1、三个问题:1.甲状腺激素的合成,运输,调节;2.甲状腺五项检测的影响因素和各种结果解释;3,甲状腺功能紊乱的三个组织学定位; 概述:1)什么是内分泌?内分泌是指机体某些腺体或散在的特化细胞,能合成并释放具有生物活性的物质,随血液循环输送到其他部位的靶器官,靶细胞,传递细胞间信息,调节器官和细胞的代谢和功能的过程.而具有生物活性的物质称激素.2)内分泌的调节机制:内分泌系统和神经系统是调节机体各种正常代谢和功能的两个既相互影响又协调的主要系统.体内的各种激素是在神经系统的参与下,通过复杂而精细的调节机制,保持在与机体发育阶段和功能状态相适应的水平.其中以负反馈调节方式,通过下丘脑-垂体-内分泌腺
2、或细胞激素系统进行的调控为普遍而主要的调节机制.高级中枢,应激等其他刺激-下丘脑-腺垂体-内分泌腺或细胞.3)异源性激素:某些非内分泌组织的肿瘤细胞所分泌的激素或由内分泌腺的肿瘤细胞产生的异常激素.甲状腺功能紊乱的临床生化一,甲状腺激素的生理,生化及分泌调节(一)甲状腺激素的生化和生物合成 甲状腺激素是甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)的统称,T3 T4 均是甲状腺滤泡上皮细胞中的甲状腺球蛋白上的酪氨酸残基碘化而成.生物合成包括:(1)碘的摄取和活化.甲状腺上皮细胞膜上的“碘泵“主动摄取血浆中的碘离子,造成碘离子在甲状腺浓集,正常情况下甲状腺中的碘离子为血浆中的数十倍.甲状腺上皮细胞中
3、的碘离子在过氧化酶的催化下,氧化成活性碘.(2)酪氨酸的碘化及缩合:活性碘使甲状腺上皮细胞核糖体上的甲状腺球蛋白中的酪氨酸残基碘化,生成一碘酪氨酸(MIT)或二碘酪氨酸残基(DIT).然后再在过氧化物酶的催化下,一分子 DIT 与一分子 MIT 缩合成一分子 T3,两分子 DIT 缩合成一分子 T4,然后含 T3 T4 的甲状腺球蛋白随分泌泡进入虑泡腔中储存. (二) 甲状腺激素的分泌,运输,代谢及调节(1)分泌和运输:在垂体促甲状腺激素的刺激下,含 T3 T4 的甲状腺球蛋白被甲状腺上皮细胞吞饮,并与溶酶体融合,在溶酶体蛋白水解酶的催化下水解出 T3 T4 ,释放入血.在血液中 99%以上的
4、 T3 T4 均与血浆蛋白可逆结合,主要与血浆中肝合成的一种 a 球蛋白-甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合,此外还有少量 T3 及 10%-15%的 T4 与前白蛋白结合,约 5%的 T4 及近 30%的 T3 可与白蛋白结合.只有 0.4%的 T3 和 0.04%的 T4 为游离状态.但只有游离的 T3.T4 才能进入靶细胞发挥作用.与血浆蛋白结合的部分,则对 FT3 FT4 的相对稳定起着调节作用.(2)代谢:甲状腺激素的代谢包括脱碘,脱氨基或羧基,结合反应.其中以脱碘反应为主,该反应受肝 肾及其他组织中特异的脱碘酶催化.此酶对 T3 的作用弱,主要催化 T4 脱碘,生成 T3 和rT3.
5、T3 rT3 可进一步脱碘生成二碘甲状腺原氨酸.T3 T4 还可以脱氨基 羧基 生成相应的低活性代谢物.最后各种代谢物在肝 肾通过酚羟基与葡萄糖醛酸或硫酸结合,由尿及胆汁排泻.(3)调节:甲状腺激素的合成和分泌主要受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节,血液中 FT3 FT4 水平的波动,负反馈的引起下丘脑释放促甲状腺激素释放激素(TRH)及垂体释放促甲状腺激素(TSH)的增加或减少.其中 TRH 还有较弱的促生长激素和催乳素的作用.在这种调节过程中,血液 FT3 FT4 水平对腺垂体 TSH 的负反馈调节最重要.此外,肾上腺皮质激素可抑制 TRH 的释放,并和生长激素均能降低腺垂体对 TRH 的反应
6、性,减少 TSH 分泌.而雌激素可敏化腺垂体对 TRH 的反应,促进 TSH 释放.另甲状腺激素本身和碘离子对甲状腺功能也有自身负反馈调节作用,应激状态等也可通过不同途径影响甲状腺激素的分泌.HCG 也有 TSH 样的活性.近年发现,多种滋养层源组织肿瘤如绒毛膜上皮癌,睾丸胚胎瘤等也可产生 TSH 和 HCG.甲状腺功能紊乱(一)甲亢甲亢系指各种原因所致甲状腺激素功能异常升高产生的内分泌病.病因复杂多样,约 75%为弥漫性甲状腺肿伴甲亢,即 Graves 病,该病现倾向于为一种自身免疫病; 另有约 15%为腺瘤样甲状腺肿伴甲亢;近 10%为急性或亚性甲状腺炎;垂体肿瘤,滤泡性甲状腺癌性甲亢及异
7、源性甲亢等均属少见.甲亢的病理生理生化改变多为前述甲状腺激素功能病理性增强的结果.主要表现为:(1)高代谢综合征:由于三大营养物质及能量代谢亢进多食消瘦,怕热多汗,基础代谢率明显升高.对胆固醇分解代谢的促进使血清胆固醇降低.甲状腺激素水平过高时,蛋白质特别肌蛋白的分解代谢增强,出现肌萎缩,乏力,血和尿肌酸明显升高.(2)神经系统兴奋性升高,烦躁易激动,肌颤等.(3)心率加快,可出现心率失常.(4)突眼症及甲状腺肿大等.(二)甲减甲减是由各种原因所致甲状腺激素异常底下的多种内分泌统称.其中各种原因,如甲亢或癌肿放射治疗后,手 术切除过多,慢性甲状腺炎,低碘或高碘,抗甲状腺药过量等,直接影响甲状腺
8、 T3 T4 的合成分泌减少所致的甲 状腺性甲减占绝大多数,其次为肿瘤,放射,手术等损伤下丘脑或垂体,使 TRH 释放不足所致甲减,但此时多为复 合性内分泌紊乱.遗传性甲状腺素受体缺陷性甲减极为罕见.由于甲状腺激素对骨骼和神经系统生长发育的作用,使甲减的临床表现按起病年龄不同而有特殊的症状,分为 甲减始于胎儿或新生儿的呆小症,始于性发育前少儿的幼年型甲减,始于成人的成人型甲减.成年型甲减主要 表现为甲状腺激素对三大营养物质和能量代谢的调节,维持神经系统及心血管系统正常功能等作用减弱的各 种表现,如精神迟钝,情绪低下,畏寒少汗(皮肤干燥),基础代谢率低,乏力,心功能抑制,及肾上腺皮质功能减 退等
9、.有的特殊表现可行成非凹陷性粘液性水肿,也可致心肌 肝 肾 脑 骨骼肌等组织发生间质性水肿.此外50%以上甲减病人可有轻中度贫血,脑脊液蛋白含量常见升高.半数病人血清谷丙转氨酶轻中度升高,还有因甲 状腺激素促胆固醇分解代谢的作用减弱,出现血清胆固醇,甘油三脂及低密度脂蛋白均升高等一般实验室检查 改变.另约有 80%甲减者血清 CK 主要是 CK3 同工酶活性明显升高,平均达上限的 5 倍,原因不明.其中起病于胎儿 及新生儿期的甲减除可表现上述的症状外,还由于对此期骨骼和神经系统生长发育的影响,出现体格及智力发 育障碍的特征性改变,故称呆小症甲状腺功能紊乱的实验室诊断(一)血清甲状腺激素的测的测
10、定影响因素:T3 T4 在血液中 99%以上和 TBG 等血浆蛋白结合,只有游离部分更能反映甲状腺激素的生物活性.所以 血液 TT3 TT4 的水平受血 TBG 水平的影响.当 TBG 升高或降低时,TT3 TT4 也相应的升高或降低.雌激素及 含雌激素的避孕药,病毒性肝炎,妊娠,遗传性高 TBG 血症时,血清 TBG 增多;而雄激素,糖皮质激素,肾病 综合征,各种原因致蛋白营养不良及应激状态等均可使血清 TBG 减少.TBG 正常 者,不同年龄段 TT3 TT4 的水平也有较大的差异,具体见下列表格.脐带血 新生儿 婴儿 1-5Y 6-10Y 11-60Y 60(M) 60(F)TT3(nm
11、ol/L) 101-169 130-273 91-195 95-195 83-173 65-156 65-130 72-136TT4(nmol/L) 0.5-1.1 1.4-2.6 1.4-2.7 1.5-4.0 1.4-3.7 1.8-2.9 1.6-2.7 1.7-3.2FT3 FT4 由于血清含量很低,受检测方法 试剂盒质量,实验室条件等检测条件的影响正常值范围差 异也较大.除了这些影响因素外,影响这些指标的因素还有多种非甲状腺功能紊乱疾病,抗甲亢药或 甲状腺激素治疗等.而严重心 肝 肾疾病,使用抗心律失常药乙胺碘呋酮等脱碘酶抑制剂,可影响 T4 在 外周组织中脱碘代谢成T3 和 rT3
12、,使 TT4 FT4 升高,TT3 FT3 减少.因此在评价甲状腺激素测定结果时,应 考虑上述因素的影响.(二)甲状腺分泌调节功能测定及意义TSH 测定已是甲状腺功能紊乱的常规临床生化手段。其正常值参考范围为：脐血 3-12mU/L,儿童 0.9-8.1 mU/L， 60 岁以下成人 2-10 mU/L, 60 岁以上者男女性分别为 2-7.3 mU/L 和 2-16 mU/L 。TSH 水平不受 TBG 浓度影响，亦较少受影响 TT4.TT3 的多种非甲状腺疾病的干扰。单独或配合甲状腺激素测定及动态功能试验，对甲状腺功能紊乱及病变部位诊断上很有价值。美国临床内分泌学会及许多国家学者均推荐将
13、TSH 测定作为甲状腺功能紊乱实验室检查的首选项目。甲状腺性甲减者，TSH 水平升高，但甲状腺激素水平低于同龄正常下限；甲状腺激素受体缺陷及存在 T4、T3 自身抗体，TSH 和甲状腺激素均升高；而 TSH 及甲状腺激素均低下者，多为下丘脑性 TRH 分泌不足或压迫 TSH 分泌细胞的垂体催乳素瘤等所致的继发性甲减。甲状腺性甲亢者，甲状腺激素升高而 TSH 低下；若二者水平均高，提示为垂体 TSH 分泌细胞腺瘤或异源性 TSH 分泌综合征所致甲亢。但 TSH 分泌存在昼夜节律，血液峰出现在夜间 1011 点，谷值见于上午 10 点左右，二者差别可达 2-3 倍。因此在决定取样时间及结果解释时，
14、必须考虑这点。此外下列非甲状腺功能紊乱情况可影响 TSH 分泌：乙胺碘呋酮、大剂量无机碘等含碘离子药剂及锂盐的的长期应用、缺碘地区居住、阿狄森病等，可致 TSH 分泌增多；而活动性甲状腺炎、急性创伤、皮质醇增多症及应用大剂量糖皮质激素、全身性危重疾病、慢性抑郁症等精神失常，可使 TSH 水平降低。TRH 兴奋试验：TRH 可迅速刺激腺垂体释放贮存的 TSH，因此分别测定静脉注射 200-500ug TRH前及注射后 0.5h 血清 TSH,可反映垂体 TSH 贮存能力.正常人基础值参考范围见前，注射 TRH 后,儿童 TSH 可升至 11-35 mU/L,男性成人达 15-30 mU/L，女性
15、成人 20- 40 mU/L;或正常男性可较基础值升高约 8 mU/L，女性升高约 12 mU/L.甲状腺性甲亢病人不但 TSH 基础值低，并且垂体 TSH贮存少,TRH 后血清 TSH 无明显升高(2 mU/L)；异源性 TSH 分泌综合征性甲亢，TSH 基础值高，并且因其呈自主性分泌,所以对 TRH 无反应;垂体腺瘤性甲亢虽然 TSH 基础值高,TRH 兴奋试验可呈阳性,但借临床表现及 TT4、TT3 测定等，不难与甲减鉴别。甲状腺甲减时，TSH 基础值升高，TRH 兴奋后升高幅度多比正常人大；下丘脑性及垂体性甲减者，虽然二者 TSH 基础值均低，但后者对 TRH 兴奋反应试验几无反应，而
16、前者可有延迟性反应，即若注射 TRH 后除 0.5h 外，还分别在 1 及 1.5h 取血测定 TSH，其峰值约在 1 或 1。5h 时出现。TRH 兴奋试验在病变部位的诊断上有较大意义.现认为是甲状腺功能紊乱的临床生化检测项目中最有价值的可靠的。表 2 小结了常见甲状腺功能紊乱主要临床生化检测的改变常见甲状腺功能紊乱主要临床生化检测项目甲状腺功能亢进症 I 甲状腺功能减退症Graves 病 甲状腺腺样瘤 垂体腺瘤 异源性 甲状腺性 垂体性 下丘脑性 血清甲状腺激素 升高 升高 升高 升高 降低 降低 降低血清 TSH 降低 降低 升高 升高 升高 降低 降低 TRH 兴奋试验 阴性 阴性 阳性 阴性 强阳性 阴性 延迟反应 *以 TSH 为观察指标
