1、肺底积液的 X 线诊断分析肺底积液的 X 线诊断分析 在 X 线诊断工作中,肺底积液是一个常遇见病例，其最主要 X 线表现是假性膈肌增高，往往不为人所关注，特别是刚参加工作、诊断经验不足的年轻放射科医生对其更尤为陌生。尚若对其认识不足,欠充分了解，就会与真性膈肌升高互相混淆，造成对疾病的误诊，延误了治疗，危及生命。本文收集、筛选了 31 例肺底积液的病例资料及其 X 线表现,并参考有关文献资料，论述本病征的 X 线诊断。1 资料与检查方法 本组 31 例,其中男 21 例,女 10 例，年龄最小的约 9 岁,最大者约 70 岁，采用立位后前位、仰卧前后位胸片或立位、仰卧胸透检查后再经 CT 检
2、查或胸腔穿剌抽液及有关治疗后证实为肺底积液。其主要临床表现为：咳嗽、胸痛、胸闷、发热,气促。主要发病部位于右侧,其次为左侧,双侧者偶有。2 检查结果2.1 立位胸片所见2.1.1 假性膈肌升高 有 3 例双侧发病者“膈”均升高,位于第七和第八后肋间水平：有十几例单侧发病者均有程度不同的“膈”位置升高,大多数位于第七至第八后肋间水平,有的最高者达第 5 后肋骨水平。我们对这十几例单侧发病者作了升高的患侧膈位与健侧膈位高度的测量对比,其中有 3 例为左侧患病,左“膈”较右侧膈高 2.2cm 左右 ,而另 1 例为右侧膈肌升高较左侧高约 2.7cm,有 18 例患侧均较健侧高 3.5cm 以上,大多
3、数在 56cm 之间,最高者可达约 11.6cm。2.1.2 “膈” 顶位置的改变 31 例中患侧 “膈”顶位于外 1/3 部 19 例,位于外、中 1/3 部 6 例；对 26 例单侧发病者观察健侧膈肌顶所在位置,其中 10 例位于膈的内 1/3，12 例位于中 1/3 处,假横膈顶呈平坦状4 例。2.1.3 患“膈” 面改变征 肋膈角及心膈角均有不同程度的毛糙,模糊甚至消失。2.1.4 “膈肌”增厚征 我们在 4 例左侧膈肌升高的病例中,测量其胃底至“膈”面的高度分别为 6.5cm2 例，5cm1 例，2.7cm1 例。2.1.5 其他的改变 在本组病例中,有 11 例患侧胸壁有线状或小条
4、带状密度增高影；有 14 例见程度不同的叶间裂胸膜增厚，有 5 例有心影向健侧移位。2.2 仰卧位胸片所见 患侧肺野密度均匀增高，可见到真正的膈肌影象。假横膈顶与胃泡间软组织影厚度增加、位置升高，但有少部分病例却反之：在多体位透视下，液体流向患侧，弯腰可见液体流向侧胸壁，患侧膈肌运动受限。水平侧卧位液体流向侧胸壁，透视下见膈位置较立位有降低。但未作详细的数字记录,其余 13 例均见膈较站立位时低下,降低程度位:3 个肋间者 2 例，2 个肋间者 5 例，1 个肋间者 5 例；有 3 例站立位胸片示患侧(右) 较健侧高 2.8cm，仰卧位见两侧膈高度相等 ,说明患侧膈位于站立位时显示的假膈下 2
5、.8cm 处。3 分析 肺底积液的形成机制：各学派说法不一,有的作者认为,在一般情况下,少量胸腔积液总是先以肺底积液的形式出现,但随积液的增多而很快转变为通常所见的弧形积液阴影,只有少数病例继续以肺底积液的形式发展；有人对肺底积液的患者进行治疗过程中观察,发现随着积液量的增减,肺底积液可与典型游离性胸腔积液之间的积液形式互相转换,而交替出现。引致肺底积液的原因和液体的性质与一般胸腔积液是相同的。在站立位时，较多量的游离积液聚集于肺底与横膈之间，实际上肺是浮在液体之上；立位下因重力关系使液体首先积聚于肺底与横膈之间，推压肺底肺组织向上及膈顶向下，当积液达到一定量后才向外侧进入肋膈角处，且从立位片
6、上可见到同时伴有侧胸壁及叶间裂积液的征象。本组病例中大多数为结核性,其次为并发于腹部肿瘤；还有心衰病人，可能由于下叶肺间质水肿伴有支气管粘膜充血水肿引起小支气管阻塞，使下叶肺的顺应性减少所致、也有与心包积液同时存在,另外胆道手术后并发感染也致肺底积液；还有肾病和肝肾功能不全时，其因素是腹水引起横膈活动受限，造成肺底通气减少，或者是因为液体的低蛋白减少了粘滞性，及液体的重力关系导致了肺底积液，发生肺底积液的性质大多数是渗出液，少数为淤血性心脏病、肾功能不全时为漏出液，也可为肺内肿瘤及膈下感染所致。 在肺底积液时并无真正的横膈升高，而所谓的患侧“横膈”升高，如何判断横膈升高，这是最关键的。本病症立
7、站位胸部照片所见升高的“膈肌”实际上是肺底积液的上缘,造成膈升高的假象。正因如此,往往易于误诊为真正性膈升高。本组病例中,绝大多数有“膈”升高,且与健侧对比两侧高度差别显著,但进一步观察患侧“膈”的弧度与正常膈不一样,健侧膈顶多位于膈的内或中部,而病侧则位于外 1/3 或中外 1/3 交界处即假膈膈顶外偏现象 ,这点和文献报道一致。有人曾报道过：由于肺底积液时膈顶外偏,而肋膈角变深,变锐,但本组病例则出现肋膜角变浅或模糊不清,可能与同时伴有少量的普通型胸腔积液或肋膈角部胸膜肥厚粘连有关。 发生于左侧的肺底积液最有效的方法是对疑有肺底积液的病例(对立位胸片上见膈升高,膈顶外偏左膈增厚者),应作改
8、变体位检查 ,使聚积与肺底的液体游离胸膜肺底以外的区域,让真正的膈肌显示出来。有学者认为凡在站立位检查时有原因不明的单侧性膈升高者,都应想到有肺底积液的可能性,通过进一步正式或除外最常用的方法是在透视下，让病人向患侧倾斜3070 度角,即可见积液流向肋膈角，使其变钝、消失,随着角度的增大,可于下胸部及侧胸壁出现带状或引界呈外高内低弧形状致密阴影。另一种常用方法是仰卧位，患侧肺野密度均匀增高，患侧膈肌位置正常，水平侧卧投照，可见液体里流向侧胸壁，即仰卧位见患侧胸较健侧和患侧胸较立位时普遍密度增高,显示真正膈肌位于升高之假膈下 13 个肋间水平。值得一提的是：有部分病例患膈却同健侧等高甚至低，说明肺底积液在不同体位下因液体重(张)力、肺组织弹性及胸腔负压等多种因素下，液体随体位改变而显示出不同的形状，我们要结合胸部立位片及其它体位所见，肺底积液的诊断就更有逻辑性和理有把握了。若有胸膜粘连，液体不能流动时 CT 是检查其肺底有无积的最佳方式。另肺底积液的膈肌升高须与一些相关疾病相鉴别，如：膈肌膨出、膈肌麻痹；肺结核有纤维化时和肺不张时；肝脏及胃底各类肿块疾患等等，这些就需要我们采用不同体位的投照方式、选择透视、摄片来观查其动态和形体上的改变来明确诊断，还有了解患者病史也是一个重要关键。
