1、1 放疗有哪些不良反应? 放疗不良局部反应，主要是指局部皮肤干性皮炎和湿性皮炎，以后可形成放射性纤维化。 照射口腔可引起涎腺分泌功能下降，出现口干。 照射膀胱和直肠可引起放射性膀胱炎(小便次数多、尿痛、血尿)和放射性直肠炎(大便次数多、坠胀、红白胨子)。 脑照射量过大可引起脑坏死，脊髓照射量过大可引起截瘫。 全身治疗反应比较轻，部分病人可有食欲下降，重者可有恶心呕吐，有些病人白细胞可下降，但不会严重，一般来讲不必暂停放疗，只要我们合理进行放疗就不会出现严重局部反应和全身反应。 放疗病人在饮食上如何进行调整?病人在接受放疗时，或多或少都会出现一些放疗反应，如口腔粘膜反应，食欲不振、口咽痛、血象下
2、降等，由于这些反应的出现会影响患者食欲，导致反应的加重，恶性循环最终会影响治疗的顺利进行，甚至中断治疗，所以，放疗病人的饮食调理是一个十分重要的问题 首先，病人饮食搭配要遵循“三高一低“的原则。所谓三高即指高维生素、高蛋白、高热量，如瘦肉、海产品、新鲜水果、蔬菜等；一低指的是低脂肪；其次，病人进食要以清淡易消化食物为主，忌油腻及辛辣，尽量做得味美醇正，使病人易于接受；第三：根据放疗中出现的反应进行食物调整，如白细胞下降后应注意吃一些动物肝脏、菠菜、豆制品等。如果病人因放疗出现食欲不振、消化不良，可予少量多餐，在总摄入量不减少的前提下，分多次进食。在放疗期间不主张忌口。 放疗过程中患者需要注意的
3、几个问题? 在治疗过程中不需忌口，患者宜多服高维生素、高蛋白饮食，以加强营养，配合放疗。 应保持照射区皮肤清洁，避免日晒、摩擦或机械性创伤，不滥用酸性、碱性、碘酒、油膏等药品，发现受照皮肤溃破时找医生处理。照射野标记线，必须清晰可见；每日可用水清洗皮肤，严禁用香皂类清洗防止标记线洗掉，稍有模糊时要找医生用专用墨水重划，千万不要自作主张，自己描或家属划，以免造成治疗部位失误或不准确 一般患者均能顺利完成整个放射治疗过程，一些体质很差的患者，即使已不能接受手术或化疗，但亦可完成放疗。放射治疗的过程中患者全身反应一般比较轻微，因照射部位及体积剂量不同，加之有体质差异，每个病人对治疗反应不尽相同，少数
4、患者稍有乏力，食欲欠佳或有恶心感，另有少数病人白细胞下降；后一类病人主要是化疗后，骨髓抑制，或大面积放疗所致，一般使用升白细胞的药物后，很快就会恢复；而单纯局部、小面积的放疗则无明显的白细胞下降。 局部放射反应程度与受照面积大小、剂量高低和组织器官有无其它病变有关。一般脑瘤患者，头部照射后照射部位，毛发可能脱落，但治疗结束后，头发一般很快会生长出来；面颈部分照射后，可有口干；胸部照射一定剂量后，出现吞咽时疼痛，一般能耐受，可继续照射，照射结束后疼痛感很快消失；腹部照射发生腹泻，照射结束后，腹泻很快停止。 放疗结束后为什么还要定期到医院复查? 1.所有的恶性肿瘤都有复发和转移的可能，而目前任何一
5、种治疗都不能从根本上消除这种可能，只是减少复发和转移的机率。放射治疗也同样如此。因此患者在放疗结束后必须定期到医院复查，以便及早发现及时治疗复发肿瘤。 NHRI/TCOG 鼻咽癌之診斷與治療共識 89.822.有些肿瘤对放射线不太敏感，放射治疗期间消退不明显，而当达到足量照射放射治疗结束后肿瘤会渐渐消退。这种情况下患者应严格遵照医生的嘱咐定期到医院复查，以便根据情况作进一步治疗和处理。 3.放射线不但能杀伤肿瘤对正常组织同样也有杀伤作用，而射线对一部分正常组织的损伤是迟发性慢性反应，在放射治疗结束后才逐渐表现出来。有些反应如果能及时发现及时治疗完全可以恢复，否则造成严重的后果将会影响患者的生存
6、质量。以上所述患者务必对复查给以足够的重视，切不要以为放射治疗结束了就万事大吉了。 复查的时间一般可以在治疗后的 36 个月，有些情况可以按医生的要求在治疗后 1 个月复查。以后每半年或 1 年复查一次。 放疗期间病人会有哪些全身反应?如何进行处理? 在放疗期间常见的全身反应有恶心呕吐、食欲不振，疲乏等，一般都不十分严重，多是因放疗后导致胃肠功能紊乱所致，也有的是因为脑干受到照射或放疗野太大，加上患者精神紧张，忧虑、疼痛等都会加重这些反应。可以服用一些健胃消食的药物，如维生素 B 6 ，胃复安或吗叮啉、胃蛋白酶等，以促进胃肠蠕动和消化。另外，应确立战胜疾病的信心，增强与病魔作斗争的勇气，把吃好
7、饭当作首要的治疗，饮食上要作到色、香、味俱佳，种类多样，易消化，无特殊气味，饭后适当作些运动。如果反应十分严重，可采用配合输液，静滴止吐药物，甚至暂时中止治疗的办法来解决。另外，白细胞和血小板下降，也是全身反应之一，可予补血食物如猪肝、猪蹄、升血药物及中药配合治疗，必要时可输成分血并暂停放疗。在放疗期间应至少一周查一次血象，监测血细胞的变化，及早对症治疗以保证治疗的顺利进行。当白细胞小于 3 X 10 9 / 升，血小板小于 70 X10 9 / 升时应暂停放疗，升血对症治疗，血象恢复后再开始治疗。 放射治疗中过程中有哪些注意事项? 1.放疗的副作用轻微，和化疗相比小的多。 2.治疗前所确定的
8、照射部位，切不可自行描划或更改，以免漏照肿瘤组织，伤及健康组织。 3.治疗中心保持照射野在体表标记的完整、清晰，否则应及时找主治医师确定体表标记。 4.照射时病人要按医生叮嘱，摆好姿势。 5.摆完照射部位后，切不可自行移动所照部位，因有时自觉有症状的部位，不一定就是肿瘤所在部位。 6.治疗过程中不可自行用药。 7.每周医生检查 1-2 次，每位病人均有固定时间。如遇不适可不受时间限制，应随时找给您看病的主治医师检查处置。 8. 一定按预约时间到指定的治疗室治疗，切不可迟到。 治疗结束后注意事项： 1.治疗结束后要按医生的要求，进一步检查和治疗。 2.治疗结束要把治疗预约卡片保存好，可随时持此卡
9、片来门诊，终生都可查到治疗时的病历。3.按预约时间定期来院门诊复查，如遇不适可随时来院检查。 4.病人如长期同医院失去联系，本中心将定期或不定期地给您去信，届时请按所问内容回信。35.随诊复查中如发现肿瘤复发或有放射后改变，将设法给予积极治疗。鼻咽癌之診斷與治療共識國家衛生研究院 癌症研究組臺灣癌症臨床研究合作組織 印行本共識手冊內所提之各種診治意見，為原則性之建議，希望能為癌症患者及其家屬提供一個正確的指引；但對臨床醫師之醫療行為無絕對之法律性約束力！由於醫藥科技持續在進步，每位患者的病情亦不盡相同；醫師應就病人之病情做個別的考量，病人和家屬亦應與醫師溝通討論，以決定最適當之診治方式。 著
10、者：TCOG 鼻咽癌研究委員會委員 癌症治療共識建立之源由自 1982 年起，癌症已成為國內十大死因排名的第一位，每年罹患癌症人數已突破三萬人，可說是國人健康的最大威脅。但是癌症之治療，在各醫學中心間或同一醫學中心內不同醫師間，有時也會有不同的作法，如此常對患者或家屬帶來困擾，甚至影響癌症治療之進行。有鑑於此，國家衛生研究院癌症研究組臺灣癌症臨床研究合作組織，集合臺灣 20 多家重要醫學中心及區域醫院，並網羅癌症相關領域專家，依據臺灣目前重要癌症成立不同的疾病委員會，經由不斷的開會、討論及溝通，並藉助國外及國內專家的經驗累積，對癌症診斷、手術方式、分期標準、放射與化學治療的適用性等，凝聚出治療
11、共識。這些共識可為患者及其家屬提供一個正確的指引，並規範醫師治療的方向，不啻是醫界摒棄成見、尋求共識、走向合作的開始。我們不希望臺灣癌症病人在罹患癌症後，盲目信從非正統、不正確的治療方式；有了正確的治療共識，即可讓病患及其家屬有所遵循。集合醫學界基礎及臨床方面專家的力量，來提昇臺灣本土臨床醫學的水準，是國家衛生研究院一向努力的目標，此次發佈癌症醫療標準的治療共識，對國內之臨床治療，可說影響深遠。我們將秉持此一精神，次第將臺灣常見之癌症，訂定出治療共識。此外，所有的共識皆會刊載於國家衛生研究院之網頁 (http:/www.nhri.org.tw) 上，單行本亦會出刊，提供民眾索取。藉此，我要對所
12、有參與草擬共識的醫師及專家學者們表達由衷的謝意。他們在百忙之中南北奔波，只求對臺灣癌症尋求最佳的治療共識，其參與之熱忱和苦幹的精神，實在令人敬佩。國家衛生研究院 院長 吳成文目 錄一、簡介 1二、鼻咽癌之臨床表現與診斷 3三、鼻咽癌之放射線診斷與病理 6四、鼻咽癌之分期 9五、鼻咽癌之治療通則 12六、鼻咽癌遠端轉移之治療 15七、鼻咽癌局部復發之治療 16八、鼻咽癌之追蹤 17鼻咽癌研究委員會名單 18鼻咽癌共識撰寫小組 20參與評論之各學會代表名單 21NHRI/TCOG 鼻咽癌之診斷與治療共識 89.84一、簡介鼻咽癌，乃中國人特有之癌症。根據統計，男性每十萬人每年罹患鼻咽癌的人數在台灣
13、是7.7 人、美國 0.63 人、日本 0.27 人。即使移居美國的第二代中國人也比當地白人罹患率多 7倍。一般而言，男性比女性易患鼻咽癌，其比例約 3 比 1。國內最近之統計，每年約有 1200人左右發病，鼻咽癌佔男性十大癌症之第七位。由於鼻咽癌之好發年齡在 40 至 50 歲之壯年期，易對社會、經濟、勞力及家庭造成重大衝擊。鼻咽癌發生之原因乃多重因素所構成，經研究結果約有三項，即遺傳因子、EB 病毒感染、環境因素 (小時候多食用醃漬食物或鹹魚、工作環境之空氣污染及久而多的吸菸者)。鼻咽癌之常見症狀可略分為六項：頸部腫塊、單側之聽力障礙或閉塞感、痰中帶血絲或鼻涕中含血、一邊之鼻塞或鼻涕增多、
14、頭痛和臉麻或遠看東西糢糊。有上述一項或多項症狀之病人，應趕快找耳鼻喉科醫師診察，耳鼻喉科醫師可用常規之鼻後鏡或鼻咽內視鏡觀察鼻咽部。其診斷需要經活體切片作病理檢查才能確定。診斷確立之後，需要先行判定其臨床分期，其中包括耳鼻喉科之常規理學檢查、腦神經理學檢查、肺部 X 光、肝臟超音波、全身骨骼同位素掃瞄、頭頸部之電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查等。臨床分期確立以後，才施行治療。鼻咽癌之治療主賴放射治療，早期 (第一、二期) 單用放射治療之結果就很好，但晚期 (第三、四期) 或復發之病人可能需要併用化學及手術治療。經正規治療之結果，全部病人五年之存活率約有 60%，早期病人可高達 80%以上，而晚期
15、病人也有 30%以上。除了少數病人在治療開始就有遠端轉移其病情較難控制之外，鼻咽癌並不是絕症，是一種可以控制及治癒的癌症。經正規方式治療以後，病人多數能夠恢復，而回去工作。台灣鼻咽癌之早期診斷率以及治療成績，如今在世界上是相當突出而有名的。治療後，少數病人可能復發，所以定期追蹤檢查是必要的。二、鼻咽癌之臨床表現與診斷鼻咽部位於鼻腔後方與口咽上方 (即軟 後上方，無法直接目視)，經由後鼻孔與前面鼻腔相通，經由側壁之耳咽管與中耳腔相通。鼻咽部經由豐富之淋巴管與咽後淋巴結及其他頸部淋巴結相通，鼻咽癌之臨床表現與這些解剖學特性相當有關。鼻咽癌常見之症狀如下：1. 頸部腫塊：約有百分之七十至八十之病患在
16、確立診斷時已有頸部腫塊，這是因為鼻咽部具有豐富的淋巴管道，癌細胞很容易經由這些淋巴管轉移到頸部淋巴結或全身其他各處，如骨骼、肺臟、肝臟等。2. 鼻涕或痰帶血絲：鼻咽腫瘤表面潰爛出血導致鼻涕或痰 (尤其是由鼻部倒吸的痰) 帶血絲，經由前鼻孔大量流鼻血的現象其實並不多見。3. 鼻部症狀：鼻部症狀包括鼻塞、膿鼻涕、惡臭分泌物等，主要是由於鼻咽腫瘤堵塞鼻孔、鼻腔或因腫瘤潰爛而產生。4. 耳部症狀：耳部症狀主要是因為耳咽管功能受損所產生，耳咽管具有平衡中耳腔壓力的功能，比如登山或搭飛機時會有耳部悶塞的感覺，經由吞口水、打哈欠等動作來打開耳咽管平衡中耳腔壓力，便會讓我們有豁然開朗的感受。因此，當鼻咽癌腫瘤
17、侵犯耳咽管時，就會產生耳塞、耳鳴、中耳積液、聽力障礙等症狀。5. 頭痛：鼻咽部位於頭顱中央，與鼻竇、顱腔相隔，當鼻咽癌腫瘤侵犯到鼻竇、腦膜或顱腔時，便會造成頭痛現象，此種頭痛通常是單側性。6. 腦神經症狀：鼻咽部位於頭顱中央，隔著堅硬的顱底骨與顱腔隔開。但在鼻咽部周圍有血管與神經通道，鼻咽癌腫瘤細胞常沿著這些孔道侵犯到顱腔內，造成上述之頭痛現象，或甚至5侵犯腦神經引起其功能障礙。如第五腦神經 (三叉神經) 受損，便會造成臉部皮膚感覺麻木；如第六腦神經 (外展神經) 受損，便會造成眼球運動障礙而產生複視現象。其他舌下神經、迷走神經障礙，則會造成吞嚥困難或聲音沙啞的症狀。因此，有上述症狀之病人，就
18、必須作鼻咽部檢查，以確定是否罹患鼻咽癌。由於鼻咽部之特殊解剖位置，無法直接目視，需借助鼻後鏡或鼻咽內視鏡才能檢查。鼻後鏡檢查是利用壓舌板壓住受檢者舌部，再將一小鏡子放置於口咽部深處，檢查者利用燈光與頭鏡來檢視鼻咽部。而鼻咽內視鏡是一種特殊的光學儀器，直接由前鼻孔放入，經過鼻腔直接檢視鼻咽部。鼻咽內視鏡可分為軟式或硬式，前者較舒適，而後者則較方便做鼻咽切片。臨床上檢測血清抗 EB 病毒抗體有診斷及追蹤參考價值，抗體效價高低可作為參考，但確立鼻咽癌的診斷仍必須依靠鼻咽切片的病理檢查。鼻咽切片通常採用局部麻醉方式，經由鼻部夾下懷疑的組織送病理檢查，如腫瘤很小或位置特殊時，最好在鼻咽內視鏡監視下操作，
19、必要時需要重複切片才能得到診斷。鼻咽切片是診斷鼻咽癌必要之檢查，通常不太疼痛或出血，也不會造成癌細胞擴散或轉移。三、鼻咽癌之放射線診斷與病理1. 鼻咽癌的影像診斷有效的治療，來自於正確的治療方針，而方針的選擇，卻有賴於確實可靠的診斷與病灶範圍的認定。在解剖上，鼻咽是一個醫師不容易用肉眼直接查看或用手觸診的結構。因此，臨床上對鼻咽癌的診斷，須依靠鼻後鏡或鼻咽內視鏡與醫學影像的幫忙。用鼻後鏡或鼻咽內視鏡檢查鼻咽，好比是用潛望鏡直接伸入屋內查看牆上的表面是否有異常，而牆壁本身的結構及牆壁以外，則有賴醫學影像檢查，否則無法一探究竟。電腦斷層掃瞄攝影 (computer tomography，簡稱 CT
20、) 及磁振造影 (magnetic resonance imaging，簡稱 MRI)，是目前普遍使用於鼻咽癌診斷的醫學造影術。CT 及 MRI 可提供各種切面的數位化影像，呈現鼻咽部內的結構與病灶。如能仔細地選用造影參數，配合醫師的審慎判讀，就現階段的醫療水準而言，對於鼻咽癌的診斷與擴散範圍的認定，CT 與 MRI 兩者各見優劣。CT 對骨質解析度較高，MRI 對軟組織解析度較優；值得一提的是，CT 與 MRI 的檢查均需注射對比劑。儘管產生對比的原理不同，但兩者對比劑皆需由靜脈給藥，再經由血液循環將對比劑帶至病灶處，藉以突顯病灶與鄰近正常組織間的對比度，以增加病灶的偵測敏感度與準確度。除了
21、呈現鼻咽癌在鼻咽處的腫瘤大小外，CT 及 MRI 可幫助確認腫瘤的擴散情況，如鼻腔、鼻竇、鼻咽旁、顳下窩、頸動脈鞘、脊椎及脊椎周圍肌肉群、口咽、顱底及顱內等。這些部位是否有腫瘤的侵犯，會直接影響治療方針的決定與治療的效果；除了原發癌及直接侵犯鄰近結構的評估外，影像檢查對癌轉移的診斷更是不可或缺，如頸部淋巴結、肺部與胸廓、肝臟、脊椎與骨骼系統等器官轉移的診斷，必須依靠 X 光檢查、CT、MRI、超音波及核子醫學等造影技術，才可能評估轉移的有無與範圍。對於經過治療後的鼻咽癌病患的療效評估，除了臨床上及實驗室各項檢查外，影像的追蹤檢查也是重要的步驟。這些追蹤檢查除評估治療效果之外，也可偵測是否有腫瘤
22、復發或遠端轉移。2. 鼻咽癌的病理組織學分類目前各醫院大多沿用世界衛生組織 (WHO) 於 1978 年提出並於 1991 年修正的鼻咽癌分類法。世界衛生組織 1978 年的分類法，將鼻咽癌區分為： Type 角化鱗狀細胞癌(keratinizing squamous cell carci-noma)，其癌細胞有典型的鱗狀上皮角化特質。 Type 未角化癌 (non-keratinizing carcinoma)，其癌細胞型態較多樣化，其中NHRI/TCOG 鼻咽癌之診斷與治療共識 89.86多角型細胞 (polygonal cell)、梭狀細胞 (spindle cell) 等，都可見到。癌
23、細胞間有清楚的界限。有些癌細胞甚至呈現鱗狀細胞分化現象。癌細胞群與淋巴間質之間，有清晰的界限。 Type 未分化癌 (undifferentiated carcinoma)，其癌細胞沒有特殊的分化，癌細胞間的界限不清楚，細胞漿不多，細胞核大而成空泡狀，並可見到清楚的核仁。癌細胞群常被大量淋巴細胞所浸潤，而形成癌細胞與淋巴細胞混雜難以分辨的特殊現象。世界衛生組織 1991 年修正的分類法，仍保留角化鱗狀細胞癌 (Type I) 的分類項目，並將未角化癌和未分化癌收納在未角化癌 (Type II) 項目中。再把未角化癌分成分化型 (Type IIa, differentiated)和未分化型(Ty
24、pe IIb, undifferentiated) 二種。名稱雖有改變，但實質與 1978 年的分類法相差不遠。附表：1991 年與 1978 年鼻咽癌分類法之比較1991 分類法 1978 年分類法Type I 角化癌 Type IType II 未角化癌 Type IIa 分化型 Type IIType IIb 未分化型 Type III四、鼻咽癌之分期TNM 分期系統為國際間普遍接受的分期系統。T 代表原發腫瘤在鼻咽部位向四面八方侵犯的程度，依大小及範圍分為四期 (T1 4)；N 代表頸部淋巴結轉移之有無、大小及位置的高低；M 代表有無遠端轉移。正確的 T 分期必須靠電腦斷層掃瞄攝影或磁
25、振造影檢查才能判定，而 N 分期主要是靠臨床醫師的觸診，並佐以電腦斷層掃瞄攝影或磁振造影檢查來加以判定。M的分期要靠胸部 X 光、骨骼同位素掃瞄及腹部肝臟超音波等來加以判定。TNM 鼻咽癌分期 (國際聯合抗癌聯盟/美國聯合癌症委員會，UICC/AJCC，1997 年版)：1. 原發性腫瘤 (T)：T1：腫瘤局限在鼻咽部內。T2：腫瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。T2a：無鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。T2b：有鼻咽旁 (parapharyngeal) 侵犯。T3：腫瘤侵犯到顱底骨骼或鼻竇內。T4：腫瘤侵犯到顱內、腦神經、顳下窩 (infratemporal fossa)、下
26、咽部或眼窩。2. 頸部淋巴結 (N)：Nx：淋巴結無法判定。N0：無頸部淋巴結轉移。N1：單側頸淋巴結轉移，淋巴結最長徑小於 6 公分，無鎖骨上窩轉移。N2：雙側頸淋巴結轉移，淋巴結最長徑小於 6 公分，無鎖骨上窩轉移。N3：N3a：有任一淋巴結等於或超過 6 公分。N3b：鎖骨上窩有淋巴結轉移。3. 遠端轉移 (M)：Mx：遠端轉移無法判定。M0：無遠端轉移。M1：有遠端轉移。74. 分期：第一期 () T1 N0 M0第二 A 期 (a) T2a N0 M0第二 B 期 (b) T1 N1 M0T2a N1 M0T2b N0, N1M0第三期 () T1 N2 M0T2a, T2b N2
27、M0T3 N0, N1, N2 M0第四 A 期 (a) T4 N0, N1, N2 M0第四 B 期 (b) Any T N3 M0第四 C 期 (c) Any T Any N M1T1 T2a T2b T3 T4N0 a b aN1 b b b aN2 aN3 b b b b b五、鼻咽癌之治療通則1. 第一期及第二期鼻咽癌是屬於較為放射敏感的腫瘤，體外放射治療是治癒性的治療方式，也是目前的標準治療。最常使用的機器為直線加速器或鈷六十治療機。放射治療的範圍包括鼻咽部、附近組織及頸部淋巴區。放射治療劑量約 70 Gy，每天 1.8 2.0 Gy，連續治療 7 至 8 週。五年存活率約 72
28、86%。合併放射治療及化學治療，是否可以進一步提升第二期病人存活率則尚待研究。對於早期鼻咽癌，除了體外放射治療再加上鼻咽腔內近接治療，是否增加局部控制率仍有待進一步的臨床研究。由於可能的副作用，施行前必須判斷其利害得失。一般而言，急性的放射治療副作用是相當常見的，如中度的口咽黏膜炎、咽喉疼痛、輕度到中度的皮膚炎等，皆能在治療完成數週內恢復。而持續較久的亞急性副作用，如口乾、頸肌肉纖維化及中耳炎等，則時有發生，但不嚴重。至於嚴重的晚期副作用，如軟組織壞死、骨骼壞死、局部腦組織或脊髓受損，則較少發生。2. 第三期及第四期 (無遠端轉移)體外放射治療劑量約 70 74 Gy，每天 1.8 2.0 G
29、y，治療 7 至 8 週。單獨放射治療之存活率約 30 50%，第三期比第四期較好。局部復發與遠端轉移是治療失敗的主因，因此合併放射治療及化學治療以提高治癒率，是目前國內各大醫學中心的重要研究方向。化學治療可能有助於鼻咽癌病人，給予的時機及種類包括：(1) 放射治療後之輔助化學治療 (adjuvant chemo-therapy)，(2) 放射治療前之引導化學治療 (induction chemo-therapy)，(3) 放射治療併行化學治療 (concomitant chemo-therapy)。目前應以那一種方式合併治療，尚未有確切的定論。部份晚期鼻咽癌病人，可考慮使用一天兩次或多次之放
30、射治療 (hyperfractionated radiotherapy)，可提高放射治療之劑量，並減少神經組織之延遲性傷害。其局部控制的效果NHRI/TCOG 鼻咽癌之診斷與治療共識 89.88是否優於一天單次之治療，目前亦無定論。少數的病人在治療後 2 至 3 個月仍可摸到殘餘之頸部腫塊，此時可考慮進一步治療或觀察。3. 口腔衛生之維護和保健由於放射治療之範圍常包括唾液腺，所以治療後唾液 (口水) 之分泌減少，口乾是無法避免之副作用。口乾會增加蛀牙之發生，彼時牙齒治療效果不好，難度增加，因此放射治療前宜會診牙科醫師，有些病人甚至需要拔牙，才能達到口腔衛生保健之要求，這方面有賴牙科醫師提供專業
31、之診療服務。六、鼻咽癌遠端轉移之治療遠端轉移較常見的位置包括骨骼、肺臟及肝臟。骨骼轉移可能是單一或多發，可能無症狀或是有疼痛的症狀。治療方法視個別情況而定，包括放射治療、化學治療。若有骨折或導致脊髓壓迫的危險時，則可考慮加做手術治療。肺臟、肝臟轉移也可能單一或是多發。肺臟轉移初期無症狀，嚴重時會咳嗽、咳血、呼吸困難。肝臟轉移初期無症狀，嚴重時會右上腹部疼痛或可摸到腫塊，甚至導致肝機能衰竭。通常發生內臟轉移時，一般以化學治療為主，部分的病人於化學治療後可有長期緩解之機會。較常使用藥物有 5FU、cisplatin、anthracyclines、mitomycin C 等。依臨床狀況及權衡其副作用
32、，如血球降低、粘膜發炎、聽力或腎臟功能的影響等，可給予單一或複方化學治療，複方化學治療之緩解率約為 50%。新的藥物如 gemcitabine、paclitaxel，目前仍在臨床試驗中。 在特殊情況下，較局部的病灶可考慮接受放射治療或手術治療。七、鼻咽癌局部復發之治療放射線照射是治療鼻咽癌的主要方法，效果良好，但與所有癌症治療一樣，仍不免有少數復發的現象。局部復發的鼻咽癌，再度體外放射治療國內仍然約有 15 35%的五年存活率，但是第二次的放射治療很可能造成較嚴重的放射線傷害，因此病人需與主治醫師詳細討論。鼻咽部復發的鼻咽癌，可考慮作顱底手術切除，有機會可完全切除，或考慮合併化學治療。大致而言
33、，傷口因放射線照射過癒合較慢，且顱底手術相當繁複，術前需與主治醫師詳細討論。頸部殘留腫塊或復發，則施行頸部廓清術或放射治療。總之，及早發現鼻咽癌復發，施以適當治療，病人較有第二次治癒的機會。八、鼻咽癌之追蹤鼻咽癌病人完成治療後，宜定期追蹤。腫瘤復發的病人約有 80%是在兩年內發生，此後逐年遞減，超過五年以後，疾病復發的機會低於 5%。所以，前兩年追蹤回診應該較為密集，一般建議一到三個月回診一次。兩年以後，約三到六個月回診一次。在兩次約診之間，如有不適，則應儘速回診。鼻咽癌經治療後容易復發的部位和治療前癌病散佈情況有關，主要包括鼻咽本身和其鄰近組織、頸部淋巴結、骨骼、肺臟及肝臟等。因此，病人追蹤
34、檢查應以上述部位為重點，除常規身體理學檢查外，鼻後鏡或鼻咽內視鏡、血液檢驗、EB 病毒抗體之檢測、胸部 X 光常被列為例行檢查。特殊影像學檢查，如電腦斷層掃瞄攝影、磁振造影檢查、骨骼同位素掃瞄或肝臟超音波檢查，一般需配合臨床需要來安排。大致而言，治療完成時間愈久，檢查密集度和檢查項目就愈少。对于 I 期的鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤的主要治疗手段是放疗。据文献报道中国医学科学院e 期的鼻腔 NHL 一放射治疗为主要治疗方法，5 年的总生存率为 75%。淋巴瘤的治疗有规范9的治疗指引，建议到国内肿瘤专科医院或大型综合医院的肿瘤专科治疗。I 期局限于鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤建议单纯放疗，超腔 IE
35、 期间以放疗后加巩固性化疗。放射治疗不考虑做经部淋巴结预防照射。照射野需包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦、和同侧上颌窦。在完成放化疗后建议每三个月复查一次，三年后每半年复查一次，五年后每年复查一次。其间可以用干扰素治疗。配合中医中药治疗对于减轻放化疗的副作用，帮助免疫功能的恢复有一定的帮助，只要有国家正式批号的中成药均可以。首程治疗对疾病的预后关系密切。自身的免疫功能与淋巴瘤的发生和预后是相关的。医学上有关免疫功能的一些指标有：血清免疫球蛋白的水平，淋巴细胞的数量和比例，淋巴细胞的亚群等等。2001 年 WHO 淋巴瘤分类非霍奇金恶性淋巴瘤（NHL）B 细胞淋巴瘤1、前驱 B 淋巴母细胞白血病/淋巴
36、瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区 B 细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT 型节外边缘区 B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样 B 细胞（MZL）10、滤泡淋巴瘤（FL）11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL） T/NK 细胞淋巴瘤1、前驱 T 淋巴母细胞
37、白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母细胞性 NK 细胞淋巴瘤3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）5、侵袭性 NK 细胞白血病（ANKCL）6、成人 T 细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）7、节外 NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、肠病型 T 细胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾 T 细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤NHRI/TCOG 鼻咽癌之診斷與治療共識 89.81011、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T 和非 T 非 B 细胞, 原发性皮肤型1
38、3、周围 T 细胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤(AITCL)15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T 和非 T 非 B 细胞, 原发性全身型霍奇金淋巴瘤（HL）分类1、结节性淋巴细胞为主 HL2、经典型霍奇金淋巴瘤（1）、淋巴细胞为主型（LP）（2）、结节硬化型（NS）（3）、混合细胞型（MC）（4）、淋巴细胞消减型（LD）2001 年 WHO 淋巴瘤分类具有以下特点：1、独立疾病：传统上人们将淋巴瘤看作是一个或两个疾病，即淋巴瘤或霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。而 WHO 淋巴瘤分类将每一类型的淋巴瘤均定义为独立疾病。这是此分类最主要的特点。现在 B 细胞淋巴瘤包括 13
39、个疾病，NK/T 细胞淋巴瘤包括 15 个疾病，霍奇金淋巴瘤包括2 个疾病，总共 30 个疾病。每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理形态、免疫表型、遗传特点和临床表现。2、WHO 淋巴瘤分类是建立在疾病病理形态、免疫表型、遗传学特征、临床特点的综合资料基础上：病理形态是分类的基础，大多数淋巴瘤仅靠病理形态就能做出明确诊断；免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的重要指标，是达成共识的客观依据，有助于提高诊断的可重复性，具有鉴别诊断和预后判断的辅助作用，但在淋巴瘤诊断中并非必不可少；临床特点，特别是肿瘤原发部位，如节内或节外（皮肤、中枢神经、胃肠、纵膈、鼻腔），是确定某些淋巴瘤的重要
40、指标。虽然定义淋巴瘤是综合考虑的结果，但在具体确定一种淋巴瘤时其侧重点有所不同。3、淋巴细胞性白血病和淋巴瘤为同一种疾病：传统上淋巴瘤和白血病是两种不同的疾病，现在从形态、免疫和遗传学来看，淋巴瘤和白血病是同一疾病的不同时相（瘤体期或弥散期/循环期），将它们分开纯粹是人为的。4、明确细胞起源:B 细胞,T 细胞和 NK（自然杀伤）细胞。5、分为两个主要分化阶段：发生于前驱细胞的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。如：前驱 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，前驱 T 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤和母细胞性 NK 细胞淋巴瘤。6、包含了淋巴瘤的发病机制及相关因素：如，成人 T 细胞白血病/淋巴瘤与 H
41、TLV-I 感染有关、鼻型 T/NK 细胞淋巴瘤与 EBV 感染或遗传易感性有关、间变型大细胞淋巴瘤与 NPM/ALK基因异位融合有关、原发渗漏性淋巴瘤与 HHV-8/KSHV 感染有关、套细胞淋巴瘤常有 Cyclin D1 过表达、胃 MALT 淋巴瘤与幽门螺杆菌或遗传因素有关、伯基特淋巴瘤与 C-myc 基因异位和EBV 感染有关、滤泡性淋巴瘤与 Bcl-2 异位有关。非霍奇金淋巴瘤的放射治疗进展李晔雄 中国医学科学院/中国协和医科大学肿瘤医院放疗科11随着恶性淋巴瘤 REAL/WHO 病理的广泛应用和化疗的进展，放射治疗在非霍奇金淋巴瘤治疗中的地位发生了很大的变化。放射治疗仍然是某些早期
42、低度恶性/惰性淋巴瘤或预后好的早期淋巴瘤的主要治疗手段，例如 I-II 期 I-II 级滤泡淋巴瘤、早期皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤、皮肤蕈样霉菌病和早期结外粘膜相关淋巴瘤等。其次，鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤对化疗抗拒，放射治疗是 I-II 期的有效治疗手段。此外，高度恶性 NHL，如 T 淋巴母细胞淋巴瘤等，任何期别都以化疗为主，放疗仅起姑息性作用或降低局部复发率，对生存率无影响。以下将介绍这几方面的进展。一早期侵袭性 NHL 和弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的综合治疗REAL 和 WHO 淋巴瘤分类提出了弥漫性大 B 细胞淋巴瘤的诊断，从 1994 年应用至今有近十年时间，目前尚没有针对早期弥漫性大
43、B 细胞淋巴瘤（DLBCL）综合治疗和单纯化疗或单纯放疗的随机对照研究。然而，已有多项随机研究证明了 I-II 期侵袭性 NHL 的化放疗综合治疗显著改善了病人的生存率。这些研究中包括了工作分类中的中高度恶性 NHL，大部分病人为弥漫性大细胞淋巴瘤或 DLBCL。综合治疗的原理和优势在于，全身化疗能有效地控制远处器官亚临床转移，而放疗能有效地控制局部复发。(一)单纯放疗放射治疗曾经是 I-II 期侵袭性 NHL 的主要治疗手段，单纯放疗可以治愈约 50%的早期病人。放疗剂量为 35-50 Gy，局部控制率达 90%以上。表 2 总结了 I-II 期中高度恶性 NHL（大部分为弥漫性大 B 细胞
44、淋巴瘤）单纯放疗的疗效，5-10 年生存率为 40-60%，但无病生存率仅为 31-50%。中国医学科学院应用单纯放疗治疗 84 例 I 期结内和结外 NHL，5 年总生存率达到84%。(二)综合治疗从 20 世纪 80 年代后期开始，化疗加受累野照射的综合治疗方案逐步取代单纯放疗，成为中高度恶性或侵袭性 NHL 的标准治疗。有多项随机研究证明，综合治疗和单纯放疗或单纯化疗比较，综合治疗显著改善了病人的生存率和无病生存率。1单纯放疗和综合治疗随机研究为改善 I-II 期中高度恶性 NHL 的生存率，开展了综合治疗和单纯放疗的随机对照研究。综合治疗改善了 I-II 期侵袭性 NHL 的生存率，单
45、纯放疗的复发率比综合治疗高 10-20%（表3）。虽然临床 III 期研究的病例数比较少，某些研究中使用旧的 CVP 方案，而非标准的 CHOP方案，但有证据认为，化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率，CR 率将近 90%，无失败生存率和总生存率为 63-85%。在早期的随机对照研究中大都采用放疗后化疗，此后，由于认识到隐性远处转移是 NHL 主要失败原因，综合治疗很快转变为化疗后放疗。最早 Landberg 等Landberg1979，Monfardini 1980，Nissen 1983比较单纯放疗和放疗后化疗（以 CVP 方案化疗）的疗效，综合治疗改善了无病生存率和总生存率。此后的研究中，
46、采用了标准的 CHOP 方案化疗。1993 年 Yahalom 等进行了一组小的随机研究，比较综合治疗和单纯放疗的疗效，44 例 I 期低度恶性和中度恶性 NHL接受单纯放疗或放疗后 CHOP 化疗，7 年无复发生存率分别为 20%和 86%（P0.05)，超腔 IE 期分别为 58%和 54%(P0.05)。Yu 等25于 1997 报道 21 例 I-II 期鼻腔 NHL，其中 T 细胞淋巴瘤 8 例，B 细胞淋巴瘤 2例，化疗后局部放疗，首程化疗 16 例病人中仅有 5 例(31%)达完全缓解。极少的研究认为放疗加化疗能改善鼻腔 NHL 的生存率。Shikama 等26回顾性分析 42
47、例 I-II 期鼻腔 NHL，12 例做免疫组化检查，T/NK 细胞淋巴瘤 9 例，弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 3 例。放疗加化疗综合治疗 30NHRI/TCOG 鼻咽癌之診斷與治療共識 89.814例，单纯放疗 12 例，两组的 5 年无病生存率分别为 64%和 46% (P=0.021)，差别有显著意义。化疗加入放疗能改善生存率和较多病人为 B 细胞淋巴瘤有关。1 鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤的治疗结果从 21 世纪开始，有越来越多的文献专题报道鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤的治疗结果，大宗的文献报道来源于东南亚和南美如墨西哥、香港、台湾和南朝鲜。在香港、台湾和南朝鲜Cheung 2002，Chi
48、m 2004，You 2004，Kim 2003，鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤以化疗为主要治疗手段，大部分病人首先接受化疗，局部失败或进展后再考虑放疗挽救治疗（表 3），全组的 5 年生存率仅为 36-59%。而墨西哥 108 例 I-II 期鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤以放疗为主，全部病人在放疗后化疗，8 年生存率达到 86%。(二). 放疗和化疗近期疗效和生存率比较鼻腔和头颈部鼻型 T/NK 细胞淋巴瘤以 I-II 期最常见，早期常采用单纯放疗、化疗后放疗、放疗后化疗或单纯化疗。1 鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤的近期疗效鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤对化疗抗拒，单纯化疗或首程化疗近期疗效较差。表 4
49、 总结了最近几年首程化疗或放疗治疗鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤的近期疗效，全部病例经免疫组化证实为 T/NK细胞来源。虽然鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤主要为临床 I/II 期，当以化疗为首程治疗时，化疗后的完全缓解率仅为 0-59%2,4,27-29，大部分低于 30%。而早期弥漫性大 B 细胞淋巴瘤化疗的完全缓解率可达 85-94%NEJM 1993。以放疗为首程治疗或短程化疗（1-2 周期）后放疗的近期疗效 CR 率达到 78-100%，显著高于以化疗为主要治疗手段的疗效。香港 Queen Elizabeth 医院 Cheung 等4治疗 79 例 I-II 期鼻腔 T/NK 细胞淋巴瘤，51 例化疗后放疗，10 例单纯化疗，16 例单纯放疗，2 例放疗后化疗。61 例首程化疗的病人中，31例（51%）在化疗中病变进展，其中 17 例为局部区域进展，后者经放疗挽救治疗，9 例达到完全缓解。18 例首程治疗为放疗的病人中，14 例（78%）完全缓解，4 例病变进展，进展病人中无 1 例被化疗挽救治疗。全组 5 年总生存率和无病生存率分别为 37.9%和 35.5%。综合治疗和单纯放疗
