1、消化系统的重症诊治,云南省第一人民医院急诊ICU 徐盈,目的要求,1.胃肠功能衰竭的病因 2腹腔高压【ACSS】概念和监测。分级 重症胰腺炎的诊治 急性肝功能的衰竭【肝脏本身的原因和全身的影响】 5相关技术 A.肝脏功能监测的指标 B.胃肠张力计的监测及应用,一、重症患者的胃肠道问题和胃肠功能障碍,重症患者的救治通常面临多系统器官的诸多问题，重症医学发展到今天，我们对呼吸循环以及肾替代治疗等都有较成熟的方案。然而胃肠道问题开始困扰着ICU医务工作者，包括； 腹胀、腹泻、便秘、应激性溃疡、无结石性胆囊炎和肠源性感染等渐渐开始进入ICU医生的视野，基于对MODS的认识，ICU学者往往喜欢把这一组的
2、重症患者胃肠问题统称之为“胃肠功能障碍”，并把它当做MODS的一部分。,1. 流行病学资料,国外： 法国：几乎每例重症患者都存在不同程度的 腹胀、肠鸣音减弱或大便困难，约2/3的 ICU患者发生胃肠动力障碍，40%的ICU 表现为腹泻或对肠内营养不耐受；16%的 患者表现为便秘。,1. 流行病学资料,国内： 中国：李维勤教授通过对2006年8月到2008年2月为期18个月的时间，同期，连续地记录了包括外科ICU共502名重症患者胃肠功能障碍临床表现的数据库。结果如右表所示：,2. 重症患者胃肠功能障碍与病情严重度的关系,相关研究结果表明，重症患者的胃肠功能的评分与病情严重度成明显正相关，胃肠功
3、能的评分与ICU滯留时间和住院时间也一样呈明显相关性，胃肠功能评分较高者，其ICU滯留时间和住院时间也显著延长。重症患者的胃肠功能障碍与患者预后息息相关，重症患者死亡率随胃肠功能障碍程度加重而升高，在重度胃肠功能障碍患者中，其死亡率高达42.8%。,二、肠功能衰竭和胃肠功能障碍的定义和诊断分级标准,肠衰竭： 迄今没有明确的定义，也没有明确可以监测的参数。 黎介寿（2004年）认为：胃肠功能障碍的概念比肠衰竭的概念更准确，应包括粘膜屏障功能障碍、消化、吸收障碍和动力障碍三方面。,二、肠功能衰竭和胃肠功能障碍的定义和诊断分级标准,目前对于重症患者的 肠功能障碍评分有很 多标准，但均未被广泛应用 李
4、维勤教授研究组胃肠功能评分方法：,李维勤教授研究组胃肠功能评分方法,肠功能障碍的临床表现类型,1. 消化吸收障碍 表现为腹泻或者对肠内营养不耐受 2. 肠道动力障碍 表现为腹胀、肠鸣音减弱或者大便不通 3. 肠黏膜屏障损伤 表现为肠道细菌、内毒素移位，肠源性感染 4. 应激性溃疡 指机体在严重创伤、重症疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变而活。重症患者除上述4种类型之外，上有其他临床表现：肠微生态紊乱、胃肠应激紊乱和谷氨酰胺代谢紊乱等。,胃肠功能紊乱的预防和治疗,治疗原则： 积极治疗原发病，调整内环境的稳定性，改善组织血供与氧供 肠内
5、营养 黏膜上皮特殊营养物 对症处理,胃肠功能紊乱的预防和治疗,黏膜上皮特殊营养物 谷氨酰胺 膳食纤维 生长激素和胰岛素样生长因子-1,应激性溃疡,定义： 又称急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎，国外也称“应激相关性黏膜病” 指在严重创伤，全身感染，大面积烧伤，休克，多器官功能衰竭等严重应激反应情况下，胃粘膜出现急性炎症、糜烂或者快养，主要表现为消化道大出血或者穿孔。,应激性溃疡,应激性溃疡临床表现： 最常见的表现为出血。表现为呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出“咖啡样”液体，便血或者黑便，起初黏膜病变浅而少，继而引起血流动力学的改变。出血一般发生在应激后5-10天，出血时不伴疼痛。,应
6、激性溃疡的诊断,有应激史、在原发病后两周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，应激性溃疡的诊断即可成立。,应激性溃疡的预防,应激性溃疡的预防 积极的预防措施包括：积极处理原发病，消除应激源；维持组织的灌注和氧供，防治组织低氧。 抗感染，抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要脏器功能。,应激性溃疡的预防,应激性溃疡的药物预防 抑酸药： 抗酸药：氢氧化铝、里碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管注入，使PH4. 黏膜保护剂；硫糖铝、前列腺素E。 此外，积极的支持疗法，尽早恢复肠内营养也是预防应激性溃疡的重要措施。,应激性溃疡并消化道出血的治疗,1，立
7、即输血补液，维持正常的血液循环。 2，迅速提高胃内PH，使之6，以促进血小板集聚和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。 推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂 80mg，以后40mg，Q8H维持） H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）西咪替丁（800mg）静滴，每日两次。 胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝），使PH值在6以上。 条件允许，也可考虑使用生长抑素类药物。,应激性溃疡并消化道出血的治疗,3.对烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强黏膜保护剂和抗生素的应用。 4.对合并有凝血机制障碍的患者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其它促使凝血的药物。 5.药物治疗后，仍不能控制病
8、情者，如病情许可，应立即做紧急胃镜检查，一旦明确诊断，可在内镜下作止血。 6.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直到溃疡愈合。推荐的药物是PPI、H2阻滞剂等，疗程为4-6周。,腹内高压,腹内高压的定义和分级：,腹内压（ intra-abdonminal pressure, IAP）正常情况下为0mmHg到一个大气压，大多数学者认为IAP10mmHg即为腹内高压（Intra abdominal hypertension IAH）。,腹腔间隔综合征,腹内压增高并导致循环、肺、肾、胃肠以及颅内等多器官系统的功能障碍的，成为腹腔间隔综合征 （ACS）， ACS被认为是腹腔高压后期的表现。,腹腔高压
9、的病理生理学改变,对胃肠道的影响 对呼吸系统的影响 对循环系统的影响 对肾脏的影响 对中枢神经系统的影响 对肝脏的影响 对机体炎症介质的影响,腹腔高压/腹腔间隔综合征得分型和临床表现,1.胃肠型（型）IAH/ACS 由胃肠道功能障碍引起，临床表现为高度腹胀，叩诊呈鼓音，肠鸣音消失。 2.腹膜后型（型） IAH/ACS 以腹腔后大量组织坏死，渗出出血等因素引起，临床以腰肋部大量水肿，皮下出血、少尿、无尿以及循环变化为特征，而对胃肠道和呼吸系统的影响较小。腹部叩诊往往呈实音，胃肠蠕动可以存在，血氧饱和度下降不明显。,腹腔间隔综合征的诊断,ACS的诊断通常包括： 1，IAP25mmHg or 30c
10、mH2O。 2，出现以下一个或一个以上临床表现： 气道压增加，低氧血症，少尿/无尿，心输出量下降，低血压和酸中毒。 3，经腹腔减压后可以改善症状。,腹腔间隔综合征的诊断,临床有以下表现往往提示可能存在ACS 1,急性腹胀和腹壁紧张 2，液体复苏后心率加快和（或）血压下降 3，PIP逐步增高，出现低氧血症必须增加吸入氧浓度 4，出现少尿或者无尿，液体复苏后应用利尿剂治疗无效。,腹腔间隔综合征的预防,液体复苏过程中，在维持尿量、CO等基本稳定的前提下，尽量较少液体，尤其是晶体液输注量可减少,由于脏器水肿、血管内液体向组织间隙渗漏增加导致的IAP增加的趋势。 对于可疑ACS,尤其是大量液体复苏的患者
11、，当晶体液输入量1000ml和输注红细胞10u者，应常规监测ICP。,腹腔间隔综合征的预防,其他的预防措施还包括腹腔出血时选择合适的腹腔填塞材料方法和避免过度填塞，脏器移植是选择合适的供体器官，及时纠正休克，凝血功能障碍等。 对已腹裂或腹壁巨大切口疝的患者采取分期关腹手术有助于减少术后IAH/ACS的发生。,腹腔间隔综合征的处理,1.监测：生命体征、IAP和血流动力学监测。 2.液体复苏：液体复苏对器官功能的维持是十分重要的。利尿剂对IAH/ACS有害而无益。一般情况下，PAWP和CVP升高，CO下降，提示液体过多，应予以立即利尿。但在IAH/ACS时则相反，要求给以液体输入，而不是利尿。,腹
12、腔间隔综合征的处理,3. 机械通气：任何不明原因的呼吸功能衰竭都要想到IAH/ACS的可能。由于患者容易发生高碳酸血症，肺泡塌陷，功能残气量下降，肺内分流升高。因此，要求降低患者的潮气量，并采用压力控制机械通气，推荐使用PEEP. 4.奥曲肽：最近的研究表明，腹腔减压时使用奥曲肽不仅可以减少胃肠道消化液分泌而降低IAP，还可以通过抑制中性粒细胞浸润减轻腹内脏器再灌注时的氧化损伤。 5.穿刺引流: 患者存在明显的腹腔内积液时可在CT或超声的引导下进行腹腔穿刺。存在明显的腹膜后液体集聚时，也可以行腹膜后引流穿刺,腹腔间隔综合征的处理,6. 血液滤过：血液滤过可以通过对流或者吸附降低炎症介质浓度和减
13、轻机体炎症反应。同时通过超滤作用来减轻腹腔内脏器和腹壁水肿从而可以降低IAP。 7.剖腹减压手术：有学者认为当IAP25mmHg时通常要考虑性减压术；当IAP35mmHg时，应立即进行剖腹减压手术，同时还要进行腹部探查。,急性胰腺炎,重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis SAP）是多种病因引起的胰腺局部炎症、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病。,胰腺炎的分类,1，急性胰腺炎 2，重症急性胰腺炎 3，轻型急性胰腺炎 4，胰腺坏死 5，急性液体积聚 6，急性胰腺假性囊肿 7，胰腺脓肿,重症急性胰腺炎的诊断,凡遇到急性上腹痛，恶心，呕吐，发热患者，都要
14、想到急性胰腺炎，即使做血尿淀粉酶检查，必要时做腹水淀粉酶检查，若淀粉酶升高达到诊断标准即可确诊，如空腹可做腹部B超协助诊断。出血坏死型胰腺炎病情凶险，有时因症状不典型及淀粉酶正常不易诊断，出现以下征象有利于出血坏死型胰腺炎的诊断： 休克，腹膜炎，胸膜炎，肺不张，消化道出血及皮肤紫癜，播散性血管内凝血，血钙下降及血糖升高，急性肾功能衰竭等。,鉴别诊断：,消化道溃疡并急性穿孔 急性胃肠炎 胆囊炎和胆石症 急性肠梗阻 急性心肌炎,重症急性胰腺炎,1全身评分系统 （1）ranson评分（2）APACHE,重症急性胰腺炎,2 局部严重度估计 CT评分：80年代中期，CT的临床应用已经相当成熟，动态的增强
15、CT已经是临床诊断胰腺有无坏死和坏死程度的金标准，在众多的CT检查评分中，Balthazar的CT评分系统在全世界范围影响较广，已广泛地应用于科研和临床工作。,重症胰腺炎治疗模式的改变,急性重症胰腺炎是涉及全身多系统多器官的疾病，传统的以单一学科为基础的患者管理模式很难适应重症胰腺炎的治疗和技术的发展。 国际胃肠病学会急性胰腺炎的诊治指南和重症急性胰腺炎管理指南明确建议：重症胰腺炎患者的初始复苏必须在ICU内进行，并由多专业小组来治疗，小组人员含：具备内镜、ERCP技能的内科医师，外科医师和介入放射医师组成。,SAP的重症监护治疗的进步,1.早期液体复苏和组织供氧的维护 2.器官功能的维护 3
16、.血液净化治疗急性胰腺炎早期的应用。 目前多数的临床研究和临床应用报告表明，在急性胰腺炎早期应用CBP有助以改善患者的炎症反应，减轻器官功能的损害，并改善患者的预后。,SAP的重症监护治疗的进步,4.腹内高压的检测和腹腔室隔综合征的防治。 腹内高压在一定程度反映重症急性胰腺炎患者的病情严重程度，因此在监护治疗中，要注意腹内压的监测。一方面，腹内压的进行性升高，预示腹部情况未得到有效控制；另一方面，液体复苏过程中，同样可以导致腹腔内压力的增高。腹内高压和腹腔室隔综合征常常继发或者加重器官功能障碍，是SAP病情加重的重要因素。腹腔压力增高伴有呼吸频率增快，气道峰压增高，心排量下降或者少尿时，应考虑
17、是否有腹腔室隔综合征，并加强相关监测，积极有效处理腹内高压。,抑制胰腺和血小板活化对SAP作用的重新评价,1，抑肽酶 至今为止没有证据推荐该药常规用于SAP的治疗 2，加贝酯 至今为止没有证据推荐该药常规用于SAP的治疗 3，血小板活化抑制剂来昔帕泛 现有资料无充分证据支持血小板活化抑制剂来昔帕泛在SAP中常规使用。,抑制胰腺和血小板活化对SAP作用的重新评价,4. 奥曲肽 生长抑素因为对胰液分泌有确切的抑制作用，在国内外被最广泛应用于重症急性胰腺炎的临床治疗 生长抑素可以通过对白细胞凋亡和粘附能力的影响而调节SAP的免疫炎性反应，从而改善病情。,早期空肠营养在重症急性胰腺炎的应用,1，早期肠
18、内营养对SAP预后的影响 目前较一致的观点认为，EN与TPN相比，可以降低感染并发症的发生，多个重症急性胰腺炎治疗指南也都推荐SAP患者应该优先选择肠内营养。尽管只有一项相关研究，单在EN制剂中添加一些特殊成分（如植物乳杆菌）有可能进一步减少感染并发症。,早期空肠营养在重症急性胰腺炎的应用,2，早期肠内营养的实施方法 早期肠内营养的开始时机：多个指南推荐在SAP初步复苏后，血流动力学和内稳态稳定时，立即建立空肠营养通道，开始EN，只有当EN不能实施时，才考虑用TPN。然而，考虑到重症急性胰腺炎患者存在腹腔高压，因此，国内有关学者认为，SAP患者开始肠内应该应具备的条件包括：血流动力学稳定；胃肠
19、功能的初步恢复，无腹内高压。,早期空肠营养在重症急性胰腺炎的应用,2，早期肠内营养的实施方法 早期肠内营养的途径：目前多数学者都认为空肠营养比较安全，多个指南也明确指出，应将喂养管放置到Treitz韧带下方。 目前最常用的途径是鼻空肠管和经皮内镜下空肠造口术两种途径。在内镜引导下或者X线下放置鼻空肠管是当前已经比较实用而成熟的操作。,对预防性使用抗生素的新认识,胰腺坏死伴感染及脓毒症是重症SAP最严重的并发症，死亡率很高。虽然通过使用抗生素来防止感染也能更改可以降低死亡率，但目前对其实际效果仍有争议。 相关研究提示：亚胺培南疗效优于培氟沙星，与美罗培南等效。联合使用喹诺酮与甲硝唑并不是有效的抗
20、生素预防手段。,手术治疗SAP新的共识,目前对重症急性胰腺炎患者手术治疗的共识包括： 1，有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征，对有感染表现的患者做细针穿刺加细菌学检验，区分无菌性和感染性坏死。 2，无菌性胰腺坏死（细针穿刺细菌学阴性）的患者应采用保守疗法，仅对一些特殊病例手术治疗。 3，除非有特定的指征，在发病后14日内对坏死性急性胰腺炎患者不推荐实施早期手术 4，手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的清除于术后持续腹膜后引流相结合，充分清除坏死组织和渗液。 5，为了预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术。,重症急性胰腺炎的治疗历史,纵观重症急性胰腺炎治疗的历史，经历了非手术治疗、手术治疗、非手术治疗、扩大的手术资料和合理的手术治疗几个阶段，每个阶段的公式都是在当时技术和认识背景下相对合理的选择，每次人死和治疗观念的改变都带来疗效的进步，单我们要看到，目前仍然有一部分的患者不能存活，住院日依然很长，治疗费用依然昂贵。因此，当前国内国际上有关治疗原则，也是相对于我们这个时代的技术和认识条件下较合理的公式，还有许多临床实际问题没有解决，还需要进一步研究和实践。,谢谢！,
