药品经营(零售)许可申请表.doc

1、附件一： 药品经营（零售）许可申请表申请日期： 年 月 日申请人 邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址 经济性质拟办企业仓库地址 经营方式拟经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。拟办企业法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业质量负责人技术职称学历从事药品经营管理工

2、作年限拟办企业质量管理部门负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限联 系 人 电话 传真人员情况姓名 职称及学历 身份证号码质量管理员验收人员职工总数养护人员姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 身份证号码药学技术人员总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积营业场所面积（平方米）仓库面积（平方米）注：此表一式一份附件二： 申报材料真实性的自我保证声明青岛市食品药品监督管理局：我申请开办 提交以下资料：1、2、3、4、我单位郑重声明，以上资料真实、合法，如有不实，我单位愿意承担一切法律责任。法定代表人（或负责人）： 公章或手印年 月 日附件三：企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员

3、简历表姓 名 性别出生年月 学历/专业身份证号码 联系电话近期 1 寸免冠照片户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称工作简历年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页；3、此表一式一份；4、质量管理机构人员填写时按实际职务填写。申请人（或单位）：（签字或盖章）年 月 日附件四：有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的说明文件姓名有无药品管理法第 76 条、第 83条规定情形的说明文件企业法定代表人企业负责人质量负责人注：1、此表由当事人填写；2、此表一式一份。申请人（或单位）：（签字或盖章）年 月 日附件五： 药学技术人员

4、登记表姓 名 性别出生年月 学历/专业身份证号码 联系电话近期 1 寸免冠照片户口所在地住 址何时何地取得何种专业职称工作简历年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月注：1、此表由当事人填写；2、此表不足另加附页；3、此表一式一份。申请人（或单位）：（签字或盖章）年 月 日附件六：青岛市食品药品监督管理局申请药品经营许可补正材料通知书编号：青食药监市 200X000 号：根据国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法及青岛市食品药品监督管理局药品经营（零售）许可规定的要求，你（单位）提交的开办零售药店（或连锁门店）申报材料不齐全（不符合规定形式） ，须在 年 月 日前补充以下

5、资料，或对以下问题进行说明，过期视为自动放弃申请。1、2、3、经办人：青岛市食品药品监督管理局年 月 日申请人：年 月 日注：此通知书一式二份附件七：青岛市食品药品监督管理局申请药品经营许可受理决定书编号：青食药监市 200X000 号：根据国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法及青岛市食品药品监督管理局药品经营（零售）许可规定的要求，你（单位）提交的开办零售药店（连锁门店）申报材料齐全、符合规定形式，同意受理。经办人：青岛市食品药品监督管理局年 月 日申请人：年 月 日注：此决定书一式二份附件八：青岛市食品药品监督管理局同意开办药品零售（连锁门店）企业筹建决定书编号：LS200XXXX

6、 号申请人（单位）企业名称经营方式 零售经营范围处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。注册地址仓库地址法定代表人企业负责人核准项目经济性质申请人签收备注申请人在取得本决定书后，应严格按照青岛市开办零售药店设置标准进行筹建，经自查符合标准后提出验收申请并提交验收材料。注：此决定书一式二份。青岛市食品药品监督管理局年 月 日附件九：青岛市食品药品监督管理局不同意开办药品

7、零售（连锁门店）企业决定书编号：LS200XXXX 号申请人（单位）你（单位）向我局提出的开办零售企业申请，经审查存在以下问题（申报材料与实际不符；申请单位中的人员不符合药品管理法第 76 条或第 83 条规定；人员配备不符合要求；经营场所不符合要求；仓储条件不符合要求；管理制度） ，决定不同意你单位的申请。你（单位）如不服本决定，可以在本决定书送达之日起 60日内向青岛市人民政府或山东省食品药品监督管理局申请行政复议或在三个月内向青岛市中级人民法院提起行政诉讼。申请人签收注：此决定书一式二份。经办人： 青岛市食品药品监督管理局年 月 日附件十：药品经营（零售）许可验收申请表拟办企业名称：申请

8、人： 填报日期： 年 月 日填报说明及报送材料1、申请人填写封面相关项目和表（一），报青岛市食品药品监督管理局。2、填写内容应准确完整，不得涂改。3、报送申请表及其它验收申请材料时，按规定填写并提交复印件，并提供原件对照。4、委托代理人办理申请的，委托人应提供委托授权书和被委托人的身份证复印件。5、材料申报，应统一使用 A4 纸，按顺序整理并标明目录及页码，装订成册。6、此表一式二份。附：（表一）拟 办 企 业 基 本 情 况企业名称注册地址 经济性质仓库地址 经营方式经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非

9、处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限企业负责人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限企业质量负责人技术职称学历从事药品经营管理工作年限质量管理部门负责人（或质管员）技术职称学历从事药品经营管理工作年限联 系 人 电话 邮政编码药学技术人员数（含中药类）职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士从业药师人员情况总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积营业场所

10、面积（平方米）仓库面积（平方米）设施设备 营业场所设施设备 仓储设施设备 计算机（台）附件十一：企业负责人员和质量管理机构人员情况表填报单位: 填表日期 : 年 月 日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业药师 技术职称 所在部门注:1、填写本表时,请将填写人员的相关复印件附后；2、质量管理机构人员填写时按实际职务填写；3、此表一式一份。附件十二：企业验收养护人员情况表填报单位: 填表日期 : 年 月 日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业药师 技术职称 备注注:1、填写本表时, 请将填写人员的相关复印件附后；2、此表一式一份。附件十三：企业经营设施、设备情况表填报单位: 填表日期:

11、 年 月 日营业用房面积 办公用房面积 备注营业场所及办公用房面积（平方米）仓库面积（平方米） 备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积药品储存用仓库营业场所及仓库中其他设施和设备填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”； 2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米；3、此表一式一份。附件十四： 开办药品零售（连锁门店）企业验收评定表项目 存在问题 项目 存在问题第一部分 71 82 93 104 115 126 13第二部分 第三部分12 13 24 356组员：现场验收意见验收人员签名 组员：申请人意见年 月 日组长： 年 月 日附件十五： 青岛市食品

12、药品监督管理局药品零售（连锁门店）企业验收整改通知书编号：青食药监市 200X000 号：根据你（单位）向我局提出的开办零售企业验收申请，按照有关标准组织验收，判定为不合格，你单位须对以下项目进行整改，整改完成后向我局提出复验申请，我局将对整改情况进行复验。1、2、3、经办人：青岛市食品药品监督管理局年 月 日申请人： 年 月 日注：此通知书一式二份附件十六： 青岛市食品药品监督管理局同意开办零售药店批件编号：QSYJSXB200XXXX号申请单位企业名称经营方式 零售经营范围注册地址仓库地址法定代表人企业负责人核准项目质量负责人主送单位抄送单位备注青岛市食品药品监督管理局（章）200X 年

13、XX 月 XX 日格 式 示 范 文 本一药品经营（零售）许可申请表申请日期：XXXX 年 XX 月 XX 日申请人 王 XX （盖章） 邮政编码 266000拟办企业名称 青岛市市南区 XXX 大药房隶属单位 无此项拟办企业注册地址 青岛市市南区 XX 路 XX 号 经济性质 个体拟办企业仓库地址 青岛市市南区 XX 路 XX 号 经营方式 零售拟经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药

14、制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。拟办企业法定代表人技术职称学历从事药品经营管理工作年限拟办企业负责人 XXX技术职称学历工程师大专从事药品经营管理工作年限 6拟办企业质量负责人 XXX技术职称学历主管药师大本从事药品经营管理工作年限 7拟办企业质量管理部门负责人 XXX技术职称学历执业药师大本从事药品经营管理工作年限 8联 系 人 XXX 电话 XXXXXXX 传真 XXXXXXX人员情况职工总数姓名 职称及学历 身份证号码质量管理 XXX 中专（药师） XXXXXXXXXXXXXXX验收人员 XXX 高中 XXXXXXXXXXXXXXX养护人员 XXX 高中 XXXXXX

15、XXXXXXXXX姓名 性别 年龄 学历 职称 工作年限 身份证号码XXX XX 执业药师 XX XXXXXXXXXXXXXXXXXX XX 药师 XX XXXXXXXXXXXXXXX药学技术人员 XXX XX 药士 XX XXXXXXXXXXXXXXX总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积营业场所面积（平方米） 100仓库面积（平方米） 25 23 2注：此表一式一份格式示范文本二企业法定代表人、企业负责人、质量管理机构人员简历表姓 名 XXX 性别 男出生年月 1963.9 学历/专业 大专/药学 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 XXXXXXX近期 1 寸免冠照

16、片户口所在地 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号住 址 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号何时何地取得何种专业职称1999 年在青岛市经青岛市人事局批准获主管药师职称工作简历注：1、此表由当事人分别填写；2、此表不足另加附页；3、此表一式一份；4、质量管理机构人员填写时按实际职务填写。申请人（或单位）：（签字或盖章）XXX 年 XX 月 XX 日格式示范文本三有无药品管理法第 76 条、第 83 条规定情形的说明文件姓名有无药品管理法第 76 条、第 83条规定情形的说明文件企业法定代表人企业负责人 XXX 无质量负责人 XXX 无注：1、此表由当事人填写；2、此表一式一份。XXX（或

17、单位）：（签字或盖章）XXX 年 XX 月 XX 日格式示范文本四药品经营（零售）许可验收申请表拟办企业名称：青岛市市南区 XXX 大药房申请人： 王 XX填报日期： XXXX 年 XX 月 XX 日填报说明及报送材料1、申请人填写封面相关项目和表（一），报青岛市食品药品监督管理局。2、填写内容应准确完整，不得涂改。3、报送申请表及其它验收申请材料时，按规定填写并提交复印件，并提供原件对照。4、委托代理人办理申请的，委托人应提供委托授权书和被委托人的身份证复印件。5、材料申报，应统一使用 A4 纸，按顺序整理并标明目录及页码，装订成册。6、此表一式二份。附：（表一） 拟 办 企 业 基 本 情

18、 况企业名称 青岛市市南区 XXX 大药房 隶属单位 无此项注册地址 青岛市市南区 XX 路 XX 号 经济性质 个体仓库地址 青岛市市南区 XX 路 XX 号 经营方式 零售经营范围（对拟经营范围在内打）处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）；乙类非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（预防性除外）。法定代表人 技术职称 学历 从事药品经营管理工作年限企业负责人 XXX 技术职称 学历 工程师 /大专 从事药品经营管理工作

19、年限 6企业质量负责人 XXX技术职称学历主管药师/中专从事药品经营管理工作年限 7质量管理部门负责人（质管员） XXX 技术职称 学历 主管药师/ 中专 从事药品经营管理工作年限 8联 系 人 XXX 电话 XXXXXXX 邮政编码 266000药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士从业药师人员情况 X 1 1总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积营业场所面积（平方米） 100仓库面积（平方米） 25 23 2营业场所设施设备 仓储设施设备 计算机（台）设施设备空调，货柜、柜台 XX 节 温湿度计，空调，排气扇，灭 火器，挡

20、鼠板，灭虫灯 X格式示范文本五 企业负责人员和质量管理机构人员情况表填报单位: 王 XX 填表日期: XXXX 年 XX 月 XX日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业药师 技术职称 所在部门1 XXX 总经理 大专 药学 否 工程师 主要负责人2 XXX 经理 中专 药学 否 主管药师 质管部门注:1、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后；2、质量管理机构人员填写时按实际职务填写；3、此表一式一份。格式示范文本六企业验收养护人员情况表填报单位: 王 XX 填表日期: XXXX 年 XX 月 XX 日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业药师 技术职称 备注1

21、XXX 验收员 高中 无 否 无2 XXX 养护员 高中 无 否 无注:1、填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后；2、此表一式一份。格式示范文本七企业经营设施、设备情况表填报单位: 王 XX 填表日期:XXXX 年 XX 月 XX 日营业场所及办公用营业用房面积 办公用房面积 备注房面积（平方米） 100 平方米 5 平方米仓库面积（平方米） 备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积药品储存用仓库25 平方米 2 平方米 23 平方米 无此项营业场所及仓库中其他设施和设备空调 XX 台，货柜、柜台 XX 节，温湿度计，排气扇，灭火器，挡鼠板，灭虫灯填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项” ；2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米；3、此表一式一份。