甲状腺功能测定.doc

1、第一节 甲状腺生理 甲状腺功能的调节由下丘脑-垂体-甲状腺调节轴系统来完成。 图 6-1 甲状腺功能调节轴示意图第二节 甲状腺功能测定 （Measurement of Thyroid Function） 体内测定法：通过观察、测量甲状腺组织摄取和排出引入到体内的放射性核素的量与速度来评价甲状腺的功能状态及其功能调节轴的情况。 体外测定法：利用体外分析的方法测定甲状腺相关激素和抗体在血中的含量。一、甲状腺功能的体内测定法 （一）甲状腺摄 131碘（ 131I）试验（ 131I Thyroid Uptake Test） 1原理 碘是甲状腺合成甲状腺激素的原料之一，放射性的 131I 也能被摄取并参

2、与甲状腺激素的合成，其被摄取的量和速度与甲状腺功能密切相关。将 131I 引入受检者体内，利用体外探测仪器测定甲状腺部位放射性计数的变化，可以了解131I 被甲状腺摄取的情况，从而判断甲状腺的功能。 2方法 （1）停用含碘丰富的食物和药物以及其它影响甲状腺吸碘功能的物质（如海产品、碘制剂、甲状腺激素、抗甲状腺药物等）24 周。 （2）空腹口服 131I 溶液或胶囊 74185 kBq（25Ci），另取等量的 131I 放入颈部模型中作为标准源。于服药后 2h、4h 和 24h 分别测量甲状腺部位、标准源以及本底的计数率。 （3）测量仪器：甲功仪（图 6-2）。 图 6-2 甲功仪 （3）甲状腺

3、摄 131I 率计算： 甲状腺计数率 本底 甲状腺摄 131I 率（%） = - 100% 标准源计数率 本底 以时间为横坐标，甲状腺摄 131I 率为纵坐标，绘制出甲状腺摄 131I 率曲线 3正常所见 正常人的甲状腺摄 131I 率随时间延长逐渐上升，24h 达到高峰。 北京大学第一医院成人甲状腺摄 131I 率参考值 - 2h 4h 24h 峰时 -甲状腺摄 131I 率 1032% 1742% 2562% 24h - 图 6-3 甲状腺摄 131I 率曲线示意图 4临床应用 （1）甲亢的诊断：摄 131I 率增高，部分可伴峰时前移 （2）单纯性甲肿的诊断：部分病人摄 131I 率增高，

4、但不出现高峰前移 （3）甲减的诊断：摄 131I 率减低 （4）亚急性甲状腺炎的诊断：摄 131I 率明显减低 （二）甲状腺激素抑制试验（Thyroid Hormone Suppression Test） 1原理和方法 甲状腺功能受垂体分泌的 TSH 调节。给予外源性的甲状腺激素（T 3或 T4）后，血中甲状腺激素水平升高，通过负反馈调节使 TSH 分泌减少，甲状腺摄 131I 率也随之降低，表现为明显受抑。甲亢时由于各种病理因素的存在，甲状腺功能表现为自主性。口服甲状腺激素后，甲状腺摄 131I 率无明显下降，表现为不受抑。 先行第一次甲状腺摄 131I 试验，之后口服甲状腺激素，具体方法为

5、：三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T 3）20g，每日 4 次，连服一周；或甲状腺素（thyroxin，T 4） 60mg，每日 3 次，连服二周；或左旋甲状腺素（LT 4）200g，每日 1 次，连服二周。然后行第二次甲状腺摄 131I 试验。利用公式计算抑制率： 第一次 24h摄 131I 率 第二次 24h摄 131I 率 抑制率(%) = -100% 第一次 24h 摄 131I 率 2判断标准 抑制率50%为甲状腺功能正常；抑制率50%为甲亢。 图 6-4 正常甲状腺激素抑制曲线示意图 图 6-5 甲亢患者甲状腺激素抑制曲线示意图 （三）过氯酸盐释放试验（Perc

6、hlorate Discharge Test） 1原理和方法 正常情况下，碘以离子形式从血中被甲状腺摄取，进入甲状腺后就迅速进行有机化。首先在过氧化物酶的作用下被氧化成碘分子，碘分子进一步在碘化酶的作用下与酪氨酸结合成为有机碘。因此正常的甲状腺组织内，以离子形式存在的碘很少。当过氧化物酶缺乏或功能障碍时，进入甲状腺内的碘离子不能被氧化，甲状腺内就存在着大量的离子碘。过氯酸盐能阻止甲状腺摄取碘并促进碘离子从甲状腺释放。服用过氯酸盐后，碘离子会从甲状腺内被大量释放到血中。本检查通过测定服用过氯酸盐前后甲状腺摄 131I 率的变化，来判断甲状腺内碘有机化过程有无障碍。 口服 131I（用法和用量同甲

7、状腺摄 131I 试验），测量 2h 甲状腺摄 131I 率，然后口服过氯酸钾（kClO 4）600mg，1h 或 2h 后再次测量甲状腺摄 131I 率。用公式计算释放率： 服 kClO4前摄 131I 率 服 kClO4后摄 131I 率 释放率（%）= -100% 服 kClO4前摄 131I 率 2判断标准 释放率10%，表明碘氧化过程正常；释放率10%且50%，提示碘有机化轻度障碍；释放率50%，提示碘有机化重度障碍。 图 6-6 正常过氯酸盐释放曲线示意图 图 6-7 碘有机化障碍患者过氯酸盐释放曲线示意图 二、甲状腺相关激素和抗体的体外测定 （一）血清总三碘甲状腺原氨酸（Tota

8、l triiodothyronine，TT 3）和总甲状腺素（total thyroxin，TT 4） 甲状腺分泌的有活性的甲状腺激素分为两种：T 3和 T4。T 3和 T4释放入血后，绝大部分与血浆蛋白结合，极少部分呈游离状态。结合形式的 T3、T 4无生理活性，只有游离的 T3、T 4才能进入细胞与受体结合，发挥其生理作用。 TT3和 TT4分别是各自游离形式与结合形式的总和。一般情况下，TT 3和 TT4的浓度与游离形式激素的浓度平行，故测定 TT3和 TT4的浓度可以反映甲状腺功能。甲状腺功能增高，TT 3和 TT4升高；反之，甲状腺功能减低，TT 3和 TT4下降。当血浆蛋白含量发生

9、变化时，TT 3和 TT4的浓度会与游离甲状腺激素的浓度不平行，从而判断甲状腺功能的准确性降低。血浆蛋白含量升高的情况见于：妊娠，服用雌激素和避孕药，家族性 TBG 增高症等；血浆蛋白含量降低的情况见于：低蛋白血症，服用雄激素，家族性 TBG 减少症等。 （二）血清游离三碘甲状腺原氨酸（Free triiodothyronine，FT 3）和游离甲状腺素（free thyroxin，FT 4） FT3和 FT4即血中以游离形式存在的甲状腺激素，是真正发挥生理作用的部分，测定 FT3和 FT4的浓度能够最直接、最准确地判断甲状腺功能。甲状腺功能增高，FT 3和 FT4升高；甲状腺功能减低，FT

10、3和 FT4下降。（三）血清反三碘甲状腺原氨酸（Reverse triiodothyronine，rT 3） rT3本身无生理活性，主要在 T3和 T4的代谢平衡中起重要作用。多数情况下，rT 3的变化与 T3和 T4平行，也可作为了解甲状腺功能的指标。在低 T3综合征和低 T4综合征时，rT 3的变化与 T3、T 4不平行，T 3，T 4降低，rT 3反而升高。 （四）血清促甲状腺激素（Thyroxine stimulating hormone，TSH） TSH 是垂体前叶分泌的调节甲状腺功能的重要激素。它能促进甲状腺合成和分泌甲状腺激素，血中T3和 T4浓度对垂体有负反馈调节。甲状腺功能增

11、高时，TSH 降低；原发性甲减时 TSH 增高。甲状腺功能改变时，TSH 的变化快而明显，是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。 （五）TRH 兴奋试验 促甲状腺激素释放激素（Thyrotropin releasing hormone，TRH）由下丘脑合成，其作用是促进垂体合成和分泌 TSH。静脉注射 TRH 后，测定血中 TSH浓度的变化，可以观察垂体对 TSH 的反应性并了解 TSH 的储备能力，本检查是研究下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的重要方法，主要用于甲亢的诊断以及原发性与继发性甲减的鉴别诊断以及继发性甲减的定位诊断。检查方法：测定空腹

12、血 TSH 浓度作为零时浓度，静脉注射 TRH 300g，之后 15min、30min、60min、120min 分别抽血测定 TSH 浓度，并绘制出时间TSH浓度曲线。正常所见：注射 TRH 后，血中 TSH 浓度迅速上升，1530 分钟达高峰，峰值35 mIU/L，峰值与零时浓度之差（TSH）为 535 mIU/L，然后逐渐下降，23h 回到基础水平。异常的反应曲线可分为以下几种形式：1 过度反应：见于原发性甲减。2 低反应或无反应：见于甲亢、垂体性甲减。3 延迟反应：见于下丘脑性甲减。图 6-8 TRH 兴奋试验曲线示意图（六）血清抗甲状腺球蛋白抗体（Antithyroglobulin

13、antibody，Tg-Ab）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-thyroid peroxidase antibody，Tpo-Ab） Tg-Ab 和 Tpo-Ab 是两种甲状腺自身免疫性抗体。甲状腺球蛋白由甲状腺滤泡上皮合成分泌，存在于滤泡的胶质中，Tg-Ab 是以其为抗原的抗体。Tpo-Ab则是针对胞浆中的甲状腺过氧化物酶的抗体。Tg-Ab 和 Tpo-Ab 的升高与甲状腺自身免疫性疾病的发生密切相关。检测这两种抗体对甲状腺自身免疫性疾病的诊断和疗效评价有重要参考价值。 （七）血清抗 TSH 受体抗体（Anti-TSH receptor antibody，TRAb） TSH 通过与甲状腺

14、细胞膜上的 TSH 受体结合发挥生理作用，TRAb 是 TSH 受体的抗体。它是一种自身免疫性抗体，这种抗体的大量产生与甲状腺自身免疫性疾病的关系密切。 TRAb 不仅是诊断甲状腺自身免疫性疾病的参考指标，对于疗效评价和预后判断也有重要意义。 三、甲状腺功能测定方法的临床应用 （一）甲亢的诊断和疗效观察 1甲亢诊断 （1）首选检查方法：T 3、T 4、TSH。 甲亢时，T 3、T 4升高，TSH 降低。 需注意的是，当血浆蛋白含量有变化时，应测定 FT3、FT 4。 对于甲亢的诊断价值依次为：TSH（高灵敏测定法）FT 3FT 4TT 3TT 4。 （2）甲状腺摄 131I 试验及甲状腺激素抑

15、制试验。甲亢时甲状腺摄 131I 率增高，部分患者还可出现高峰前移，甲状腺激素抑制试验表现为不受抑。二者结合可使甲亢诊断率明显提高。但此方法不作为首选。 （3）TRH 兴奋试验：甲亢时表现为低反应或无反应。本检查亦不作为常规检查方法。 （4）rT 3：甲亢时升高，可作为判断指标之一。 （5）TRAb：有助于甲亢病因诊断。 2用药监测 治疗过程中，定期检测血清 T3、T 4和 TSH 水平。当 T3、T 4降至正常时，表明用药量合适；若高于正常，需增加药量；反之，说明药量过大，需适当减量。监测 TSH 水平可以及早发现亚临床甲减，指导临床及时减药。 3疗效评价 （1）T 3、T 4和 TSH：甲

16、亢患者经各种治疗后，临床症状已全部消失，若血清T3、T 4 和 TSH 恢复正常，说明疗效良好；若 T3、T 4正常，而 TSH 仍低于正常，说明治疗有效，但此时若停药则复发可能性大。 （2）TRAb： TRAb 水平下降，提示疗效良好；TRAb 恢复正常，甲亢缓解，可停药。TRAb 未恢复正常，提示停药后甲亢复发率高。 4诊断复发 （1）T 3、T 4 和 TSH：其中 TSH 高灵敏测定法可发现亚临床甲亢。 （2）TRAb：再度升高提示甲亢复发。 （二）甲减的诊断和疗效观察 1甲减诊断 （1）首选 T3、T 4和 TSH。原发性甲减 T3、T 4降低，TSH 升高；亚临床甲减时，血清 T3

17、、T 4尚正常，TSH 升高。当血浆蛋白含量不正常时，应测定 FT3、FT 4。 （2）TRH 兴奋试验：在诊断甲减同时，还能进行原发性和继发性甲减的鉴别。但在甲减诊断中不常用。 原发性甲减与继发性甲减的鉴别 -T3、T 4 TSH TRH 兴奋试验 -原发性甲减 过度反应 垂体性甲减 低反应或无反应 下丘脑性甲减 延迟反应 -（3）rT 3：甲减时降低。 （4）甲状腺摄 131I 试验：摄 131I 率可降低，但诊断价值不高。 2用药监测 定期测定血清 T3、T 4和 TSH。当这些指标在正常范围内，说明甲状腺激素替代量合适。 3甲减与低 T3综合征和低 T4综合征的鉴别诊断 甲减与低 T3

18、综合征和低 T4综合征的鉴别 -TT3 TT4 rT3 TSH FT4 -低 T3综合征 正常 正常 正常 低 T4综合征 正常 正常 原发性甲减 继发性甲减 -（三）亚急性甲状腺炎的诊断 典型表现：甲状腺摄 131I 率明显降低，血清 T3、T 4正常偏高或高于正常，与摄 131I 率呈“分离现象”。 （四）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断 1Tg-Ab 和 Tpo-Ab 常明显升高，Tg-Ab 的阳性率为 7080%，Tpo-Ab 的阳性率在 90%以上。 2本病常合并酶系统的异常，使碘有机化发生障碍，过氯酸盐抑制试验的阳性率在 70%左右，也有助于诊断。 3检测 T3、T 4、TSH，可了解

19、甲状腺功能。早期多正常，也可增多或减低；晚期功能减低。 TRH 兴奋试验目录药理 临床意义： 参 考 值：中 文 名 称 ： TRH 兴 奋 试 验 英 文 名 称 ： TRHStimulationTest 编 辑 本 段 药 理合 成 TRH500 g 静 脉 推 注 ， 前 后 测 定 TSH.正 常 情 况 下 ， TSH 水 平 由525 u/ml 快 速 上 升 ， 峰 值 在 30 分 钟 ， 120 分 钟 恢 复 正 常 。 原 发 性 甲 状 腺功 能 减 退 上 升 过 高 。 继 发 于 垂 体 病 变 的 甲 状 腺 功 能 减 退 ， 缺 乏 或 损 害 TSH对 T

20、RH 的 反 应 。 TRH 贮 备 缺 乏 ， 而 有 正 常 垂 体 贮 备 的 下 丘 脑 病 病 人 ， 通 常 对TRH 有 正 常 TSH 释 放 ， 虽 然 释 放 延 迟 和 延 长 ， 导 致 释 放 时 间 改 变 。 甲 状 腺 功能 亢 进 病 人 ， 即 使 注 射 TRH， TSH 释 放 仍 然 被 抑 制 ， 因 为 增 高 FT4 和 FT3 产 生 促 甲 状 腺 细 胞 抑 制 效 应 。 然 而 ， 用 最 新 TSH 试 验 诊 断 甲 状 腺 功 能 罕 见需 TRH 试 验 ， 因 为 基 础 TSH 与 TSH 对 TRH 反 应 成 正 比 。

21、 编 辑 本 段 临 床 意 义 ：测 定 静 脉 注 射 TRH 后 血 清 TSH 浓 度 变 化 ， 可 协 助 鉴 别 甲 低 系 原 发 于 甲 状腺 ， 或 继 发 于 下 丘 脑 或 垂 体 疾 患 。 对 甲 亢 亦 有 辅 助 诊 断 价 值 。 原 发 性 甲 低 ： 此 类 患 者 下 丘 脑 和 垂 体 均 正 常 ， 病 变 主 要 在 甲 状 腺 ， 故TRH 兴 奋 试 验 呈 过 高 反 应 ， 基 础 血 清 TSH 水 平 即 增 高 ， 静 脉 注 射 TRH 后TSH 显 著 增 高 。 继 发 于 垂 体 病 变 的 甲 低 ： 由 于 病 变 在 垂

22、 体 ， 所 以 基 础 TSH 水 平 低 ， 注射 TRH 后 ， TSH 水 平 无 变 化 。 继 发 于 下 丘 脑 的 甲 低 ： 由 于 病 变 在 下 丘 脑 ， 所 以 基 础 TSH 水 平 低 ， 注射 TRH 后 ， 垂 体 合 成 TSH 的 细 胞 兴 奋 ， 血 TSH 水 平 有 所 升 高 。 相 关 疾 病 ： 原 发 性 甲 低 甲 状 腺 癌 编 辑 本 段 参 考 值 ：正 常 人 静 脉 注 射 TRH30 g， 20 30 分 钟 后 ， 血 清 TSH 水 平 较 注 射 前 约增 加 29.512.2mu/L， 达 峰 值 水 平 。 峰 时 15 30 分 钟 。 注 射 TRH2 4 小时 后 ， 血 清 TSH 水 平 恢 复 至 基 础 水 平 。