼吸道感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。临床症状轻重与支气管病变轻重、感染程度有关。感染急性发作时，黄绿色脓痰量每日可达数百毫升。若有厌氧菌感染，则痰与呼气有臭味。感染时痰液收集于玻璃瓶中，可发现有分层：上层为泡沫，下层为脓性黏液，中层为混浊黏液，底层为坏死组织沉淀物。1、主要表现慢性咳嗽、大量脓痰，呼吸道感染急性发作时，痰量每日可达 100500ml；痰的颜色为黄色或黄绿色黏液性痰；如有厌氧菌混
20、合感染，有恶臭味；常为阵发性咳嗽，与体位变化有关，每日晨起及晚间卧床转动体位时加重。2、反复咯血 多数病人有反复咯血，程度不等，通常为痰中带血丝、血痰，也可小量或大量咯血。3、继发肺部感染 反复继发肺部感染，支气管引流不畅。痰不易咳出，可引起高热、盗汗、食欲减退、乏力，且咳嗽加剧。大量脓痰咳出后，病人感觉轻松，体温下降，精神改善。50%70% 的患者反复咯血，程度不同。部分患者以反复咯血为唯一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状，临床称“干性支气管扩张” 。【检验改变】1、早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时可闻及下胸部、背部固定得持久的较粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者
21、伴有杵状指（趾） 。2、X 线检查：早期较轻患者胸片示一侧或双侧下肺纹理局部增9多及增粗现象。典型 X 线检查为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状阴影。典型 X 线检查为粗肺纹理中有多个不规则的蜂窝状阴影或沿支气管卷发状阴影，感染时阴影内出现液平面。【护理常规】1、清除痰液，控制感染：1.1 湿化呼吸道，促进排痰。1.2 指导有效咳嗽，协助拍背排痰每日 4 次（咯血者除外） 。1.3 体位引流：引流时使病肺处于高处，其引流支气管开口向下，每次 1530 分钟，每日 23 次，宜在饭前进行。1.4 控制感染：是急性感染时的主要治疗措施，全身用药配合局部雾化吸入可提高抗菌效果，有利于减少支气管分泌物
22、的产生。2、增加营养，维持体力，促进身心休息；2.1 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。鼓励病人多饮水，每日 1500ml 以上，以稀释痰液，利于排痰。2.2 注意口腔卫生。2.3 保证休息。3、加强病情观察：3.1 避免受凉感冒，戒烟，坚持体位引流排痰。3.2 密切观察痰的性状、颜色、量和气味，必要时留痰标本送检。3.3 注意呼吸困难、咳嗽的程度，是否与感染有关。密切观察咯血量和咯血次数，有无窒息先兆和窒息，以便及时抢救。4、备好抢救仪器、物品、药品等。【护理安全提示】1、咯血窒息的抢救 关键在于保持气道通畅，维持肺功能。立即体位引流，可取头低足高位，45俯卧位，排出积血；必要时尽快用硬质气
23、管导管进行吸引。呼吸停止时应用人工辅助呼吸、给氧、输液、输血。2、止血药：2.1 垂体后叶素 可收缩小动脉，降低肺静脉压而止血。一般500ml 溶液中加 1020U 静滴，高血压、冠心病、妊娠等忌用。2.2 其他止血药 如氨甲苯酸、氨甲环酸、EACA、安络血等常规应用，滴注速度视出血情况调节。10第五节 支气管哮喘动态护理常规【支气管哮喘】 简称哮喘，是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。临床表现主要为反复发作的哮喘、呼气性呼吸困难、胸闷、或咳嗽等，常于夜间发作、加重，部分病人可自行缓慢或经
24、治疗后缓解。【症状特点】哮喘症状常因吸入花粉、有机尘埃、冷空气，或上呼吸道感染、运动、药物等诱发。发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气困难，严重时出现端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，可出现发绀等。有时咳嗽为唯一症状（咳嗽变异型哮喘） 。运动性哮喘可表现为在运动时出现胸闷和呼吸困难。【检验改变】1、X 线检查 哮喘发作时，两肺透亮度增加，呈充气状态。并发感染时，肺纹理增加和炎性浸润阴影。2、血液检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多不明显，如并发感染可有白细胞增高，分类中性粒细胞比例增高。3、动脉血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2 下降，PH 值上升，表现为呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情加重，
25、气道阻塞严重，可有缺氧及二氧化碳潴留，PaCO2 上升，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性中毒。4、痰液检查 涂片可见较多嗜酸性粒细胞及其退化形成尖棱结晶，黏液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰氏染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。5、呼吸功能检查 哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标显著下降。【护理常规】111、一般护理1.1 环境安静，避免精神刺激，减少对病人情绪的影响，保证充分休息。1.2 根据哮喘发作的规律制定作息时间。1.3 保持口腔清洁，增进食欲。1.4 急性发作期，医务人员态度要沉着冷静，给病人安全感。缓解期病人会产生焦虑、悲观的情绪，
26、做好心理护理。1.5 查找过敏原和诱发因素。2、症状护理2.1 呼吸困难的护理2.1.1 取坐位或半坐卧位。2.1.2 保持室内适宜温湿度，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。2.1.3 保持呼吸道通畅，遵医嘱给予支气管解痉药物。2.1.4 观察呼吸的次数、比例、深浅度和节律的变化及水电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入水量。2.1.5 去除紧身衣物和厚重被服，减少胸部压迫。2.2 咳嗽、咳痰的护理2.2.1 观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。2.2.2 嘱多饮温开水，以湿化气道。2.2.3 指导病人深呼吸和有效的咳嗽，协助翻身、拍背、鼓励病人咳出痰液。2.2.4 遵医嘱给予雾化吸入。【护理安全提
27、示】发作时可出现气胸、纵膈气肿、肺不张。长期反复发作和感染有时也并发慢支、支气管扩张、肺气肿、慢性肺源性心脏病、间质性肺炎、肺纤维化。12第六节 肺脓肿动态护理常规【肺脓肿】是有由于多种病原菌引起的肺部化脓感染.其早期为肺组织的感染性炎症,继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。临床表现为高热、咳嗽、脓肿破溃进入支气管后咳出大量脓痰。本病男性多于女性。【症状特点】患者畏寒、高热、体温达 3940，伴有咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰。炎症累及胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大，会出现气促，同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染不能及时控制，于发病的第 1014 天，突然咳出大
28、量脓臭痰及坏死组织，每日可达 300500 毫升。臭痰多为厌氧菌所所致。约有 1/3 患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息死亡。肺脓肿破溃到胸膜腔，有突发性胸痛、气急，出现脓气胸，约为20%30%。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血，持续数周到数月。可有贫血、消瘦。血性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现，经数日或数周才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。【检验改变】1、实验室检查 急性肺脓肿血白细胞总数达 203010/L，中性粒细胞在 90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒，典型咳出的痰呈脓性、黄绿色，可夹血，留置分层。慢性患者的血白细胞可稍
29、升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。2、痰细胞学检查 经口咳出的痰容易被口腔现存的细菌污染，咳出的痰应立即作培养。3、X 线检查 早期的炎症在 X 线表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。脓肿形成，脓液排出后，可见圆形透亮区及液平面。经脓液引流和抗生素治疗后，最后可仅留纤维条索状13阴影。4、纤维支气管镜检查 有助于明确病因、病原学诊断及治疗。【护理常规】1、高热的护理1 .1 卧床休息。注意保暖，禁用热水袋，以免烫伤。急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。1.2 监测体温：体温在 37.2以上者，每日测 4 次体温；体温在 39以上者
30、，应每日 4 小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，3060分钟后复测体温。1.3 环境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。1.4 加强检测：了解血常规、血球压积、电解质等变化，在病人大量出汗、食欲不振及呕吐时，应密切观察有无脱水现象。1.5 注意观察病人末梢循环情况，高热、四肢厥冷、发绀等提示病情加重。2、咳嗽、咳痰的护理2.1 鼓励病人多饮水。2.2 指导病人有效的咳嗽、咳痰。2.3 遵医嘱给予祛痰药和雾化吸入。2.4 无力咳痰者给予吸痰，并严格执行无菌操作。2.5 痰液引流的护理 体位引流有利于大量脓痰排出体外，根据病变部位采用肺段、支气
31、管引流的体位，使支气管内痰液借重力，经支气管、气管排出体外。根据病情，医生护士会建议进行体位引流，体位引流的体位及时间，医生护士会进行指导，要做好配合工作，因为这是治疗措施中的一项重要手段。在体位引流的过程中如有不舒适感，应立即停止体位引流，并及时通知医生及护士。3、口腔护理 肺脓肿病人高热时间长，唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，又因咳大量脓臭痰，利于细菌繁殖，容易引起口腔及粘膜溃疡；大量抗生素的应用，易诱发真菌感染。因此要在晨起、饭后、体位引流后、睡前协助病人漱口，做好口腔护理。4、胸痛的护理 4.1 协助病人取舒适卧位。4.2 避免诱发及加重疼痛因素。4.3 指导病人使用放松技术或分散病人注意
32、力。14【护理安全提示】协助患者做体位引流时，年老体弱或在高热、咯血期间不宜进行。必要时，应用负压吸引器给予经口吸痰或支气管抽吸排痰。痰量不多，中毒症状严重，提示引流不畅，应积极进行体位经流。发绀、呼吸困难、胸痛明显者，应警惕脓气胸。第七节 慢性肺源性心脏病动态护理常规【慢性肺源性心脏病】是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。【症状特点】1、肺、心功能代偿期 以慢阻肺为主要表现。慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后加重。逐渐出现心悸、胸闷、呼吸困难、乏力、畏食和劳动耐力下降。2、肺、心功能失代偿期
33、 临床主要表现为呼吸衰竭，有（或）无心力衰竭。2.1 呼吸衰竭 常见诱因为急性呼吸道感染。2.2 心力衰竭 主要为右心衰竭，如心悸、气急、腹胀、食欲下降，发绀、颈静脉怒张、肝大和压痛、肝颈静脉回流症阳性、下肢浮肿等。【检验改变】1、体检 明显肺气肿的体征。可闻及干、湿罗音；心浊音界因肺气肿不易叩出；肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压；三尖瓣区闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动，提示右心肥大。部分患者因肺气肿引起胸膜腔压力升高，腔静脉回流受阻而出现颈静脉充盈。肝上、下浊音界可因膈下降而明显下移。2、X 线检查 除原有肺、胸疾病特征外，出现肺动脉高压征，为肺心病的诊断依据。3、心电图检查 主要表现
34、为右心室肥大，心电向量图检查员，主要表现为右心房、右心室肥大图形。4、超声心电图检查 右心室流出道内径30mm，右心室内径20mm，右心室前壁厚度5mm，左右心室内径比值2，右肺动脉内径 18mm，或肺动脉干20mm 等指标，诊断肺心病。5、血液检查 红细胞和血红蛋白增高，红细胞电泳时间延长，血粘度增加。156、动脉血气分析 代偿期动脉血氧分压降低，或伴有动脉二氧化碳潴留。【护理常规】【一般护理】1、提供安静、整洁舒适的环境。2、急性发作时，护理人员要保持镇静，减轻病人焦虑。3、鼓励缓解期进行呼吸运动和活动，协助病人适应生活，根据身体情况做到自我照顾和正常的社会活动。4、给予高热量、高蛋白、高
35、维生素、易消化饮食，少食多餐。5、密切观察呼吸衰竭程度及血压、脉搏、尿量和神志。6、遵医嘱给予合理氧疗。7、严格限制探视，防止交叉感染。8、改善睡眠，睡前不要运动，限制夜间的液体摄入量，睡前排尿。【症状护理】1、咳痰的护理1.1 鼓励病人有效咳痰，必要时用吸引器吸痰，保持呼吸道通畅。1.2 嘱病人多饮温开水，以湿润气道。1.3 指导病人深呼吸和有效的咳嗽，协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液，1.4 遵医嘱给予雾化吸入。2、肺性脑病的护理2.1 观察生命体征：神志、血压、脉搏、呼吸及皮肤粘膜、球结膜和尿量的变化。2.2 保持皮肤、口腔清洁。2.3 危重病人取半卧位，定时翻身、拍背帮助排痰。2.4
36、必要时备好吸痰器和抢救物品。2.5 病情加重出现肺性脑病者，病情危重者建立人工气道，行气管插管进行机械通气。3、皮肤护理指导病人衣服宜宽大、柔软。定时变换体位，防止压疮发生。4、用药护理：应尽量白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠。应用洋地黄类药物注意心率、心律的变化。【护理安全提示】1、危险的伴随症状1.1 肺性脑病：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病的主要死亡原因，应积极防治。1.2 酸碱失衡和电解质紊乱：肺心病出现呼吸衰竭时，发生缺氧和二氧化碳潴留，可发生各种不同类型的酸碱失衡和电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更
37、为恶化。对治疗及预后皆有重要意义。1.3 心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱16性房性心动过速为最具特征性。也可有心房扑动以至心脏骤停。1.4 休克：肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。常见原因有：感染性中毒性休克；失血性休克；心源性休克。1.5 消化道出血1.6 弥散性血管内凝血。2、特殊用药2.1 广谱抗生素应用时，必须注意继发真菌感染。2.2 利尿剂有减少血容量，减轻右心室负荷，消除浮肿的作用。原则上选用轻，小剂量的利尿剂。利尿剂应用后易出现低钾，低氯性碱中毒，使缺氧加重，痰液粘稠，不易咳出和血液浓缩，应加以预防。2.3 正性肌力药应用指征：A、控制，呼吸功
38、能已改善，利尿剂未能控制的反复浮肿的心衰病人；B、右心衰竭为主要而无明显感染者； C、性左心衰竭病人。此类药在静脉应用时，注意滴注速度要缓慢，并监测心率变化。2.4 血管扩张剂可降低肺动脉压，减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，对部分顽固性心衰病人有作用，但同时降低体循环血压，反射性引起心率增快，血氧分压降低，二氧化碳分压升高等副作用，在临床应用时要测生命体征变化。第八节 机械通气动态护理常规【机械通气】是借助人工装置呼吸机的机械力量，产生或辅助患者的呼吸运动，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。【护理安全提示】一、机械通气禁忌症1、伴有肺大不变的呼吸衰竭2、未经引流的张力性气胸3
39、、大咯血4、急性心肌梗死5、低血容量性休克未补足血容量前二、机械通气并发症1、气压伤和容积性肺损伤2、心血管系统并发症：心输出量减少，血压下降3、水钠潴留4、肝功能下降5、上消化道出血6、颅内压升高或降低7、呼吸系统碱中毒8、氧中毒9、院内感染10、肺不张【机械通气患者的湿化疗法】17当气管内插管或气管切开插管，机械通气时必须进行湿化治疗。【护理常规】一、蒸汽加温加湿（加热湿化器） 一般呼吸机上均带有加热湿化器，且湿度可以调节、监控，保证病人吸入有一定温湿度的气体，加温时应注意以下问题：1、吸气管路上（靠近病人接头处）连接好测温探头，保证温度监测准确，一般调节温度 3234为宜。若低于 30会
40、使吸入气加湿不足，气道高反应者可诱发哮喘发作；高于 40会有气道灼热感，甚至体温增加、出汗、呼吸加速，严重者可发生高热反应。因此应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。2、注意调节呼吸机管路，使接水瓶处于垂直状态，呼吸机管路低于气管套管和湿化罐，以避免管路内和积水返流入患者气道和湿化罐内，而发生气道感染。3、随时倾倒管路内的积水，以避免增加气道阻力和影响潮气量。4、注意及时添加、调节湿化罐内的蒸馏水，使其处于适宜水位。水位过高会影响通气量，过低易被干烧损坏仪器。5、湿化罐内的蒸馏水应每 24 小时更换，以免细菌滋生，发生感染。二、气管内直接滴注加湿对于痰液较粘稠的患者，单纯使用加湿器
41、加湿往往达不到满意的湿化效果，临床上常用气管内直接滴注加湿法。RICU 常用 0.9 盐水 140ml 加 5%碳酸氢钠60ml。注入后接呼吸机通气 12 分钟后再吸痰，以使药液充分稀化痰液。注入量及频率根据患者痰液黏稠度决定。三、雾化吸入加湿雾化器的湿化效果不如蒸汽湿化器，故多用于气道内给药。四、判断湿化效果1、湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。2、湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块咳出） ，吸引困难，可有突然的呼吸困难、发绀加重，听诊气道内有干鸣音。3、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发
42、绀加重。【护理安全提示】1、湿化过度。1.1 气道阻力增大，甚至友气管痉挛。1.2 水潴留过多，增加心脏负担。2、湿化不足。2.1 削弱气道纤毛运动。2.2 增加排痰困难。2.3 引起或加重感染。182.4 降低肺顺应性。3、吸入气温度过高/过低。4、干稠分泌物湿化后膨胀阻塞气道。5、病人回路的冷凝水积累过多增加气道阻力和影响潮气量。6、感染。【有创机械通气患者的吸痰法】根据病人的病情、生命体征、血气分析结果、胸片、肺部听诊等判断有无痰潴留。提倡适时吸痰。在出现下列情况时应及时给予患者吸痰。1、病人咳嗽或者有呼吸窘迫时。2、可在床旁听到胸部有痰鸣音时，3、呼吸机气道压力升高有报警时。4、氧分压
43、或血氧饱和度突然降低时。【护理常规】1、用物准备：根据气管插管导管口径不同选择不同型号的吸痰管，吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的 1/2。2、调节负压吸引压力为 2040kpa（150300mmHg） 。3、吸痰前后给予患者 100%的纯氧 2 分钟，以提高患者的 spo2 至所能达到的最高值，从而防止吸痰造成的低氧血症。4、如痰液粘稠不易吸出，可先进行气管内滴注盐水或受医嘱加入药物（RICU 常用盐水 140ml 加 5%碳酸氢钠 60ml） ，于患者吸气时缓慢滴注510ml，待几次通气后立即吸痰。5、吸痰结束后立即接呼吸机通气，用生理盐水冲洗吸痰管和负压吸引管。6、记录吸痰次数、痰液性
44、状、颜色和量、生命体征变化情况。7、根据动脉血气结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。【护理安全提示】1、吸痰动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过 15 秒，每次连续吸痰不得超过 3 次，吸痰间隔予以纯氧吸入；注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。2、负压不可过大，进管时不可施压，以免损伤气道拔管时应持续施压，否则会造成无效吸引。3、注意无菌操作，注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染；一根吸痰管只能用一次，吸完气管内的痰液后可用同一根吸痰管吸引口鼻腔的分泌物，冲洗吸痰管的生理盐水瓶应分别注明吸引气管插管及口鼻腔之用，不得混用。4、吸痰过程中应密切
45、观察病人的病情变化，如有心悸、血压、呼吸、spo2 的明显改变均应立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并加大 FiO2。5、吸痰并发症：由于吸痰方法不当可引起下列并发症：5.1 气道黏膜损伤；195.2 加重缺氧；5.3 肺不张；5.4 诱发支气管哮喘患者发生支气管痉挛；5.5 心律失常或心跳骤停，心动过缓，高血压、低血压；5.6 感染。【附】1、痰液粘稠度：根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况，将痰的粘稠度分成三度。度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留。度（中度黏痰）：痰的外观较度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度（重
46、度黏痰）：痰的明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液且不易用水冲净。2、判断痰液粘稠度的临床意义：度：白色痰液提示感染较轻：如量过多提示气管滴药过量，可适当减少滴入量和次数，并在每次吸痰时将痰液充分吸净。度：黄色粘痰提示有较明显的感染，需加强抗感染措施；白色黏痰有可能与气道湿化不足有关，需加强雾化吸入及气管内滴药，避免痰痂堵塞气道。度：黄色黏痰提示有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染措施无效需调整治疗方案：极黏稠痰不易吸出提示气道过干或伴有机体脱水，必须及时采取措施，需加大气管滴药次数，必要时加大输液量。【有创机械通气病人的转运】【护理常规】1、转运前准
47、备1.1 病人准备1.1.1 基本生命体征平稳。1.1.2 在呼吸支持的情况下，能保证充分的氧合。1.1.3 血流动力学稳定。1.1.4 不需要持续的气道管理。1.1.5 不存在转运禁忌。1.2 物品准备1.2.1 转运呼吸机和简易呼吸器的准备，接模肺检查呼吸机运转是否正常。1.2.2 氧气的准备：充足的供袋装氧气或瓶装氧气。1.2.3 便携式监护仪、除颤仪：保证除颤仪处于备用状态。1.2.4 气道管理的紧急设备：简易吸痰器等。1.2.5 抢救药物：如肾上腺素、阿托品、溶栓药物（使用于肺栓塞的病人） 。1.2.6 通讯设备。201.3 人员准备：转运队伍至少有医生、呼吸治疗师、护士各一名。1.
48、4 若上述准备工作不完备，则不宜转运。2、转运过程2.1 观察病人病情，注意是否有转运禁忌症。2.2 向患者及其家属交代转运的必要性和可能存在的风险，取得书面同意。2.3 组织转运人员，准备转运设备。2.4 转运中密切监测：心电、血压、呼吸频率、脉搏、血氧饱和度、气道压力、潮气量、每分钟通气量。2.5 时刻注意与病人相连管路（呼吸机管路和气管内导管、闭式引流管、血管内置管、尿管、胃管）和信号线（心电监护、血氧饱和度） ，防止意外脱落与断开。2.6 将患者送到目的地后，应继续密切观察患者情况，及时处理可能发生的危险情况。2.7 转运结束后，将转运设备归还原位。【人工气道的拔除（拔管） 】当病人的
49、自主呼吸恢复；上气道无梗阻存在；气道保护机制（吞咽反射与咳嗽能力）已经恢复，可将气管插管拔除。【护理常规】1、 【操作步骤】1.1 准备：气管插管箱包一个，吸痰管数根，雾化治疗的器具：吸氧装置及鼻导管；拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空办内容物。1.2 在医生指导下予皮质激素（拔管前 12 小时静脉给予氟美松 510mg ） 。1.3 患者取头低脚高位或平卧位，清除口腔内分泌物和气囊上滞留物：1.3.1 充分吸引气道内、口、鼻腔内的分泌物。1.3.2 一人将简易呼吸器与气管插管连接，用力挤压简易呼吸器，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。1.3.3 在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。1.3.4 再一次吸引口鼻腔内分泌物，如此反复操作 23 次，直到完全清除气囊上的分泌物。1.4 患者取坐位或半卧位，予吸入纯氧 35 分钟，彻底松开气囊，轻柔而快速地拔除气管导管，为减轻与声带的摩擦，应在声门处于最大开放时抽出导管，有两种方法：1.4.1 拔管时可将简易呼吸器接在导管上，挤压简易呼吸器，或
