1、1,预防医学,沈阳医学院 公共卫生学院 环境卫生学教研室 王家骏 教授,2,【学习目标】通过本章的学习，要求学生能够： 描述预防医学的概念及其特点； 讨论健康组成和作用； 列举和讨论健康的影响因素以及健康生态学模型； 解释三级预防中各级预防的内容和要点； 比较疾病预防中高危人群策略和全人群策略的优缺点； 了解预防医学的价值,第一章 绪论,3,思考,1. 医学是如何产生和发展起来的？2. 现代医学按照研究对象和任务，将医学分为哪几部分？,4,“圣人不治已病治未病”，“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如临渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚呼”-出自黄帝内经 感到渴了才掘井，临到打仗才去铸造兵器。比喻平
2、时没有准备，事到临头才想办法。,5,现代医学按其研究的对象和任务的不同，可分为： 基础医学（basic medicine); 临床医学(clinical medicine); 预防医学(preventive medicine);这三部分在整个医学科学的发展中，既有分工又有联系和相互渗透，都是医学科学中不可分割的部分。,6,课时及考试安排,本课程安排：理论 48h 实习 24h全过程学习评价（40分）： 1. 上课出勤：10分 2. 随堂小考：10分（不能课后进行补考） 3. 实习报告：20分最后理论考试：60分,7,预防医学的教学内容,流行病学(20h理论，8h 实习） 环境卫生(6h理论，4
3、h 实习) 职业卫生服务(6h理论， 4h 实习) 食品安全与食物中毒(8h理论， 4h 实习) 卫生服务体系与卫生管理(8h理论， 4h 实习),8,通过学习预防医学，使同学们学会了解健康和疾病问题在人群的分布情况，分析物质、社会环境和人的行为及生物遗传因素对人群健康和疾病作用的规律，找出对人群健康影响的主要致病因素，以制定防制对策，并通过临床预防服务和社区预防服务，达到促进个体和群体健康、预防疾病、防制伤残和早逝的目的。,9,医学生为什么要学习预防医学?,作为一名医学生和将来的医务工作者，除了具备扎实的医学基础知识和临床技能外，预防医学也是每一位医学生所应该掌握的。爱丁堡宣言“医学教育的目
4、的是培养促进全体人民健康的医生”。,10,五星级医生（WHO提出)：,卫生保健提供者-能根据病人预防、治疗和康复的总体需要，提供卫生服务； 医疗决策者-综合考虑伦理、费用与病人等多方面的情况，合理选择各种诊疗新技术； 健康教育者-即医生不只是诊疗疾病，更应承担健康教育的任务，主动、有效地促进个性和群体的健康； 社区卫生领导者-即能参与社区卫生决策，根据个人、社区和社会对卫生保健的需求作出合适的反应。 服务管理者-即协同卫生部门及其他社会机构开展卫生保健，真正做到人人享有卫生保健。,11,进入21世纪后，突发公共卫生事件频繁发生，慢性病对人群健康的威胁日益严重，而预防和控制这些人群健康的问题都需
5、要临床医生的积极参与。目前，我国的卫生服务越来越强调预防，突出预防为主，强调临床与预防的结合。因此，作为一名未来的医务工作者，学好预防医学是非常重要的。 通过本课程的学习，结合在基础医学和临床医学所学到的知识和技能，使自己真正成为一名防治结合的五星级医生。,12,第一节 预防医学概念与健康生态学模型,一、预防医学的定义、内容和特点 定义：预防医学是医学的一门应用学科，它以个体和确定的群体为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和早逝。 工作模式：它以“健康生态学模型”作为其工作模式，强调环境与人群的相互依赖、相互作用和协调发展，并以健康为目的。,13,预防医学不同于临床医学的特点,1
6、.预防医学的工作对象包括个体及确定的群体，主要着眼于健康和无症状患者； 2.研究方法上注重微观和宏观相结合，重点是研究影响健康的因素与人群健康的关系； 3.采取的对策更具积极的预防作用，具有较临床医学更大的人群健康效益。,14,整个人群受益,仅病人受益,健康,潜在疾病,发病,发病,临床医学与预防医学对人群健康影响的比较,预防医学与临床医学的区别,15,二、健康的概念,世界卫生组织所提出的定义：健康是身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱。 （1）身体 （2）心理 （3）人际交往和社会适应,16,1.健康的组成 （1）身体:我们身体所构成的生理和结构的特征，包括体重、视力、力量、
7、协调性、耐力、对疾病的易感性和恢复力等，可帮助我们完成一系列的生理功能去处理每天的事情。 （2）心理:包括智力、情绪和精神 1）智力：指人们接收和处理信息的能力。 2）情绪：情绪往往表现为生气、快乐、害怕、同情、罪恶、爱和恨等。包括人们看待现实社会、处理压力、并能灵活和妥善地处理冲突的能力，我们常常都会被情绪状态所影响。 3）精神：包括人们对整个宇宙的认识、人类行为的本性、还有服务他人的愿望。,17,（3）人际交往和社会适应:健康的第三个维度是社交能力。人们从出生开始，就与父母以及其他家庭成品来往；慢慢长大后，上幼儿园和学校，开始与同伴交往；工作后与同事以及更大范围的人们交往等等。良好的人际关
8、系取决于是否真正地欣赏和接纳他人，很好地化解人际冲突，在交往中获得乐趣，以提高社会适应能力。,18,2.健康的作用 健康的组成是从健康的3个维度获取资源，并把它应用到日常的生活中。好的健康可以使我们完成所需的活动，可以使人们的每个生活阶段经历丰富多彩的生活。保证健康可以提高整个国民素质，避免疾病造成的直接和间接的经济损失，减少社会医疗费用的支出，使社会收入再分配能够向高层次需求和提高生活质量转移，有利于促进社会的良性循环和经济的快速发展。,19,20,21,三、健康决定因素及健康生态学模型,健康决定因素 1.社会经济环境 2. 物质环境 3.个人因素 4.卫生服务,22,健康决定因素,1.社会
9、经济环境 （1）个人收人和社会地位: （2）文化背景和社会支持网络: （3）教育 （4 ）就业和工作条件:,23,2. 物质环境：包括在生活和职业环境中的物理、化学和生物因素，以及建成环境（住房、作场所的安全，社区和道路的设计，绿化等）。 (1)按有害物的性质分，如生物因素、化学因素、物理因素。 (2)按物质的来源分: (3)按所存在的载体分: (4)按接触的地点分: (5)按接触的途径分:,24,3.个人因素 （1）健康的婴幼儿发育状态： （2）个人的卫生习惯： （3）个人的能力和技能： （4）人类生物学特征和遗传因素：,25,4.卫生服务： 包括拥有维持和促进健康、预防疾病和损伤、治疗和康
10、复等服务健全的卫生机构，完备和质量保证的服务网络，一定的经济投入，公平合理的卫生资源配置，以及保证服务的可得性，对人群健康有着重要的促进作用。,26,27,（二） 健康生态学模型,健康决定因素是如何作用于人体来影响健康的？健康生态学模型：强调个体和人群健康是个体因素、卫生服务以及物质和社会环境因素相互依赖和相互作用的结果，且这些因素间也相互依赖和相互制约，以多层面的交互作用来影响着个体和群体的健康。,28,29,健康生态学模型：作为一种思维方式，它是总结和指导预防医学和公共卫生实践的重要理论模型。,30,该模型的结构可分为5层: 第一层，核心层：是先天的个体特质如年龄、性别、种族和其他的生物学
11、因素以及一些疾病的易感基因等。 第二层：在核心层之外是个体的行为特点。 第三层：是社会、家庭和社区的人际网络。 第四层：是生活和工作的条件，包括:社会心理因素、是否有工作以及职业的因素、社会经济地位、自然和人造环境、公共卫生服务、医疗保健服务等。 第五层：最外一层（宏观层面)是全球水平、国家水平乃至当地的社会、经济、文化、卫生和环境条件，以及有关的政策等。,31,第二节 三级预防策略,一、疾病自然史与预防机会 各种健康决定因素中，有些可导致急性、短期的健康问题，如传染病、急性中毒，损害人的健康和功能。而对于许多因素，则是由于长期反复接触作用后，才引起疾病和最后导致功能的损害。,32,在人的一生
12、中，整个宏观的社会和物质环境，父母的基因、母亲怀孕以及婴幼儿时期的营养状况、家庭环境和社会关系的影响、个人的生活习惯和成年期的工作环境等对其生理功能和精神心理等健康状况都有长期的影响。这些致病因素长期作用于人体，使重要组织和细胞发生病理改变，这种改变在致病因素的持续作用下以多因相连、多因协同或因因相连，使致病效应累积并超过机体的再生或修复能力，终于从代偿发展为失代偿，造成重要器官功能失调，产生病理或临床症状，甚至死亡。,33,疾病自然史： （1）健康期； （2）病理发生期：机体在致病因素的作用下，发生病理改变，但还没有发展到可以检出的阶段； （3）临床前期：疾病的病理改变己经到可以检出的阶段，
13、但还没有出现临床症状；（4）临床期：机体出现形态或功能上的明显异常，从而出现典型的临床表现； （5）结局：疾病可以发展至缓解、痊愈，伤残或死亡。,34,一个人从健康 疾病 健康(或死亡）可以认为是一个连续的过程。疾病危险因素作用于机体到疾病临床症状的出现，有一个时间的过程。在这个过程中，疾病是否可以预防呢？,35,预防的机会窗： 危险因素作用于机体到疾病临床症状的出现，有一个时间的过程。这个过程根据危险因素的性质和接触的量，其导致疾病发生的时间有长有短，这样就为我们在疾病的预防上提供了机会，称为预防的机会窗。,36,二、 三级预防,37,连续性预防保健模式三级预防,上游策略,疾病的检出与管理策
14、略,自我管理 相互帮助,长期保健,38,39,三级预防,1.第一级预防（primary prevention) 又称病因预防（根本性预防），是通过采取措施消除致病因素对机体危害的影响或提高机体的抵抗力来预防疾病的发生。,40,在第一级预防中，如果在疾病的因子还没有进入环境之前就采取预防性措施，则称 为根本性预防。第一级预防包括保障全人群健康的社会和环境措施和针对健康个体的措施。,41,保障全人群健康的社会和环境措施,制定和执行各种与健康有关的法律及规章制度，使所有的公共政策都有益于健康，从而从社会、经济、文化等层面来保障整个人群的健康。提供清洁安全的饮用水和食品，针对保护大气、水源、土壤的环境
15、措施，公众体育场所的修建，公共场所禁止吸烟，利用各种媒体开展的公共健康教育，提高公众健康意识和自控能力，防止致病因素危害公众的健康，等等。,42,43,针对健康个体的措施,（1）个人的健康教育，注意合理营养和锻炼，培养良好的行为与生活方式； （2）有组织地进行预防接种，提高人群免疫水平，预防疾病； （3）做好婚前检查和禁止近亲结婚，预防遗传性疾病； （4）做好妊娠和儿童期的卫生保健； （5）某些疾病的高危个体服用药物来预防疾病的发生，即化学预防。,44,第二级预防 （secondary prvention) 在疾病的临床前期通过采取早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，以控制疾病的发
16、展和恶化。,45,早期发现疾病可通过普查、筛检、定期健康检查、高危人群重点项目检查及设立专科门诊等。,46,达到“三早”的根本办法是：宣传、提高医务人员诊断水平、建立社会性高灵敏而可靠的疾病监测系统。 对于某些有可能逆转、停止或延缓发展的疾病，其早期检测和预防性体格检查更为重要。 对于传染病，除了“三早”，尚需做到疫情早报告及病人早隔离，即“五早”。,47,乳腺癌自检方法,乳腺癌自检的最佳时间是在月经结束一周后。如果月经周期不规则，最好在每月的同一时间进行自检。,48,一、视查 直立镜前对两侧乳房进行视诊，比较双侧乳房是否对称，注意外形有无大小和异常变化。其异常体征主要包括：乳头溢液、乳头回缩
17、、皮肤皱缩、酒窝征、皮肤脱屑及乳房轮廓外形有异常变化。,49,乳头回缩及橘皮样变,酒窝征,50,举起左侧上肢，用右手三指(食指、中指、无名指)指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法，在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳房外围起至少三圈，直至乳头。也可采用上下或放射状方向检查。同时一并检查腋下淋巴结有无肿大。最后，用拇指和食指间轻挤压乳头观察有无乳头排液。如发现有混浊的、微黄色或血性溢液，应立即就医。,二、触查,51,三、平卧检查平卧检查时，待检测上肢应举过头放于枕上或用折叠的毛巾垫于待检测肩下。这种位置目的使乳房平坦，易于检查，其方法与触查相同。,52,第三级预防(tertiary prevent
18、ion)对已患某些病者，采取及时的、有效的治疗措施，终止疾病的发展、防止病情恶化、预防并发症和伤残；对已丧失劳动力或残疾者，主要促使功能恢复、心理康复，进行家庭护理指导，使病人尽量恢复生活和劳动能力，能参加社会活动并延长寿命。,53,54,不同类型疾病，有不同的三级预防策略。任何疾病或多数疾病，不论其致病因子是否明确，都应强调第一级预防。,55,大骨节病、克山病等，病因尚未肯定，但综合性的第一级预防还是有效的。 肿瘤更需要第一级和第二级预防。 职业因素所致疾病、医源性疾病，采取第一级预防，较易见效。 脑血管疾病、代谢性疾病，除针对其危险因素，致力于第一级预防外，还应兼顾第二和第三级预防。 病因
19、和危险因素都不明，又难以觉察预料的疾病，只有施行第三级预防这一途径。,56,对许多传染病来讲，针对个体的预防同时也是针对公众的群体预防。当个体的免疫接种达到一定的人群比例后，就可以保护整个人群。有些危险因素的控制既可能是第一级预防，也是第二、三级预防。如高血压的控制，就高血压并本身来讲，是第三级预防，但对脑卒中和冠心病来讲，是第一级预防。,57,三、高危人群策略与全球人群策略,高危人群策略：是指针对疾病高风险的个体采取预防干预措施来降低其将来发病的风险。 全球人群策略：是指针对影响整个群体的健康危险因素，尤其是病因链上那些远端的因素进行干预来降低整个人群疾病的风险。,58,采取高危人群策略，其
20、优点是重点关注病因链的近端，干预针对性强和效果明显。因为通过一些手段把疾病风险高(包括生理、病理或行为因素)的个体检测出来，然后对这些个体的疾病危险因素进行干预，其作用不仅干预的措施有针对性，使干预对象易于接受，而且很容易在近期就看到干预的效果，加上干预仅针对小部分的高危人群，在医疗资源有限的条件下，可使投入产出会表现出在近期就可取得明显的收益。,59,案例 - 性感女神安吉丽娜朱莉,好莱坞红星安吉丽娜-朱莉(Angelina ）自曝已经接受预防性的双乳房切除术，以降低罹癌风险。朱莉之所以做手术，是因为她有基因缺陷，罹患乳癌和卵巢癌风险恐较高。,60,朱莉现年37岁，她的母亲与癌症搏斗了近十年
21、，于2007年死于卵巢癌，享年56岁。医生测试出朱莉带有一个“缺陷”基因，名称是BRCA1，这大大增加她患乳腺癌和卵巢癌的风险。为了预防可能的风险，她决定接受九周的复杂手术，切除双侧乳腺。从2013年2月份开始直至4月27日，她的双乳已经全部切除。目前，她患乳腺癌的几率已经从87%下降到5%。,61,手术后的安吉丽娜朱莉,62,与高危人群策略不同，全人群策略干预的是病因链的远端因素(及原因背后的原因)来预防疾病，使整个人群受益。,63,Rose预防医学策略,Rose指出，大多数的健康(疾病)影响因素对健康的影响、都呈连续性的分布，随着数量的累积而对健康(疾病) 的影响逐渐增大。在临床上，不被判
22、断为“高危”且往往不需要干预的个体，而实际上，这些个体依然存在发生疾病或健康危害的风险。因此，影响因素造成的人群绝对健康风险中由平均水平者或接近平均水平者贡献最多，而不是处于曲线远端的个体，后者虽然发病相对危险度最高，但由于其在绝对数量上较少，造成的绝对健康风险并不高于前者。因此，关注个体的高危策略即便能够有效降低该群组个体的发病危险，但对整个人群疾病风险的降低作用有限。,64,Rose预防医学策略关注整个人群的群体预防策略，即便只是将健康(疾病)的风险分布向左移动较小的程度，产生的健康收益就很巨大(见左图)。因此，全人群策略具有根本性以及持久且良好的成本效益。这就是著名的Rose预防医学策略
23、。,65,预防措施的落实，可根据干预对象是群体或个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作。临床预防服务是在临床场所，以个体为对象实施的预防干预措施。社区预防服务实施的主体是公共卫生人员，而临床预防肢务则是临床医务人员。,66,许多慢性疾病，健康决定因素的作用往往是长期累积的结果。我们可以通过把人生划分为几个明确的阶段： 围生期和婴幼儿期；青少年期；成年工作期；晚年期。针对这些不同年龄组的人群在不同的场所(家庭、学校、工作场所、生活社区）中实施连续性预防服务措施，积极地有针对性地开展预防，就可以有效地避免有害因素对健康的危害。所以它被认为是保证
24、整个人群健康，促进健康老龄化的最佳途径。在健康生命全程路径过程中，采用预防措施越早，其保护和促进人群的健康效益就越大。,67,疾病的预防策略生命全程的方法,疾病发展,68,第三节 预防医学所取得的主要成就 以及对社会发展的贡献,一、我国卫生工作的主要成就 新中国建立前我国人均平均期望寿命为35岁，到2010年已经到达74.8岁。新中国建立后，做了哪些工作使得我国的人均平均期望寿命提高了一倍多？（请同学们课下自己看书学习）。,69,二、预防医学的价值和对社会的贡献,我国没有很翔实的预防医学干预措施的资料进行全国性的卫生经济学评估。根据美国疾病预防控制中心的分析，在19001999年间，美国人群期
25、望寿命增长了30岁，其中25岁可归因于预防医学与公共卫生（占83%），尤以下面保障人群健康康10大预防措施的贡献最大。,70,1. 通过免疫规划，有效控制了多种疫苗可预防的疾病。 2. 安全带(或驾驶摩托车的安全帽)和儿童安全座椅的使用、禁止酒后驾车以及安全的道路建设等机动车行驶的安全措施，大大地降低了道路安全事故的发生。 3.安全健康的工作场所建设有效地控制了尘肺、职业性伤害等的发生。 4. 通过提供安全饮用水和清洁卫生设施的实施，以及抗生素使用，使多种传染病得到控制。 5. 通过控烟，早期发现和及早控制血压使冠心病和脑卒中死亡明显下降。,71,6. 提供安全和营养食品，改善了人群的营养状况
26、，提高了人群的健康体质。 7. 有效的妇幼卫生措施，使婴儿死亡率和孕产妇死亡率明显下降。 8. 计划生育提高了人口素质，同时也有效地预防了性病和艾滋病的传播。 9. 饮用水中加氟有效地预防了龋齿等口腔疾病。 10.认识吸烟有害健康并采取控制境施，有效预防了烟草相关疾病的发生和死亡。,72,2011年，美国疾病预防控制中心又评出他们本国在最近10年间保障人群健康的10大预防措施，由此可以看出预防措施在保障人群健康的作用是非常巨大的。,73,1.疫苗可预防疾病 2.其他传染病的预防 3.烟草控制 4.妇幼卫生 5.机动车安全 6.心血管疾病预防 7.职业卫生与安全 8.肿瘤预防 9.儿童铅中毒预防 10.突发公共卫生事件应对,74,第四节 医学生学习预防医学的意义及本书的结构,1.完整地认识现代医学的目标2.掌握预防医学观念、知识和技能通过本课程的学习，结合在基础医学和临床医学所学到的知识和技能，使自己真正成为一名防治结合的五星级医生。,
