1、燃气经营许可证申请表企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日一、基 本 情 况企 业 名 称注 册 地 址 邮 政 编 码成 立 时 间 营业执照注册号联 系 电 话 传 真企 业 网 址 电 子 邮 箱法定代表人主 要负责人安全负责人技术负责人职 务 职称企业注册资本 万元企业类型 国有 民营 港澳台商投资 外商投资集体 中外合资(合作 )经营范围供气区域 服务电话 抢险电话企业简介：二、股东以及股权结构登记表序号 企业股东名称 股份所占比例、 从业人员状况登记表从业人员总数 管理人员类别 层级 数量（名） 备注硕士以上大学本科大学专科学历教育合计高级中级初级专业技术人员合计注册安全工程师注
2、册高级安全主任注册中级安全主任注册初级安全主任安全员安全管理人员合计管道巡检工安检员灌装工送气工电工抢险人员客服人员运行或服务人员合计主要安全、技术管理人员状况姓名 身份证号码 职务 任职资格 证书编号 发证机关四、燃气抢险设施登记表抢险队名称负责人 电话抢险队人数 抢险车辆（辆）燃气抢险点一览表序号 名称 地址 电话燃气抢险设备一览表序号 名称 规格型号 数量五、燃气设施登记表设施名称 数量（座） 备注人工煤气生产厂储配站门站气化站混气站加气站灌装站供应站调压站燃气设施情况管道气营业点燃气设施一览表序号 名称 地址 设施类别六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表设施名称设施地址主要负责人
3、安全负责人联系电话 传 真营业执照注册号 消防验收文号竣工验收日期 年 月 日 工程造价用地种类 占地面积 平方米安装形式 储罐数量储罐资料储罐总容积 立方米 单罐最大容积 立方米项目名称 型 号 数量（台） 备用数（台）罐装设备烃泵压缩机危运 IC 卡系统视频监控系统主要设备姓名 年龄 岗位 岗位技能证书及编号 发证机关人员配备情况七、瓶装燃气供应站登记表供应站名称供应站地址主要负责人 安全负责人联系电话 传 真营业执照注册号 消防验收文号供应站等级 占地面积 平方米场所产权人 租赁合同备案号姓名 年龄 岗位 岗位技能证书及编号 发证机关人员配备情况八、企业申报材料目录序号 材料名称 页数 备注企 业 法 定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，此次填报的燃气经营许可证申请表及附件材料、数据、内容是真实的，如有虚假，本人及本企业愿接受燃气行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。企业法定代表人： （签名） (盖章) 年 月 日所在县（区）主管部门意见（盖章） 年 月 日审批机关意见 （盖章） 年 月 日备注：
