1、食品药品经营许可申请表经营者名称社会信用代码(个体户填写身份证号码)法定代表人 负责人质量负责人（仅限药品经营填写）联系人 联系电话住所经营场所 营业场所面积 仓库地址 仓库面积 食品销售经营者 商场超市 便利店 食杂店 食品专卖店 食品贸易商 食品自动售货销售商 网络食品销售商食品销售连锁企业总部 餐饮服务 经营者大型餐馆 中型餐馆 小型餐馆 中央厨房 集体用餐配送单位 饮品店 糕点店小餐饮 餐饮服务连锁企业总部 餐饮管理企业 单位食堂 学校食堂 托幼机构食堂 职工食堂 养老机构食堂 工地食堂 其他食堂药品零售企业 主体业态医疗器械经营企业经营方式 经营范围预包装食品销售 含冷藏冷冻食品 不
2、含冷藏冷冻食品含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品散装食品销售含散装熟食 不含散装熟食特殊食品销售 保健食品 特殊医学用途配方食品 婴幼儿配方乳粉 其他婴幼儿配方食品其他类食品销售 具体品种： 热食类食品制售冷食类食品制售 含烧卤熟肉 不含烧卤熟肉生食类食品制售糕点类食品制售 含裱花类糕点 不含裱花类糕点自制饮品制售 含自酿酒 不含自酿酒申请经营范围食品经营其他类食品制售 具体品种： 食品经营管理药品零售药品零售（连锁）处方药及非处方药中药饮片 中成药 化学药制剂 抗生素制剂生化药品 生物制品（预防性生物制品除外）其它 非处方药第三类医疗器械批发第三类医疗器械批零兼营6801基础外科手术器械 68
3、02显微外科手术器械 6803神经外科手术器械 6804眼科手术器械 6805耳鼻喉科手术器械 6806口腔科手术器械 6807胸腔心血管外科手术器械 6808腹部外科手术器械 6809泌尿肛肠外科手术器械 6810矫形外科（骨科）手术器械 6812妇产科用手术器械 6813计划生育手术器械 6815注射穿刺器械 6816烧伤(整形)科手术器械 6820普通诊察器械 6821 医用电子仪器设备 6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备(隐形眼镜及其护理用液类除外)6822 医用光学器具、仪器及内窥镜设备 6823医用超声仪器及有关设备 6824医用激光仪器设备 6825医用高频仪器设备 6826
4、物理治疗及康复设备 6827中医器械 6828医用磁共振设备 6830医用 X 射线设备 6831医用 X 射线附属设备及部件 6832医用高能射线设备 6833医用核素设备 6834医用射线防护用品、装置 6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂） 6841医用化验和基础设备器具 6845体外循环及血液处理设备 6846植入材料和人工器官 6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具 6855口腔科设备及器具 6856病房护理设备及器具 6857消毒和灭菌设备及器具 6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具 6863口腔科材料 6864医用卫生材料及敷料 6865医用缝合材料及粘合剂 6866医
5、用高分子材料及制品 6870 软 件 6877介入器材 6840体外诊断试剂第三类医疗器械零售6815注射穿刺器械（一次性使用自毁式无菌注射器、胰岛素笔芯，如诺和笔） （限连锁药店）6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备（隐形眼镜护理液） （限连锁药店、连锁企业）6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备（软性角膜接触镜及护理液）6864医用卫生材料及敷料（纳米银妇女外用抗菌器（片型） 、纳米银抗菌凝胶、纳米银抗菌医用敷料） （限连锁药店）6866医用高分子材料及制品（天然乳胶橡胶避孕套） （限连锁药店）备案内容第二类医疗器械批零兼营第二类医疗器械批发第二类医疗器械零售保 证 申 明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日
