1、烧、烫伤面积如何划分和计算？烧伤面积判断的“中国九分法”部位 占成人体表% 占儿童体表%发部 3面部 3头颈颈部 39 9+（12-年龄）双上臂 7双前臂 6双上肢双手 59*2 9*2躯干前 13躯干后 13躯干会阴 19*3 9*3双臀 5*双大腿 21双小腿 13双下肢双足 7*9*5+19*5+1-（12-年龄）或46-（12-年龄）*成年女性的臀部和双足各占 6%需要注意的是 12岁以下的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同，这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。小儿头部的体表面积9（12年龄） （）双下肢的体表面积46（12年龄） （）小儿双上肢及躯干体表面积的计算和成人相同
2、。 三度四分法的临床表现烧伤程度常用三度四分法，将灼伤分为 、浅 、深 和（1 ） 烧伤：仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。3 5 日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。 （2）烧伤：深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。浅者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健在。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高。若无感染等并发症，约 2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。深者伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁等，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网
3、状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，34 周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。（3）烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。自然愈合甚缓慢，需待焦痂脱落，肉芽生长而后形成瘢痕。不仅丧失皮肤功能，而且常成畸形。 临床对各度烧伤鉴别方法（图表）深度 损伤深度 外观特点及 临床体征 感觉 拔毛实验 温度 传面愈合过 程度（红斑期）伤及角质层、透明层、颗局部似红斑、轻度红肿热微过敏、常为烧 痛 微增23天内症状消退，35 天粒层基
4、底层健在痛，无水泡、干燥，无感染灼感 痊愈，脱屑，无瘢痕。浅度可伤及基底层，甚至真皮乳头层水泡较大，去表皮后创面湿润，创底线红、水肿剧痛、感觉过敏 痛 温度增高如无感染2周痊愈，不留瘢痕度深度伤及真皮层网状层表皮下积薄液，或水泡较小，去表皮后创面微湿，发白，有时可见许多红色小点或细小血管支，水肿明显疼痛、感觉迟钝微痛 局部温度略低一般 34周后痊愈，可遗留瘢痕度（焦痂性）伤及全皮层、甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼创面苍白或焦黄呈碳化，干燥、皮革样，多数部位可见粗大栓塞静脉支疼痛消失、感觉迟钝 不痛且易拔除 局部发凉34周后焦痂脱落，需植皮后愈合，遗留瘢痕或畸形烧伤的程度： 目前多采用 1970 年全
5、国烧伤会议拟订的分类标准： （1 ）轻度烧伤： 以下烧伤总面积在 9% 以下； （2 ）中度烧伤： 烧伤面积 10% 29% 或 烧伤面积不足 10% ； （3）重度烧伤：总面积 30%49%或烧伤面积 10%19%或、烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤；（4）特重烧伤：总面积 50%以上或烧伤 20%以上或已有严重并发症。 烧伤的临床过程与分期烧伤患者病程长而复杂，病理生理改变呈现一定规律性和阶段性，一般烧伤的临床过程分为四个阶段：体液渗出期、急性感染期、创面修复期及康复期。(一)体液渗出期(休克期)烧伤后烧伤组织及其外周组织的毛细血管通透性增加，使血
6、管内血浆性液体渗入到组织间隙或渗出创面，造成组织水肿、渗出或水疱。烧伤后皮肤屏障功能降低，使水分自皮肤蒸发增加，加重了体液丧失的程度，导致低血容量休克。所以体液渗出期又称休克期。烧伤后是否发生休克，以及休克存在的严重程度和持续时间主要受烧伤面积、有无合并伤，年龄和健康状况的影响，也取决于能否及时准确地把握伤情，尽早采取快速补充的补液治疗，休克的概念休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。在护理方面我们如何判断是否进入烧伤休克期？(一) 神志方面的变化：表现
7、为烦躁不安，除与疼痛有关主要为中枢神经系统缺氧所致，如果患者伤后不能得到及时有效的补液复苏治疗，数小时内神志改变可由烦躁不安转为反应迟钝，神志恍惚，甚至呈昏迷状态。(二) 口渴：为烧伤早期常见的临床表现，于血容量不足有关(三) 血压的变化：低血压是诊断烧伤休克的一种重要指标(四) 心率增快：心率长超过 120次/分，小儿心率超过 150次/分，通过大量的补液心率也可逐渐减慢至 100次/分左右。(五) 尿量的减少：如四肢烧伤无法测量血压时，可通过观察病人每小时的尿量来判断，肾功正常时，每小时的平均尿量可在 30ml以上，大面积烧伤病人应及时放置尿管，准确记录每小时的尿量。(六) 消化道症状：早
8、期常伴有恶心、呕吐症状(七) 末梢循环的变化：休克早期可见皮肤色泽苍白、皮温低，表浅静脉萎缩，严重时皮肤、黏膜发绀甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长(八) 电解质和酸碱平衡紊乱：早期出现脱水、低蛋白血症、低钠血症。休克期的护理常规在伤后 48小时内，由于大量体液渗出有效血容量减少，易发生低血容量性休克。休克期渡过不平稳极易发生感染和器官功能衰竭，对预后的影响很大，因此休克期的护理十分重要。【临床表现】1烧伤创面大量液体渗出，烧伤局部反应性水肿。2心率增快，血压、脉压改变。3尿量减少，口渴，烦躁不安，末梢循环差。【护理措施】1床单位的准备氧气、负压吸引器、监护仪、输液泵、气管切开包、一
9、次性床罩及大棉垫、大型远红外线烤灯等。2安置患者于烧伤重症监护病房(bum intensive careunit，BICU)。(1)保温冬季室温 3032，夏季室温 2830，以患者不冷为宜，加强床边保暖措施，如大型远红外线烤灯照射等。(2)体位平卧位，左或右侧卧位，每 24 小时翻身 1次，至休克期平稳渡过。(3)了解病情保持呼吸道通畅；保持静脉输液通畅；测生命体征并记录；留置导尿，保持尿管通畅。(4)防止休克期患者发生坠床等意外。(5)备好急救药品及物品。3密切监测生命体征休克期(48 小时)内每 2小时测体温、脉搏、呼吸、血压 1次，必要时，应随时增加测试次数，并准确记录。(1)体温早期
10、体温可正常，38以上为早期感染或伤前有炎症。如双腋窝皮肤烧伤可测试肛温。(2)脉搏可用听诊器听心率 1分钟，成人 120次分以上、儿童 140次分以上为早期休克的表现之一，应及时报告医生。(3)呼吸正常成人呼吸 1820 次分，但休克期患者的呼吸常常浅而急促或深沉而缓慢，因此，应注意观察呼吸频率、节律、深浅度变化及有无发绀等情况，特别是颜面部烧伤患者尤应注意观察有无呼吸困难发生。(4)血压 收缩压低于 80mmHg应注意已有休克发生，但如患者伤前有高血压，测量时下降 3040mmHg 应注意已有休克发生。如双上肢深度烧伤可测下肢血压，四肢深度烧伤可以结合尿量、心率等观察休克程度。4密切观察精神
11、状态(1)口渴较早出现的症状，但不可无原则地满足患者要求。(2)烦躁注意患者的安全。5保持呼吸道通畅(1)床边备好气管切开包、负压吸引装置、氧气等。(2)颈部、躯干部深度环形烧伤患者，如有呼吸运动障碍、呼吸困难，应立即通知医生。 (3)已行气管切开术患者，应做好气管切开术后护理(见气管切开术后护理)。6尿的监测 尿量、尿比重、尿 pH值每小时测量 1次，同时注意观察尿的颜色及性质并详细记录。(1)尿量 当出现下述情况之一者应视为有休克发生，要及时通知医生：成人尿量少于 30ml/小时，儿童少于 20ml/小时；成人有血色素尿、血尿，早期手术等情况下少于 50lOOml小时；老年人伤前有心、肺、
12、肾疾患，颅脑损伤的患者，尿量少于 20ml小时。(2)尿比重 (正常 10031030)当输入高分子液体时尿比重常可在 10201040。(3)尿 pH值正常尿 pH值在 67，但烧伤患者尿 pH值维持在稍偏碱范围(78)最好，以防血红蛋白形成管型阻塞肾小管。(4)留置尿管，并保持尿管通畅。当发生少尿、无尿，应先检查尿管是否阻塞、脱出等，排除导尿管因素，再请示医生。7静脉输液的护理(1)静脉输液是防治烧伤休克的有效措施，应迅速建立静脉通道以便及时输入液体及药物。(2)保持静脉管路的通畅，妥善固定，防止休克期躁动患者将输液管拔除。如发生阻塞脱出时，应及时重新穿刺以保证准确无误的完成补液计划。(3
13、)观察输液与血容量的临床指标 当发生口渴、烦躁不安或神志淡漠、尿少、末梢循环差、脉细弱等，应及时汇报医生，采取有效措施。8严密观察病情，并做好出入量的总结。(1)熟悉烧伤休克期的临床表现，并准确记录病情变化。(2)对输液、输血浆出现的反应及时处理，使用利尿剂、镇静剂观察效果等，详细记录。(3)做好出入量的总结出入量的总结应从受伤时间算起。在伤后 48小时内每 8小时总结 1次出入量，并算出其中晶体、胶体、水份(包括口服量)的液量，出量包括尿量、呕吐量、大便量、胃肠减压量等，并算出其中每小时平均尿量。每 24小时总结 1次出入量(为 3个 8小时的总和)并算出其中晶、胶、水量及每小时平均尿量。4
14、8 小时后应改为每日总结 2次出入量，即 7am7pm 总结 12小时出入量，7am 至次日晨 7am的 24小时出入量。(4)伤后第一次导尿为残留尿，不计算在尿量内。9遵守消毒隔离制度防止交叉感染。(1)保持皮肤清洁，头面部烧伤的患者入院后应理发或留短发。会阴部烧伤应剃阴毛。上肢烧伤应剃腋毛。(2)保持创面干燥创面充分暴露，按时翻身；潮湿敷料或被服及时更换。(3)做好接触隔离限制室内人员；接触创面需要戴手套；操作前后必须洗手。【健康宣教】1向家属及患者解释烧伤后 48小时内为休克期，体液渗出多，水肿严重，医务人员在休克期主要是监测生命体征，让家属心中有数，以取得其合作。2向家属及患者说明虽然
15、休克期口渴，但必须禁大量饮水，以取得家属及患者的理解，从而更好的配合治疗与护理。必要时可少量、多次口服饮料(以乳酸类饮料为主)，若过多、过急可诱发呕吐、腹泻及出血等不良反应。烧伤休克期常见的并发症(一)急性脑水肿：处理：抬高床头减少静脉回流，使用脱水利尿剂，激素治疗(二)急性肺水肿：表现为胸闷、心慌、烦躁不安、血压升高，呼吸困难、咳嗽、呼吸急促心 率增快(三)急性肾功能衰竭：少尿（成人 24小时尿量少于 400ml或每小时尿量少于 17ml）无尿（24 小时尿量少于 100ml）(二)感染期一般烧伤水肿开始回吸收，即进入急性感染期，持续至大部分创面愈合。期间，伤后 27 d 水肿回吸收期和伤后
16、23 周脱痂期更是发生感染的高潮期，大面积烧伤休克期内也可发生感染。创面是烧伤感染的主要来源。护理观察要点：1. 体温：体温的高低、热型是观察患者有无感染的一个重要指标，大面积烧伤患者的体温在 38左右为好，过低、过高或突然上升、突然下降是感染的表现2. 脉搏：脉搏增快 130140次分，要注意是否有感染存在3. 呼吸：注意观察呼吸的频率、幅度、节律。败血症早期出现呼吸增快至 3060次分，晚期出现点头张口呼吸。4. 精神症状：分为兴奋型和抑制性5. 胃肠道的症状6. 烧伤创面的观察：7. 外敷料包扎的观察8. 加强病房的管理9. 饮食的护理：烧伤患者胃肠功能回复后鼓励患者多进食鸡蛋、瘦肉、鱼
17、、鸡、豆制品等含蛋白质多的高热量高脂肪类食物， 加速伤口愈合，防止便秘，多食水果蔬菜。10. 加强病人的心理护理。(三)修复期(康复期)烧伤修复实质上伤后即开始，直至创面愈合。临床划分的目的在于掌握不同深度烧伤创面修复规律，有计划地进行处理，加快其愈合。但创面愈合并非烧伤重点，严重烧伤还有脏器和形体功能障碍的恢复，需要数月甚至数年的康复阶段。此期常合并水、电解质平衡失调、低蛋白血症、贫血等，中心环节是加强营养支持，促进创面愈合，加强功能锻炼。实施麻醉时应注意高代谢状态对机体所造成的影响。这个病人在入院第二天出现呼吸困难，考虑是吸入性损伤引起的气管水肿，并及时给予气管切开，请问对于气切病人我们应
18、如何护理？请庞海玲给大家讲一下护理：（一）严格无菌操作，预防医源性感染： 1.病房实行无陪客制度、保护性隔离措施，保持病室内空气新鲜，室温保持在 2832，相对湿度为40%60%。 室内消毒：紫外线照射 2次/d，每次 1h；84 消毒液拖地。定时做空气培养和紫外线强度监测。 2.保持气道通畅 3.接触气切的各种管道、物品均应无菌。每班更换气切垫一次，一次性气切导管每周更换一次。 4.定时消毒 内套管每 8小时消毒一次，消毒时间为半小时，不能与外套管脱离时间较长，以防痰痂干枯附着在外套管上。 5.加强口腔护理，减少口腔细菌的定植。保持五官、皮肤清洁，床单及时清洁消毒。（二）保持气道通畅：吸痰、
19、（三）气道湿化：雾化（四）调节导管的系带：系带的松紧度以系带和颈部一指为宜气管拔管后的护理需要注意哪些？1. 拔管后密切注意患者的呼吸，备好各种抢救药品和物品，发现患者有呼吸不畅、呼吸困难等呼吸症状时，应立即给予气管重新插入，并密切观察呼吸保持呼吸道通畅2. 气管套管的创口会有分泌物，其中有很多细菌存在，极易导致伤口感染甚至坏死，因此拔管后要彻底清创，要保持窗口及周围皮肤清洁干燥，用碘伏擦拭干后，拥凡士林纱布覆盖创口，换药，碘伏消毒 12次/d3. 在恢复期控制患者发音，尽量让患者少说话，少量说话时音量压低，以减少创口周围的震动，促进伤口愈合。烧伤病人的饮食护理分析影响病人食欲的因素： 1、疼
20、痛： 2、胃肠功能紊乱： 3、焦虑与恐惧： 4、陌生环境的改变 5、食品单调、乏味。 饮食护理： 1、重度烧伤 72小时内病人因大量体液丢失，病人口渴明显，此时要限制病人的饮水量，以免大量饮水造成胃扩张，影响胃功能。如果病人有饥饿感，且有食欲，给少量米汤、豆汁，可满足病人对饮食的需要，也可中和胃酸，并通过饮食调节病人的情绪。对疑有胃肠出血、休克未纠正、胃肠反应重者禁食水。 2、鼓励进食：烧伤后病人需要营养饮食补充全身的极大消耗。但烧伤病人由于创伤、疼痛及由此造成的心理负担，往往食欲不好。在确定病人胃肠功能正常的情况下，鼓励多进食高蛋白、高维生素、易消化、少刺激的食物，多食水果、蔬菜汁等。尊重病
21、人的饮食习惯，在不影响食物多样化的基础上，不强求按比例饮食。少量多餐，一次进食不宜过饱，以免影响消化与吸收。 3、对面部烧伤导致张口、咀嚼困难的病人给予软食。对生活不能自理者，要亲自喂饭，喂饭时要有足够耐心，掌握好适当的温度和速度，不可强迫进食，随时了解病人对饮食的要求，保护病人的食欲。 4、创造良好的进食环境。进食前 30分钟尽量停止一切影响病人食欲的操作，如可引起疼痛的创面喷药、换药，不谈论影响病人情绪的话题，开窗通风，保持病室内空气清鲜，多与病人交谈，增加互相了解，解除病人的焦虑与恐惧。 对于不同的阶段，也可以选择不同的饮食方案： (1)烧伤早期：因为病人胃肠功能不好，需进易消化的少渣食
22、物。如稠米汤、蛋白水，葡萄糖水、西瓜水、绿豆汤、酸汤，也可饮用冰激淋等。忌用引起胀气和有刺激性的食物， (2)感染期：应给高蛋白，高维生素饮食。如鸡汤、肉汤、肝泥、肉泥、蒸鸡蛋、蒸水果等。 (3)恢复期：要补充足够的蛋白质与碳水化合物。每顿饭间要加餐;晚上要加夜餐。要多吃水果、蛋类、肉类、糖类等。(4)如果发生并发症，根据不同并发症给予不同饮食。烧伤病人营养摄入途径包括胃肠道内的营养和胃肠道外的营养。胃肠道内的营养方法有口服营养和管饲营养。胃肠道外的营养（TPN） ，即通过补充静脉营养。烧伤患者的营养补充应以胃肠道和静脉混合营养为主。此病人前期给予一定的胃肠道外营养，请问3L输液袋配置的全营养
23、液：包括电解质、维生素、微量元素、胰岛素、氨基酸、磷制剂、脂肪乳剂。营养摄入途径护理要点：（1）加强中心静脉导管的保护，严格无菌操作。（2）在配置胰岛素、氯化钾、高能合剂、维生素等营养 液时，应在超净化工作台上严格无菌操作加药，防止污染。（3）一个单位的营养液应在一次输注完毕，不宜中途调换其他液体或输血、血浆等，也不可和其他液体混合输注，但葡萄糖与氨基酸必须同时或混合后输入体内，以促进人体吸收利用。（4）静脉营养输入时滴速应慢，以增加机体的体用，一般放在夜间滴入，以免影响食欲和胃肠道功能，以保证白天的口服营养摄入。（5）当输液不畅、怀疑有化脓性栓塞性静脉炎时，应及时拔管，拔管时严格无菌操作，并
24、做静脉插管的细菌培养。（6）观察穿刺部位有无红肿、疼痛等症状，静脉点滴是否通畅（7）较长时间持续应用静脉营养者，应逐日减少葡萄糖的摄入量，最后完全停用，可防止低血糖的发生。（8）氨基酸溶液应与葡萄糖溶液同时或混合输注。可穿刺两根外周静脉，同时输入或两瓶溶液经 Y形连接管混合输注或经 U形连接法混合后输入。（9）长期氨基酸输液的患者给予口服或静脉注射适量的碳酸氢钠，应输入过多的氨基酸可发生代谢性酸中毒同时检测血清 PH值。（10）脂肪乳剂的不良反应为凝血机制紊乱、肝功能受损、寒战、发热等，所以输入速度宜慢，可减轻不良反应。（11）观察患者有无类似过敏反应的表现，观察生命体征尤其是体温的变化。（1
25、2）监测血糖、尿糖、血电解质、肾功能、肝功能、及时发现高血糖尿糖高渗性脱水等并发症。病人烧伤后早期出现口渴，因如何处理？大面积烧伤后病人出现口渴，通常是血容量不足的表现，烧伤面积越大渗出越严重，口渴也越明显，此时单纯饮水不能缓解口渴现 象，大量饮水反而会加重胃肠道负担，引起急性胃扩张，或发生水中毒。因为烧伤病人渗出液不只是水分，而且含有电解质、血浆 等其他成分。临床上常用的口服液为补液盐或烧伤饮料。烧伤补液原则是什么？我们经常使用的晶体溶液、胶体溶液、有哪些？水有哪些？先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾，适时补碱。 前 8 小时输入总量的一半，以后 16 小时输入总量的另一半。面积大、症状
26、重者需快速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。第二个 24 小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个 24小时输注的半量。第 3 日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、5%葡萄糖盐水等。胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。晶体：0.9%NS、5%葡萄糖生理盐水，林格氏液、碳酸氢钠溶液胶体：低分子右旋糖甘、白蛋白、血浆、全血、706 代血浆水：5%葡萄糖、10%葡萄糖烧伤饮料
27、的具体配制方法为在 100ml 凉开水中加 0.3g 食盐， 0.15g 小苏打（ 碳酸氢钠） ，适量糖。原则上口服补液应当少量多次，酌情增减，切不可任意满足病人口渴的要求。对严重烧伤病人除经口服补充 饮料外，主要的补液途径是通过静脉补充血容量，缓解口渴。烧伤创面非手术创面的包扎方式：包扎、暴露、半暴露、湿敷和浸浴，对于包扎创面和暴露创面我们如何护理？烧伤病房消毒隔离的目的 防止接触感染（物品消毒不严）防止交叉感染（物品互相挪用）防止并发症，提高治预率。大面积烧伤病人的的院前救治：1. 脱离致伤源灭火1) 检查可立即危及生命的一些情况2) 判断伤情3) 镇静止痛4) 保持呼吸道通畅5) 创面处
28、理2. 冷疗大面积烧伤紧急预案大面积烧伤病房的特殊要求应住单间，病房门外备隔离衣、帽子、口罩、拖鞋，门外备一消毒液脚垫，要求探视家属换拖鞋，穿隔离衣进病房，消毒液擦拭地面每日 2次，紫外线空气消毒每日 23次，护理人员在进行换药前应先洗手，换药后要清理用物并洗手。对病房的环境有何要求？病室环境：病室要求安静、整洁、温度适宜。室温一般维持在 2630之间，湿度 5060之间为宜，有利于烧伤病人的修养， 对创面的愈合也起到辅助作用。每日开窗通风 2次，每次 20分钟。通风时病人要注意保暖，避免空气对流。每日 84消毒液擦拭地面 2次；进行空气消毒每日 2次，每次 30分钟。室温调节在冬季 26-2
29、8摄氏度，创面愈合后可调致 22-24摄氏度，夏季室温调致 28-30摄氏度：病房湿度应控制在 50%65%。每月空气培养 1次床单的消毒隔离及时更换湿污的大单、被套及一次性用品。换的脏被服应定点放置，被服必须高压灭菌方可使用，保持床铺干燥、整洁、无渣屑、无褶皱。病人用过的一次性用品、敷料及换药使用的纱布、棉球都应定点放置，有清洁员统一回收焚烧，防止污染环境。尽量劝说家属不要带多余物品进入病房。因这个病人双上肢烧伤后敷料包扎无法测量血压，对于此病人如何测量血压？测量下肢血压应取专门的大腿用袖带，病人俯卧，气囊正好压在大腿中部的后面，听诊气胸件置于腘窝，听诊及读数方法同上臂测压。如病人只能仰卧，则使膝部略微弯曲，使听诊器能置于腘窝即可。下肢的舒张压一般和上臂相近，但收缩压可能比上臂高 20-30mmHg
