1、 慢性鼻-鼻窦炎的诊治进展主讲人：李艳杰慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是指鼻鼻窦黏膜的炎症状态持续 12 周以上。主要症状为粘脓性鼻涕、鼻塞、头面部疼痛（可为压迫感或胀满感）和嗅觉减退。据 2005 年最新 CRS 的诊断依据包括：具有上述 2 个或 2个以上临床症状；鼻内窥镜检查中鼻道黏膜水肿，有粘脓性分泌物，伴或不伴息肉；CT 检查窦口鼻道复合体（或）鼻窦黏膜炎性改变。基于上述理解，慢性鼻窦炎的治疗应该是综合的，使全身治疗、局部治疗、手术干预和鼻- 鼻窦粘膜环境改善能达到和谐统一。病因随着对慢性鼻窦炎病理生理、免疫、分子生物学等方面的深入研究，认识到其
2、发病和病程转归有许多复杂因素参与。目前认为慢性鼻窦炎是由多种因素独立或相互作用而导致的慢性炎症过程，难以用单一病因去解释其复杂的病理和临床表现。对 CRS 发病的相关因素的研究进展认为有多种因素在 CRS 的发病机制中起着直接或间接的作用，也可能是重叠的共同作用。这些因素有三类：1、全身性因素：变应性反应、免疫缺陷、遗传性粘液纤毛功能异常、内分泌紊乱及神经性因素等；2、局部性因素：鼻内结构异常、新生物、获得性粘液纤毛功能障碍等； 3、环境因素：微生物、化合物、药物、外伤及手术损害鼻-鼻窦粘膜。病理慢性鼻窦炎表现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和桨细胞浸润、上皮纤毛脱落或鳞状化生及息肉样变、腺管
3、阻塞囊性变等。病变累及窦壁可表现为骨膜增厚和骨质增生或吸收；引流不畅的鼻窦炎虽鼻涕极少，窦腔内积有干酪样分泌物，称为“干酪性鼻窦炎” 。 慢性鼻窦炎根据其病理变化分为水肿浸润型、浸润型、浸润纤维型三型。诊断症状持续三个月以上的鼻窦炎。1、症状：A全身症状 较急性鼻窦炎症状轻缓或不明显。一般可有头昏、易娟、萎靡不振、失眠、记忆力减退、注意力不集中等症状。极少数病例可有持续性低热。B 局部症状 持续性鼻塞，鼻涕擤出后稍缓解；流脓涕，多为色黄或灰绿可有臭味；头部沉重压迫感或仅有钝痛、闷胀感；前组鼻窦炎表现前额、颞部和鼻根部胀痛；后组鼻窦炎的头痛不适感在枕及头顶部，头痛可因咳嗽、低头、屏气或用力时出现
4、或加重；嗅觉减退或消失；2、鼻镜检查：鼻涕来源：脓液较多时于中鼻道内，多为前组鼻窦炎；嗅裂、后鼻孔多为后组鼻窦炎；下鼻道有大量脓液，多为上颌窦炎。若脓液不多，则可行头位引流法（头低到膝盖部约 10 分钟） 。黏膜病变：下鼻甲萎缩，中鼻甲明显水肿或呈息肉样化；中道变窄、筛泡粘膜水肿，钩突息肉化；鼻腔内多发息肉使解剖标志看不清等。口咽部检查：可见咽后壁脓性分泌物流下。3、鼻窦鼻腔 CT 检查：常规行冠状位和水平位 CT 扫描可了解鼻腔、鼻窦病变部位、范围及结构；并根据 CT 显示的密度值初步确定是炎性分泌物还是息肉增生物，特别对后组鼻窦炎、蝶窦炎、鉴别鼻窦真菌感染、占位性病变、破坏性病变有重要价值
5、。因此 CT 在诊断慢性鼻窦炎上具有重要的诊断和鉴别意义，也是鼻窦手术前必行的检查。4、鼻内窥镜检查： 了解鼻腔内解剖、粘膜、引流等情况，进一步仔细观察鼻腔、鼻窦开口、病变粘膜的细微变化。5、上颌窦穿刺： 既可进行诊断性穿刺，也可用于冲洗、注药治疗。诊断和分型：中华医学会 2005 年最新慢性鼻窦炎的诊断依据包括：症状为粘脓性鼻涕、鼻塞、头面部疼痛（可为压迫感或胀满感）和嗅觉减退，持续 12 周以上；具有上述 2 个或 2 个以上临床症状；鼻内窥镜检查中鼻道黏膜水肿，有粘脓性分泌物，伴或不伴息肉；CT 检查窦口鼻道复合体（或）鼻窦黏膜炎性改变。中华医学会 1997 年制定的 CRS 的分型分期
6、标准（海口标准） （2） ：型-单纯性鼻窦炎；期单发性鼻窦炎，期多发性鼻窦炎，期全组鼻窦炎；型-鼻窦炎伴鼻息肉；期单发鼻窦炎伴单发鼻息肉，期多发性鼻窦炎伴多发鼻息肉，期全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉/或筛窦骨质增生。治疗 1、一般治疗：加强营养，注意休息，锻炼身体，戒除烟酒等辛辣饮食，改善生活及工作环境，去除全身性疾病。2、药物治疗： 抗生素选用：应根据细菌培养结果来用药。对伴有息肉的患者，成人可给予大环内酯类抗生素口服 48 周。鼻腔用药：局部给减充血剂和糖皮质激素以改善通气。中医治疗：临床可辨证施治，给与中药及中成药口服，发挥中西医结合治疗鼻窦炎的功效。3、交替疗法：也称鼻窦负压置换疗法或变压置
7、换疗法。由普罗兹提出后，适合于儿童鼻窦炎、成人额窦、筛窦、蝶窦或全鼻窦的慢性炎症。 操作步骤：取头仰卧垂头位，病人平躺后，给予鼻腔内呋嘛滴鼻剂 2 滴，待5 分钟后，用一带吸引器的橄榄头垂直放在前鼻孔内，另一手指按住另一侧鼻孔，嘱患者发“开”音，负压不超过 24KPa，利用鼻腔 -鼻咽腔共为一封闭腔呈负压，将鼻涕吸除。交替治疗每个鼻腔一分钟后，将减轻粘膜水肿的药如复方氟哌酸等喷入鼻腔，保持头低位 5-10 分钟后结束治疗。此治疗可起到鼻腔及窦内粘膜充分吸收药物的作用。 注意事项：有萎缩性鼻炎者禁用麻黄素，用生理盐水；负压不宜过高，吸引时间不宜过久防止导致鼻出血、耳痛等；急性鼻窦炎及慢性鼻窦炎的
8、急性发作禁用；高血压者禁用。4、上颌窦穿刺：此法多用于慢性化脓性上颌窦炎。做上颌窦穿刺前，一定要进行鼻窦 CT扫描，了解鼻窦的发育情况及穿刺部位下鼻甲根部骨壁厚度。穿刺后可留置管，方便引流。穿刺针芯拔除后可直接向窦腔内注入抗生素。将冲洗出的窦内脓液送检，进行脓培养，便于日后针对性抗生素治疗。5、手术治疗 鼻窦手术规范保守治疗无效后再采用。鼻窦炎手术应以解除鼻腔和鼻窦口引流和通气障碍为关键，尽可能保留中鼻甲、鼻窦正常黏膜和可良性转归的病变黏膜，目的是保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。辅助手术：儿童期腺样体肥大、扁桃体慢性炎症是慢性鼻窦炎的感染性病灶，且阻碍鼻腔通气引流，故可加重鼻窦炎的症状。行腺样
9、体及扁桃体切除是治疗慢性鼻窦炎的有效前期手段。此手术多见于儿童的慢性鼻窦炎治疗。腺样体切除术指征为：鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、腺样体比值即腺样体前后径/鼻咽腔前后径（A/N） 0.6（鼻咽侧位片及鼻窦 CT 即可确定） 。功能性鼻内镜鼻窦手术（Functional endoscopic sinus surgery，FESS）：是在传统鼻窦手术基础上建立的新的手术理念，微创鼻窦外科治疗方式。以切除中鼻道筛漏斗为中心的附近区域窦口鼻道复合体（ostiometal complex，OMC）病变，特别是前组筛窦的病变，恢复鼻窦口的引流和通气，无须行广泛的鼻窦黏膜切除，通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦病变，而保留和重建鼻腔、鼻窦功能。FESS 手术目前已成为鼻窦炎外科治疗的主要手术方式。
