1、医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页1入 院 记 录姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX年 龄 XX 岁 入 院 日 期 200X 年 XX 月 XX 日 XX 时XX 分婚 否 X 婚 病史采取日期 200X 年 XX 月 XX 日 XX 时XX 分籍 贯 XX 省XXXXXX病史记录日期 200X 年 XX 月 XX 日 XX 时XX 分民 族 X 族 病史陈述者 患者本人(可靠)主诉：发现双耳听力减退 X 月
2、余。现病史：患者于 X 月被发现双耳听力下降，无明 显耳剧痛，无脓性分泌物，无发热，无 恶心、呕吐，在当地医院服用 药物（具体不详）后无明显好转。以后持续发生，性 质同前，迁延未愈，逐 渐加重。不伴眩晕、口角歪斜。 现为进一步诊治遂到我院门诊，以“卡它性中耳炎”收入我科。发病以来，精神、饮食及睡眠尚可，大、小便正常。既往史：X 年冬季开始出现经常“鼻阻、流涕 ”，未予重视。否认有“ 肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等病史，无重大手术 及外伤史，否认有食物、 药物过敏史，否认 有输血及代血制品史。神经、消化、内分泌、血液、循 环等系统回顾无特殊。个人史: 出生于原籍，未到外地久居，否 认有“ 疫水
3、、疫区”接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好，月经史：14 岁 56 天/28 30 49，已婚，生育 1 女，爱人及女爱人体健。家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。体 格 检 查 体温 36.5 脉搏 90 次min 呼吸 20 次min 血压 138 kPa医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页2发育正常，营养良好，神志清楚， 查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡 ，无皮下出血，毛 发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣
4、，全身浅表淋巴 结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包 块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水 肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约 0.3 厘米， 对 光反射正常。耳、鼻、咽、喉 见专科检查。口唇 红润，舌苔正常，无偏斜，口角无下垂，颈部无抵抗感， 颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（- ），甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双 侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、 变窄，触诊双侧语颤 一致，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿 罗音，无胸膜摩擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩 诊心浊音界无
5、扩大，心率 90 次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征 无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无 压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy 征（- ），双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛 门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射均可引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。专科检查：耳：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双 侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物
6、流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红、疖，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔粘膜稍充血，双侧中、下鼻甲不大，总鼻道见少量脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体 I 度大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页3雍垂居中，咽反射灵敏。喉：粘膜无充血，梨状窝无积液，会厌抬举良好，声带无息肉及结节，声带活动正常， 闭合良好。实验室及特殊检查我院电测听示：双耳中重度传导
7、性聋。鼓室曲线呈 AS 型。最后诊断： 初步诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧） 慢性分泌性中耳炎（双侧）XXXX/XX/XX XXXXX医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页4病 程 记 录XXXX/XX/XX XX：XX 首次病程记录患者 XXX，X 性，X 岁，因“发现双耳听力减退 X 月余”于 XXXX/XX/XX XX：XX 入我院五官科。病历特点：1、X 年 X 性患者。2、病史 X 月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓 ，无 发热，无恶心、呕吐，无眩 晕 、
8、口角歪斜。 4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无 牵 拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。检验及其它检查结果：我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈AS 型。诊断分析：1、X 年 X 性患者。2、病史 X 月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无 发热，无 恶心、呕吐，无眩 晕、口角歪斜。 4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。5、我院电
9、测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈 AS型。初步诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、乙肝三 对检查。2、心电图、胸片检查。医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页53、择期手术。 XXXXXXX/XX/XX XX：XX XXX 主治医师查房记录XXX 主治医师今日查房，听取病史 汇报，查看完病人，并检阅病历，分晰该患者有以下几个特点：1、X 年 X 性患者。2、病史 X 月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓，无发热，无 恶心、呕吐，
10、无眩 晕、口角歪斜。 4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未 见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。5、我院 电测 听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈 AS 型。综上几个特点，目前诊断为“慢性分泌性中耳炎（双侧）”，作电子喉镜以进一步确诊（检查腺样体是否增生），完善血、尿、便三大常规、乙肝三对检查，择 期手术。医学全在线 XXXXXXX/XX/XX XX：XX患者一般情况可，生命体征平稳。未诉特殊不适。纤支镜显示：双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆枕粘膜肿胀明
11、显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。XXXXXXX/XX/XX XX：XX XXX 主任查房记录XXX 主任今日查房，听取病史 汇报，查看完病人，并检阅病历后，指出患者诊断慢性分泌性中耳炎（双侧）明确。可于明日在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术，术中仔细小心，避免并发症出现。 XXX医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页6XXXX/XX/XX XX：XX 术前小结姓名：XXX 性别：X 年龄：X 岁 职别：XXXXX术前诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）。诊断依据：1、X
12、 年 X 性患者。2、病史 X 月余。3、以双耳听力下降为主要症状，无流脓 ，无 发热，无恶心、呕吐，无眩 晕 、口角歪斜。 4、查体：一般情况良好，生命体征正常。双侧耳廓对称，无畸形，无 牵 拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，动度稍差。乳突区无明显压痛。5、我院电测听示：双耳中重度传导性聋。鼓室曲线呈 AS 型。电子喉镜显示：双侧鼻腔及鼻咽部见较多粘脓性分泌物，吸除后见顶后壁腺样体肿大，圆 枕粘膜肿胀明显，咽隐窝狭窄，咽鼓管咽口清晰可见。手术适应症及禁忌症：该患者诊断明确，有确切的手术适应症，无明确的手术禁忌症。术前准备：术前查三大常规，
13、心电图，胸片，青霉素皮试，普鲁卡因皮试，备皮。手术计划1、拟行手术日期：2、手术者：3、拟行术式：双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。4、拟用麻醉：全麻5、其它：术中注意事项：仔细操作，严格止血，严防术中、术后并发症如面瘫、鼻咽部出血等的发生。术后注意事项及处理：加强抗感染及止血 XXX医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页7手 术 记 录 单姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间手术前诊断：手术后诊断：手术名称：施手术者： 助手：麻醉方式：施行麻醉者
14、： 洗手护士：手术经过：手术程序：置患者于仰卧位，全麻成功后，口、双耳周常规消毒，包头铺巾。安放好口腔扩张器，显露出口咽部。避开悬雍垂，用腺样体挤切刀向鼻咽部上后方挤切腺样体，经数次切除干净。检查见无残留及活动性出血，吸尽分泌物，退出口腔扩张器，结束腺样体手术。左耳朝上，常规酒精消毒，扩大外耳道后显微镜下观察，见鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失。鼓膜切开刀从后下象限切开一小口，放入硅胶通气管，完全相同行右耳手术。心电监护贯穿于手术全过程，未出现异常，手术较顺利，出血量约 30 毫升，术后病人全麻清醒，安全送回病房。医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXX
15、X 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页8送检标本：腺样体组织 。 XXXXXXX/XX/XX XX：XX 患者今日 XX：XX 在全麻下行双耳鼓膜置管 术+ 腺样体摘除术。术中见双侧鼓膜浑浊， 标志不清，内陷，光 锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管，同时腺样体摘除。手术顺利，麻醉效果佳， 术中出血较少，术后观察无面瘫征。安返病房，生命体征平稳，给予抗感染及对症处理。XXX术 后 病 程 记 录XXXX/XX/XX XX：XX XXX 主治医师查房记录术后第一天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛，考虑为手术正常反应。无眩晕、呕吐
16、、心悸，无口角歪斜。XXX 主治医师查房，指示继续抗感染及对症处理。 XXXXXXX/XX/XX 术后第二天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛减轻。无眩晕、呕吐、心悸，无口角歪斜，继续抗感染及对症处理。XXXXXXX/XX/XX医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页9术后第三天，患者一般情况可，生命体征平稳。诉双耳及鼻咽部疼痛继续缓解。无眩 晕、呕吐、心悸，无口角歪斜。今日抽出双外耳道内碘仿纱条， XXX主治医师查房，指示继续抗感染及对症处理。病理报告已回
17、，示：XXXXXX 。XXXXXXX/XX/XX患者一般情况可，生命体征平稳。诉无眩晕，双耳疼痛基本消除。XXX 主治医师查房，指出患者恢复可，今日出院，继续换药和口服抗菌素。XXXXXXX/XX/XX 出院记录患者 XXX，X 性，X 岁 ，职别入院日期： 第 次入院出院日期： 住院 天入院诊断：慢性分泌性中耳炎（双侧）。出院诊断慢性分泌性中耳炎（双侧）。病理诊断诊治经过：主因“发现双耳听力减退 X 月余”入院，入院后完善辅助检查，无手术禁忌症，于 XXXX/XX/XX 在全麻下行双耳鼓膜置管术+腺样体摘除术。术中见双侧鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，从后下象限放入硅胶通气管，同时腺样体摘除。术中、 术后未见并发症，术后经抗感染及对症处理，恢复可，准予今日出院。出院时情况：一般情况好。无眩晕，双耳疼痛基本消除。 出院时医嘱：1、继续抗感染治疗；2、定期门诊复查；3、注意患耳保健。XXX医学全在线 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID号:XXXXXX第 页10
