动静脉内瘘术.doc

1、动静脉造瘘术动 静 脉 造 瘘 术 就 是 运 用 血 管 外 科 技 术 人 为 的 建 立 一 条 动 静 脉 之 间 的 短 路 ， 为 血 液 透析 提 供 长 期 而 有 效 的 能 进 行 体 外 循 环 的 血 管 通 路 。 前 臂 远 端 桡 动 脉 和 头 静 脉 直 接 吻 合 是透 析 患 者 首 选 的 长 期 血 管 通 路 ， 我 们 称 其 为 “标 准 内 瘘 ”或 “第 一 级 血 管 通 路 ”； 但 在 某些 情 况 下 ， 两 侧 前 臂 都 找 不 到 适 当 的 自 体 血 管 可 做 吻 合 ， 不 得 不 使 用 替 代 血 管 ， 建 立 移

2、植 血 管 内 瘘 ， 又 称 为 “第 二 级 血 管 通 路 ”。 移 植 血 管 内 瘘 是 在 相 距 较 远 的 动 静 脉 之 间 利用 其 他 血 管 “搭 桥 ”建 立 血 管 通 路 ， 常 用 于 移 植 的 血 管 主 要 有 自 体 血 管 和 人 造 血 管 。 自 体血 管 是 指 从 患 者 自 身 其 他 部 位 采 集 到 的 血 管 ， 最 常 用 的 是 下 肢 的 大 隐 静 脉 。 自 体 血 管 作为 血 管 移 植 材 料 具 有 通 畅 率 高 ， 组 织 反 应 小 ， 穿 刺 不 易 出 血 ， 费 用 低 等 优 点 ， 因 此 ， 它是

3、移 植 血 管 内 瘘 的 首 选 材 料 。 但 是 ， 当 自 体 血 管 不 适 用 时 ， 就 应 选 择 人 造 血 管 ， 也 能 取得 较 好 的 效 果 。 动 静 脉 造 瘘 术 后 有 一 些 常 见 的 并 发 症 是 值 得 医 生 和 患 者 注 意 的 。 1 内 膜 增 生 和 血 栓 形 成 引 起 静 脉 流 出 道 进 行 性 狭 窄 和 血 栓 形 成 ， 最 后 导 致 闭 塞。 因 此 ， 术 后 抗 凝 和 抗 血 小 板 治 疗 是 必 要 的 。 如 果 这 种 情 况 发 生 ， 也 有 一 些 补 救 措 施 ，患 者 应 到 医 院 就 诊

4、 ， 我 们 可 采 用 导 管 取 栓 、 经 皮 腔 内 血 管 成 形 术 、 手 术 再 造 瘘 口 等 方 法予 以 纠 正 。 2 感 染 ， 特 别 是 人 造 血 管 移 植 的 患 者 感 染 的 发 生 率 较 高 ， 达 5 20 。 感染 常 伴 有 血 栓 形 成 ， 导 致 瘘 口 堵 塞 而 废 用 。 因 此 ， 术 后 应 给 予 适 当 的 抗 生 素 预 防 感 染 。一 旦 发 生 感 染 ， 应 立 即 移 除 移 植 物 ， 以 免 造 成 严 重 的 后 果 。 3 移 植 血 管 动 脉 瘤 和 假 性 动 脉 瘤 多 是 由 于 反 复 穿 刺

5、 造 成 的 。 对 于 这 种 情 况 的 处理 ， 我 们 建 议 ， 较 小 的 管 壁 缺 损 ， 可 以 追 踪 观 察 ； 大 的 缺 损 引 起 动 脉 瘤 显 著 或 迅 速 增 大， 需 局 部 切 除 、 缝 合 修 补 ， 或 间 插 一 段 移 植 血 管 。 健 康 通 畅 的 血 管 通 道 是 血 液 透 析 得 以 有 效 透 析 ， 长 期 存 活 的 基 本 条 件 ， 保 护 好 体 内动 静 脉 瘘 管 （ arteriovenous fistula,AVF） ,延 长 其 使 用 寿 命 就 是 延 长 患 者 的 生 命 。 瘘管 即 患 者 的 命

6、 脉 。 因 此 ， 对 AVF 的 精 心 护 理 ， 正 确 使 用 并 积 极 预 防 其 并 发 症 的 发 生 ，是 每 一 护 理 人 员 应 该 认 真 做 好 的 工 作 。 1 动 静 脉 瘘 管 手 术 前 的 准 备 准 备 作 内 瘘 侧 手 臂 的 要 求 :（ 1） 保 护 血 管 ， 禁 忌 行 动 脉 和 静 脉 穿 刺 ;（ 2） 保 护 皮肤 勿 破 损 ， 并 保 持 皮 肤 清 洁 ， 防 止 术 后 感 染 。 2 手 术 后 护 理 手 术 后 护 理 方 法 有 ： （ 1） 术 后 因 静 脉 压 力 升 高 ， 淋 巴 回 流 受 阻 ， 手

7、部 及 前 臂 可 有不 同 程 度 的 肿 胀 ， 术 侧 手 部 应 适 当 抬 高 ， 以 促 进 静 脉 回 流 ， 减 轻 肿 胀 。 （ 2） 每 天 检查 血 管 吻 合 口 是 否 通 畅 ， 如 静 脉 侧 扪 到 震 颤 ， 听 到 血 管 杂 音 ， 表 示 瘘 管 通 畅 ， 否 则 应 怀疑 血 栓 形 成 ， 需 与 医 生 取 得 联 系 及 时 处 理 。 （ 3） 术 后 2 周 即 可 用 手 捏 握 橡 皮 健 康 球， 每 日 锻 炼 3 4 次 ， 每 次 10 min， 以 促 进 血 管 扩 张 ， 早 日 成 熟 。 （ 4） 内 瘘 成 熟 的

8、早 晚 ， 取 决 于 血 管 自 身 条 件 及 手 术 情 况 ， 一 般 应 静 脉 呈 动 脉 化 （ 表 现 为 显 露 清 晰 ， 怒 张， 突 出 于 皮 肤 表 面 ， 有 动 脉 震 颤 或 搏 动 ） 方 可 进 行 血 透 。 AVF 最 好 能 在 血 透 前 26 个 月 做 好 ， 一 般 2 个 月 AVF 成 熟 ， 在 紧 急 情 况 下 ， 2 4 周 也 可 使 用 。 （ 5） 衣 袖要 宽 松 ， 避 免 吻 合 口 及 静 脉 侧 受 压 ， 禁 忌 在 AVF 侧 手 臂 作 输 液 、 输 血 和 测 量 血 压 等。 （ 6） AVF 成 熟

9、前 ， 如 患 者 病 情 危 重 ， 须 紧 急 透 析 ， 则 可 采 用 暂 时 性 血 管 通 道 或 腹 透过 渡 。 3 内 瘘 的 正 确 使 用 与 穿 刺 技 术 3.1 早 期 穿 刺 方 法 手 术 后 的 瘘 管 原 则 是 在 成 熟 后 使 用 （ 一 般 需 2 个 月 ） ， 但 新瘘 管 管 壁 薄 而 脆 ， 开 始 几 次 穿 刺 容 易 引 起 皮 下 血 肿 而 影 响 下 次 穿 刺 ， 因 此 ， 在 最 初 几 次穿 刺 时 （ 最 好 是 由 有 经 验 的 护 士 操 作 ） 必 需 小 心 翼 翼 ， 仔 细 摸 清 血 管 走 向 后 再

10、 行 穿 刺 ，以 保 证 一 针 见 血 ， 透 析 结 束 后 应 由 护 士 负 责 止 血 ， 棉 球 按 压 穿 刺 点 的 力 度 宜 适 当 ， 不 可过 重 。 穿 刺 点 上 缘 及 下 缘 血 管 亦 需 略 加 压 迫 ， 手 臂 可 略 微 举 高 ， 以 减 少 静 脉 回 流 阻 力 ，加 快 止 血 。 3.2 常 规 穿 刺 方 法 3.2.1 瘘 管 评 估 护 士 在 每 一 次 的 瘘 管 穿 刺 前 ， 应 对 患 者 的 瘘 管 作 一 次 检 查 ， 如 观察 有 无 感 染 炎 症 ， 红 斑 ， 皮 疹 ， 狭 窄 和 动 脉 瘤 ， 触 摸 吻

11、 合 口 有 否 震 颤 ， 以 便 发 现 问 题 及早 诊 断 和 治 疗 。 3.2.2 血 管 选 择 穿 刺 技 术 （ 1） 动 脉 应 向 吻 合 口 方 向 穿 刺 ， 静 脉 应 向 心 方 向 穿 刺， 动 脉 应 从 远 离 吻 合 口 处 开 始 选 择 穿 刺 点 ， 逐 渐 移 向 吻 合 口 （ 但 至 少 离 吻 合 口 2 cm） 在 血 管 壁 上 形 成 分 布 均 匀 的 穿 刺 点 ， 此 方 法 的 优 点 为 : 由 于 整 条 动 脉 化 的 静 脉 血管 受 用 均 等 ， 血 管 粗 细 均 匀 ， 不 易 因 固 定 一 个 穿 刺 部 位

12、 或 小 范 围 内 穿 刺 而 造 成 受 用 多 的血 管 处 管 壁 扩 张 ， 管 壁 受 损 ， 弹 性 减 弱 ， 硬 结 节 瘢 痕 形 成 ， 有 的 甚 至 形 成 动 脉 瘤 ， 而 未受 用 的 血 管 形 成 狭 窄 。 穿 刺 点 不 易 渗 血 ， 其 缺 点 是 不 断 换 穿 刺 点 ， 将 增 加 患 者 每 次穿 刺 时 的 疼 痛 ， 需 与 患 者 解 释 说 明 此 穿 刺 方 法 可 延 长 瘘 管 受 用 寿 命 ， 从 而 取 得 患 者 的 配合 。 （ 2） 部 位 要 尽 量 离 开 动 脉 穿 刺 点 ， 一 般 在 10 cm 以 上

13、， 最 好 勿 与 动 脉 穿 刺 在 同一 血 管 ， 以 减 少 血 管 通 道 再 循 环 ， 提 高 透 析 效 果 。 （ 3） 不 应 扣 在 动 脉 瘤 处 直 接 穿 刺。 3.2.3 穿 刺 失 败 后 的 处 理 动 脉 穿 刺 失 败 后 ， 在 动 脉 穿 刺 点 以 下 再 作 穿 刺 。 如 在 透析 中 出 现 血 肿 ， 重 新 穿 刺 有 困 难 ， 可 将 血 液 满 意 的 静 脉 改 为 动 脉 ， 与 动 脉 透 析 管 连 接 （原 动 脉 针 留 针 或 是 起 针 视 情 况 而 定 ） 。 另 外 ， 下 肢 静 脉 作 穿 刺 与 静 脉 透

14、 析 管 连 接 ， 继 续透 析 。 静 脉 穿 刺 失 败 ， 在 静 脉 穿 刺 点 以 上 另 作 穿 刺 。 4 内 瘘 并 发 症 的 预 防 和 处 理 4.1 血 栓 形 成 的 原 因 和 预 防 措 施 4.1.1 早 期 血 栓 形 成 的 原 因 其 原 因 有 ： （ 1） 多 与 手 术 情 况 有 关 ； （ 2） 自 身 血管 条 件 差 ， 如 血 管 硬 化 、 糖 尿 病 血 管 病 变 、 肥 胖 女 性 等 ； （ 3） 高 凝 状 态 ； （ 4） 各种 原 因 所 致 低 血 压 或 休 克 ； （ 5） AVF 受 压 。 4.1.2 后 期 血

15、 栓 形 成 其 形 成 原 因 和 措 施 有 ： （ 1） 同 一 部 位 复 制 穿 刺 ， 静 脉 壁 内膜 受 损 ;（ 2） 穿 刺 针 重 复 使 用 ， 损 伤 血 管 壁 ； （ 3） AVF 受 压 ； （ 4） 低 血 压 或 休 克。 4.1.3 预 防 预 防 措 施 有 ： （ 1） 避 免 操 作 不 当 引 起 的 并 发 症 ； （ 2） 穿 刺 针 应 一次 性 使 用 ； （ 3） 避 免 动 静 脉 固 定 穿 刺 点 ； （ 4） 对 于 纤 细 狭 窄 的 血 管 应 反 复 多 次 成 功地 穿 刺 ， 可 促 进 血 管 扩 张 ， 增 加 血

16、流 量 ； （ 5） 避 免 AVF 手 臂 负 荷 过 重 ； （ 6） 避 免药 物 刺 激 损 伤 AVF， 如 高 渗 溶 液 等 。 4.1.4 处 理 以 预 防 为 主 ， 一 旦 发 现 血 栓 形 成 ， 应 尽 快 与 医 生 联 系 ， 尽 早 作 AVF修 复 术 ， 出 现 血 肿 或 AVF 狭 窄 等 ， 可 用 喜 疗 妥 外 敷 及 理 疗 处 理 。 4.2 预 防 出 血 的 措 施 预 防 出 血 的 措 施 有 ： （ 1） 尽 量 等 AVF 成 熟 后 使 用 ； （ 2） 穿 刺 技 术 要 熟 练 ， 避 免 穿 刺 失 败 引 起 血 肿 ；

17、 （ 3） 透 析 结 束 压 迫 穿 刺 点 止 血 5 15 min， 血 止 后 用 消 毒 纱 布 覆 盖 ， 再 用 胶 布 固 定 （ 包 扎 后 吻 合 口 搏 动 震 颤 是 否 明 显 ， 不 可包 扎 过 紧 ） ， 如 应 用 弹 力 绷 带 包 扎 者 4 h 后 取 下 。 4.3 预 防 感 染 的 措 施 预 防 感 染 的 措 施 有 ： （ 1） 严 格 遵 守 无 菌 操 作 原 则 ;（ 2） 防止 局 部 出 血 和 血 肿 。 处 理 :局 部 感 染 用 碘 酒 湿 敷 （ 500 ml 酒 精 加 2%碘 酒 1 ml） ， 必要 时 全 身 应

18、用 抗 生 素 治 疗 ， 如 炎 症 日 益 加 重 时 ， 可 考 虑 改 腹 膜 透 析 以 控 制 感 染 。 5 患 者 的 自 我 保 护 应 告 知 患 者 配 合 保 护 AVF 的 重 要 性 :（ 1） 透 析 前 保 持 手 臂 清 洁 ， 透 析 后 应 避 免 穿刺 部 位 接 触 水 及 手 臂 过 度 负 重 ， 以 免 感 染 与 出 血 。 （ 2） 衣 袖 应 宽 松 ， 瘘 侧 手 臂 勿 受压 。 （ 3） 自 我 检 测 瘘 管 吻 合 口 有 否 震 颤 ， 每 日 至 少 2 次 ， 发 现 瘘 管 疼 痛 及 震 颤 消 失即 来 院 诊 治 。 （ 4） 有 血 管 瘤 者 ， 可 用 弹 性 绷 带 加 以 保 护 ， 避 免 碰 破 。