1、 门静脉高压症外科治疗的现状与展望在我国，肝炎后肝硬化是门静脉高压症的最常见原因，约占 95%以上。食管胃底曲张静脉破裂出血是门静脉高压症的主要并发症，病情危重，预后凶险。目前学者们对门静脉高压症急性大出血的诊疗流程以及出血停止后的治疗逐渐取得共识，特别是对手术方式的选择采取个体化治疗原则，疗效有所提高。但是，目前仍有根据术者习惯而不是综合患者肝功能、门静脉血流动力学以及全身状况等决定手术方式；其次，手术名称混乱或不统一，缺少交流的共同语言；第三，有些手术的合理性值得商榷。一、肝脏储备功能的准确评估准确评估肝硬化门静脉高压症患者的肝脏储备功能极其重要，除终末期肝病需行肝移植外，根据肝功能状况可
2、估计患者对手术的耐受性及术后过程，而不是选择手术方式的依据。评估肝脏储备功能的方法主要有 Child-Pugh 分级、肝脏体积测定和吲哚氰绿（ICG ）排泄试验等。其中 Child-Pugh 分级仍是国内行传统手术治疗时评估肝脏储备功能最常用的方法。肝功能 A 级者，对手术的耐受性好；肝功能 B 级者，手术风险较大；肝功能 C 级者，原则上不能行传统手术，而是肝移植的候选者。常用的肝脏体积测量方法包括 B 超、SPECT、CT 和MRI。目前，肝脏螺旋 CT 扫描已成为国内外临床测量肝脏体积最常用的方法，其准确性也被广泛公认，甚至被认为是测量肝脏体积的金标准。肝脏体积在评估肝储备功能中具有十分
3、重要的意义，肝脏缩小不明显，即使肝功能较差，但对手术的耐受性仍较好；相反，如肝脏体积明显缩小者，即使肝功能较好，但术后发生肝功能恶化、衰竭的机会仍较大，手术风险极大。ICG 排泄试验基本原理是将 ICG 静脉注入人体后，肝脏特异地摄取 ICG，经过生物转化后全部被排泄进入胆汁，且不参与肝肠循环。通过测定 ICG 15min 滞留率（ICGR15）及血浆清除率（K 值）两个指标来判断肝脏储备功能：当 ICGR15 值在 40%以下时对手术的耐受性较好，术后发生肝功能不全的概率较低；ICGR15 值在 40%50% 时手术有一定的危险性，暂时不宜手术，应先加强术前治疗，处理重点是促进肝糖原合成，维
4、护肝脏功能，纠正贫血和低蛋白血症，恰当地利尿等；当 ICGR15 值高于 50%以上时手术的危险性明显增加；ICGR15 值大于 55%以上，一般不宜行传统手术治疗怛引。如果将 Child-Pugh分级、肝体积测定和 ICG 排泄试验相结合考虑，则能更准确地评估肝硬化门静脉高压症患者的肝脏储备功能，更正确地判断患者对手术的耐受性。终末期肝病模型（MELD）评分系统是由肌酐、总胆红素和凝血酶原时间国际比值组成的评分系统，能预测终末期肝病患者不接受肝移植的死亡率，有助于决定肝移植的时机（优先程度）和预测预后。我国的门静脉高压症大多由乙型肝炎肝硬化所致，除非急诊手术，否则我们常规将HBV-DNA 值
5、控制在 103 拷贝/ml 以下时再手术。这大致上需要抗病毒治疗 24 周左右，否则麻醉、手术创伤使患者的抵抗力降低，肝炎病毒活动性增加，容易导致肝功能恶化甚至衰竭。术后继续抗病毒治疗 23 年可控制肝脏病变进展。二、肝移植治疗肝硬化门静脉高压症的手术时机有作者提出肝硬化门静脉高压症患者一旦发生食管胃底静脉曲张出血就有肝移植的适应证。但是，食管胃底静脉曲张出血患者中只有少数属于终末期肝病，需行肝移植治疗；其次，我国目前肝炎后肝硬化的发病率较高，供肝严重短缺；第三，肝移植费用昂贵，由于受经济因素的制约，适宜于肝移植的患者仅是极少数。判断终末期肝病病情的常用方法是 Child-Pugh 分级和 M
6、ELD 评分系统，前者分级中含有主观标准（如肝性脑病及腹水程度） ，对移植时机的选择并不很准确。MELD 评分作为一个新的评价体系有明显的优势，有助于准确选择移植时机（优先程度）和预测预后。因此，从 2002 年起，美国联合器官共享网络（UNOS）启用 MELD 模型评分系统代替原来基于 Child-Pugh 的 UNOS 分级作为器官分配的依据，以决定患者接受肝移植术的先后顺序，当 MELD 评分大于 20 分时应该积极考虑进行肝移植。需要注意的是，对肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张的患者，如果临床评估最终需行肝移植术者，则在移植前的一切治疗以不影响移植手术为原则；如行内镜下治疗或经颈内静
7、脉肝内门体分流术（TIPS）等手术治疗时，应尽可能地减少对第一肝门的解剖；如可行脾肾静脉分流术，而不行门腔或肠腔静脉分流术，也不宜行脾切除断流手术，因其可引起广泛致密粘连和门静脉血栓形成，使肝移植手术极为困难，有时甚至不可能。三、须依据门静脉血流动力学选择门静脉高压症的手术方式传统手术方式的选择应遵循如下原则：对肝脏功能影响最小；能够有效降低门静脉压力，但又对肝脏灌注影响小；为肝移植手术留有余地。传统手术方式的选择主要依据门静脉血流动力学状况而不是肝脏储备功能。常用的术前血流动力学检查方法有多普勒超声（DUS ） ，可检测门静脉血流量和血流方向；内镜检查，可检测静脉曲张程度（大小和范围）以及有
8、无门静脉高压性胃病（PHG） ；螺旋 CT 血管成像（CTA） 、磁共振门静脉系血管成像（MRPVG） 、经动脉门静脉造影及肝静脉插管测压、造影等。仔细分析上述研究结果，术前对术式大致可做出正确选择，但是结合术中门静脉压力动态测量结果能够使术式选择更合理、科学，手术治疗效果会更好。术中可阻断门静脉主干后分别测定肝侧门静脉闭锁压（HOPP）和脏侧门静脉闭锁压（SOPP ） ，并计算最大灌注压（MPP） ，MPPSOPP HOPP 。MPP 值对门静脉高压症的手术选择有重要参考价值，但由于上述测压方法有一定难度和风险，限制了该方法在临床上的应用。术中直接测定自由门静脉压（free portal p
9、ressure，FPP ）是反映门静脉压力最可靠的方法，是客观、量化的指标。通过对术中门静脉压力动态测定研究，我们发现断流术后门静脉压力的高低很大程度上决定了术后是否再出血。断流术后 FPP，22mmHg 的病例术后再出血的风险明显高于 FPP22mmHg 的病例。断流术后 FPP 下降到 22ITlmHg 水平以下时不考虑行分流手术。另外我们也发现脾动脉结扎后 FPP 的下降在整个手术过程中最明显，在切除脾脏后与结扎脾动脉后相比 FPP 的变化不明显，断流完成后 FPP 值上升23mmHg。脾动脉结扎后 FPP 值对术式选择起重要作用，如果 FPP 值较开腹后下降非常明显，说明内脏血流量增加
10、在 FPP 升高中所起的作用较大；如果 FPP 值较开腹后下降不明显，说明肝内阻力增加在 FPP 升高中所起的作用较大。结扎脾动脉后 FPP 值低于出血阈值（22mmHg）23mmHg，可仅行断流手术，否则通常需行分流加断流的联合手术。平时提到术式选择主要是根据术者的习惯和经验。这是指对于选用何种分流术或何种断流术而言，但不能违背依据门静脉血流动力学状况选择分流术或断流术的原则，否则施行的手术可能是错误的，导致灾难性结果。如肝脏门静脉血流灌注接近正常者，宜施行断流术而不适合行分流手术，否则因门静脉血的突然丧失而发生肝功能衰竭。如果术前血流动力学研究证明门静脉已成为流出道，即门静脉系统的血流非但
11、不能流入肝脏反而全部经侧支分流，且经肝动脉流入肝脏的血液经门静脉逆流入体循环。这可通过 DUS 检查门静脉血流方向以及超选择性肝动脉造影，如果门静脉主干和侧支显影则可确诊。对这种患者不能施行断流术，否则可使门静脉压力更加显著地增高，引起 PHG、异位静脉曲张出血及难治性腹水等；不能行门腔静脉端侧分流术，否则可使肝窦压力急剧升高而引起肝细胞坏死、肝功能恶化和难治性腹水；也不能施行肠系膜上-下腔静脉端侧分流术，否则使小内脏的门静脉压力明显增高致术后出血。门静脉入肝血流很少者，不宜行选择性分流术（如 Warren手术）或断流术，最好行部分性门-体静脉分流术。在门静脉高压症手术治疗中，操作的顺序相当重
12、要，我们的经验是不管选用何种术式，手术时首先需要降低门静脉压力，可先结扎脾动脉和切除脾脏。确定行联合术时，通常先行脾肾静脉吻合术，因为门静脉压力降低可使断流术操作较容易。如果脾切除后不能判断是否需加行分流术时，可先作断流术，然后根据术中门静脉压力值和脾静脉张力的变化决定是否加行分流术。因曲张静脉破裂出血而行急诊手术时，进腹后应尽快结扎或缝扎脾动脉和胃冠状动静脉，以减少继续出血量。四、各种断流术的正确命名及特点断流术的术式较多，名称也复杂、混乱或不统一，甚至张冠李戴，缺少交流的共同语言基础。因此，我们在这里再次明确各种断流术的名称和特点。Sugiura 手术，又称经胸腹联合断流术，该术式由经胸和
13、经腹两部分组成，并保留胃左静脉主干及食管旁静脉。经胸断流包括将下肺静脉以下的食管旁所有侧支血管离断，在膈肌水平横断食管下段再吻合。腹部手术一期或二期（46 周后）进行，行脾切除，离断上半胃至膈肌处食管的所有侧支血管，并加行幽门成形术。由于该手术行胸腹联合切口，手术创伤大，同时由于切开了食管或胃底，不仅污染胸腔、腹腔，易引起严重感染，且可发生吻合口漏和食管狭窄等，因此手术死亡率也高。所以，有学者开始采用改良 Sugiura 手术，省去经胸手术部分，在完成 Sugiura 手术的经腹部分后，在贲门上方 2cm 处用吻合器完成食管横断吻合，仍保留胃左静脉主干及食管旁静脉。在行改良 Sugiura 手
14、术时，国内学者通常不做幽门成形术。为了避免脾切除后的并发症，有学者对改良 Sugiura 手术进行再改良保留脾脏。保留脾脏有两个问题，一是如果不结扎脾动脉，则彻底断流后门静脉压力更高，使胃冠状静脉-食管旁静脉内的压力更升高，是否会导致侧支循环很快建立？如果结扎脾动脉，在彻底断流后会引起脾梗塞、感染以及脾-门静脉血栓形成，造成的后果严重。我们已有 1 例最终导致死亡的惨痛教训。裘法祖教授倡导的贲门周围血管离断术与改良 Sugiura 手术的主要区别点是在脾切除后将膈下食管下段贲门周围血管离断时，同时结扎切断胃左静脉主干和食管旁静脉，且不行食管下段横切吻合。裘法祖教授提倡的贲门周围血管离断术在临床
15、实践中取得了良好的疗效，但手术后可能门静脉压力仍然较高，导致侧支血管再形成和 PHG 加重等，也存在继发门静脉血栓，腹腔脏器血流动力学更趋于紊乱。选择性贲门周围血管离断术（简称选择性断流术）由杨镇提出，方法是保留胃左静脉主干以及食管旁静脉，仅离断其进入胃壁和食管壁的穿支静脉，其余手术步骤同裘法祖教授倡导的断流术。它在传统断流术所要求的对食管胃底区的危险血运彻底阻断的同时，维持了机体部分门静脉血经胃冠状静脉食管旁静脉半奇静脉的自发性分流，理论上有其合理性。我们曾施行 5 例选择性断流术，在完成手术后测定食管旁静脉阻断前后的门静脉压力，阻断后压力升高 35mmHg ，提示有较大的自发性门体分流量。
16、但是有两个问题需要我们进一步研究：我们在术后通过 MRI 检查发现脾切除、断流手术后几乎所有患者均有脾静脉血栓形成，血栓蔓延至门静脉主干约占 25.89%。脾静脉血栓是否会向门静脉方向蔓延阻塞胃冠状静脉开口，失去自发性分流作用？选择性断流后食管旁静脉内的压力升高，这是否会导致膈肌上的食管穿支静脉曲张加重？如果是，是否会引起出血？需积累大宗病例研究后才能回答以上的问题。联合断流术，主张在裘法祖教授提倡的贲门周围血管离断术的基础上，阻断食管下端胃底肌层和黏膜下层的反常血流，即在食管下段贲门上 2cm 处用端端吻合器行横切吻合术，从而进一步提高了预防食管静脉曲张复发和（或）破裂出血的远期疗效。但同时
17、也应看到联合断流术后胃侧的门静脉压力会更高，可发生或加重门静脉高压性胃黏膜病变，同时也不能避免术后发生食管漏及食管狭窄等缺点。因此，我们对联合断流术的合理性提出疑问，并将进行研究验证这一假说是否正确。张启瑜教授提出“选择性脾胃区减断分流术”，该术式先做脾动脉包绕缩窄，使其直径缩小至约 1/32/3，接着作远端脾肾静脉端侧吻合，然后行肝胃韧带（包括胃左动脉和冠状静脉）的整块剔除，仅保留胃短血管，最后经腹中线由大网膜游离缘分离大网膜至胃大弯侧，充分隔离肠系膜区和脾胃区血流。据作者报道该手术能缓解脾胃区的高动力循环，减少贲门周围曲张血管破裂出血的发生率，也能强化肝动脉灌注，维护肝功能，取得了较好的疗
18、效。这里，我们有两个问题需与作者商榷。第一，关于手术名称。作者使用“减断分流术”是否妥当？脾动脉缩窄可减少门静脉血流量这是事实，在门静脉高压症手术中如果结扎脾动脉或切除脾脏都将减少门静脉血流，但国内外文献的手术名称中从未出现过“减”字样。断流是 Warren 手术本身的要求，除保留胃短血管外，将胃网膜右血管、胃右血管和胃冠状血管均结扎或离断。第二，Warren 手术保留脾动脉是为了保证术后有足够的血流量经过吻合口，保持其通畅性，将脾动脉缩窄 1/32/3 是否会导致脾动脉逐渐闭塞？能否维持脾肾静脉吻合口持久通畅？五、肝硬化门静脉高压症手术中保脾术和切脾术的争论脾功能亢进是肝硬化门静脉高压症的主
19、要临床表现之一。关于脾功能亢进分级尚无明确的量化指标，我们在肝硬化门静脉高压症的治疗中，将脾功能亢进的程度作如下定义：轻度脾亢：外周血 WBC 在（3.04.0）109/L ，PLT 在（70100）109/L；中度脾亢：血 WBC 在（2.03.0 ）109/L ，PLT 在（3070）109/L；重度脾亢：血WBC2.0109/L，PLT30109/L。上述结果需多次测定，结果一致时才能作定论。在肝硬化患者只有重度脾亢时，结合患者具体情况我们才考虑行脾切除加预防性断流术。如果重度脾肿大产生临床症状时，也可行脾切除或加预防性断流术。脾动脉结扎、脾切除的实质是一种减流手术，在纠正脾功能亢进的同
20、时可减少门静脉血流量 25%40% ，降低门静脉压力。由于门静脉高压症脾脏淤血肿大，血流慢、缺氧，可导致其免疫细胞的功能和形态的改变，使巨脾的 Th 细胞和 CD20+细胞减少，免疫功能降低，呈负性免疫状态。因此，全脾切除可改善其抗感染、抗肿瘤等免疫功能。我们的研究也发现脾切除后并不影响体液和细胞免疫功能，淤血、肿大的脾脏对体液和细胞免疫功能有抑制作用，故脾切除术利大于弊。在临床实践中，我们也未发现肝硬化门静脉高压症患者在脾切除术后发生凶险性感染。另外，动物研究也发现脾脏主要通过影响多种细胞因子，特别是 TGF-的产生促进了肝硬化的发展，脾切除后可缓解肝硬化进程。主张保脾者认为脾肿大为继发充血
21、性，与病理脾有区别，并且切脾可引起凶险性感染，所以主张部分脾切除。李宗芳和张澍认为门静脉高压症时脾脏没有完全丧失免疫功能，但可能处于某种紊乱状态。保留部分脾脏的患者，术后 T 细胞亚群、血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、补体 C3 和调理吞噬细胞功能的血浆纤维连结素可维持在正常范围。保留部分脾手术一方面解除了脾功能亢进所引发的贫血、出血等，另一方面也避免了全脾切除术后发热、感染、免疫力低下等并发症。陈积圣等和霍景山等提出“自体脾移植联合食管下段横断吻合术”治疗肝硬化门静脉高压症，方法是结扎脾动静脉，保留脾胃韧带近脾蒂处一束胃短动静脉或脾血管，切除大部分脾脏，在脾蒂处保留脾组织约 5cm3c
22、m1cm，然后包埋于左肾上方的腹膜后。据报道术后移植脾能成活，维持脾脏的免疫功能，并在保留脾的周围建立广泛的侧支循环。在这里我们仍有三个问题需要思考：第一，保留胃短血管就难以做到彻底断流；第二，在保留脾周围建立广泛侧支循环，提示术后胃底静脉仍处于高压状态，同样其他部位的侧支循环也会很快建立；第三，仍处于高压系统的脾组织其远期形态、结构和功能有无变化？脾功能亢进是否能够得到纠正？再出血率又如何？此外，称“自体脾移植”是否合适？这种手术方法不同于通常意义上将脾脏切成薄片移植于大网膜囊中或重建脾动静脉的脾移植术。目前，保留与反对保留巨脾的两种观念共存，如何解决上述问题？姜洪池认为首先要深化脾脏功能的
23、基础研究，任何情况下的保脾手术均应以保留脾脏的功能尤其是免疫功能为基础；其次应该从循证医学的角度出发，严格按照脾纤维化程度分组，研究不同程度纤维化脾脏的保留与否对肝纤维化的影响，从而得出更有意义的结论。此外，对肝硬化门静脉高压症治疗而言，我们还需深入研究保留脾脏的断流术的远期疗效以及脾脏功能状况。六、门静脉高压症的介入治疗和腹腔镜手术门静脉高压症的介入治疗包括曲张静脉栓塞术和脾动脉栓塞术，这些治疗都存在一个共同缺点，即未能解决门静脉压力增高的问题，限制了其在临床的应用。此外，脾动脉栓塞还易产生脾梗塞、脾坏死和脾脓肿等并发症；而部分脾动脉栓塞术对降低门静脉压力几乎不起作用。TIPS 对急诊出血控
24、制率为 88%100%，术前有腹水者，术后腹水消失率为 70%75%，静脉曲张消失率为 75%。影响 TIPS 疗效的主要因素是分流道狭窄或阻塞，在尚无有效措施解决这一问题时，TIPS 仍无法代替传统手术治疗。虽然使用覆膜支架提高了分流道通畅率、降低了出血和腹水发生率，但是远期疗效尚需进一步观察。目前，TIPS 仍主要用于等待肝移植的患者。尽管欧美国家一直将巨脾、肝硬化和门静脉高压症作为腹腔镜手术的禁忌证，但随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜脾切除和门奇静脉断流术在技术上是可行的，但需严格掌握手术指征和手术条件，把握好手术时机，并且必须由具有丰富腹腔镜手术经验的医师施行，否则术中和术后可
25、能发生致命性出血，目前不宜广泛推广。七、展望虽然，消化内科和我们门静脉高压症学组都已经发表了门静脉高压症诊疗指南，但是在实践中临床医师并不是都能自觉遵循指南的原则，且由于我国地域辽阔，各地各级医院的医疗条件不一致，临床医师对该病认识和技术上的差异，因此疗效差异较大。为此，极需在门静脉高压症学组组织下，在全国开展多中心、多学科的循证医学研究，合理选择门静脉高压症的治疗方法，提高疗效。最后，要提倡和鼓励学术争鸣。关于门静脉高压症治疗的不同学术观点经常发生，学术争鸣可使对某一问题的支持或反对者积极寻找各自的论据，在争论中可能提出新的课题，这可使我们对肝硬化门静脉高压症发病机制和治疗的认识不断深化，可使不同观点经过争论和研究逐步取得共识。
