1、CVVH滤过率和滤过分数计算,郑瑞强 江苏省苏北人民医院 重症医学科,目录,CVVH的基本原理CVVH治疗剂量计算CVVH期间药物剂量调整,肾小球滤过率(GFR) 单位时间内肾小球滤过的血浆量 正常成人约120ml/min,肾小球滤过的基本原理,CVVH的基本原理,A,V,滤出液,CVVH溶质清除机制对流作用,溶质随液体移动-“溶剂拖移”,CVVH溶质清除机制对流作用,对流 液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动 跨膜压为源动力 肾小球清除水和溶质的方式 血液滤过的溶质主要清除机制 受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响 清除中、小分子物质,CVVH液体清除机制超滤,超滤
2、跨膜压(TMP)作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 TMP越高，超滤越多-溶质清除增加,CVVH定量治疗评价指标,超滤率(UFR) 单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg.h UFR = BFRin BFRout UFR = Lp.A.TMP =Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数；A：滤器面积；TMP：跨膜压,CVVH定量治疗评价指标,滤过分数(FF) 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 FF = Quf / Qp Quf(ml/h) = 超滤速率(每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量) Qp(ml/h) =血浆流量(每小时流经滤器的血浆
3、量) 血液流量增加=滤过分数下降 滤过分数增加=血液浓缩(滤器凝血),基于血浆的滤过分数 30%,CVVH基本概念,前稀释 置换液在滤器前与血液混合进入滤器 后稀释 置换液在滤器后与血液混合进入病人体内,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARF CRRT治疗条件 后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30% 问题 UFR和FF是多少？ 要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？ 后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？,CVVH后稀释UFR计算,基本条件 体重75k
4、g，HCT30% BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml 计算 UFR =（RFR-液体平衡）/体重 UFR =（2000-(-100)）/75=2100/75=28ml/kg.h,CVVH后稀释FF计算,基于血浆的FF计算 FF=（RFR-液体平衡）/（BFR.(1-HCT).60）FF =(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=0.33,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARF CRRT治疗条件 后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平
5、衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30% 问题 UFR和FF是多少？ 要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？ 后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？,CVVH后稀释UFR计算,基本条件 体重75kg，HCT30% BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h 每小时负平衡100ml 计算要使UFR达到35ml/kg.h需将置换液调到多少 UFR =（RFR-液体平衡）/体重 35=（X-(-100)）/75 (X+100)/75=35 X=2525ml,CVVH后稀释FF计算,将UFR提高到35ml/kg.h时的FF计算 FF=（RFR-液体平衡）
6、/（BFR*(1-HCT)*60）FF =(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60)=2625/(150*0.7*60)=0.42,病例分析1,病史 老年男性，75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并ARF CRRT治疗条件 后稀释CVVH，置换液2000ml/h，液体平衡-100ml/h，血流速150ml/min，HCT30% 问题 UFR和FF是多少？ 要达到URF35ml/kg.h剂量需将置换液增加到多少？ 后稀释CVVH局限性？是否考虑更改模式？,CVVH后稀释局限性,滤器内容易凝血 需要充分的抗凝 出血并发症增加,CVVH前稀释UFR计算,基本条
7、件 体重75kg，HCT30% BFR=150ml/min，RFR=2000ml/h，前稀释 每小时负平衡100ml 计算 血浆流量Qp=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h 前稀释对BFR的稀释分数A =Qp/(Qp+RFR/60) A=105/(105+(2000/60) UFR=A*(RFR-每小时平衡)/体重 UFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.h,CVVH前稀释FF的计算,每小时血浆从滤器中滤出的液体为UFR*体重 前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用 置换液经滤去后留在血液中的液体 2000-(2100-UFR*体重) 实际每小时从血浆
8、中滤出的液体量 UFR*体重-2000-(2100-UFR*体重)=100 仅为每小时负平衡的液体量 FF=每小时液体负平衡/BFR*60*(1-HCT) FF=100/150*60*(1-0.3)=0.016,CVVH前后稀释的比较,“前”和“后”稀释的结合会起到较好的效果,病例分析2,病史 多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3 治疗方案 CVVH前后稀释 血流量150ml/h 前稀释1500ml，后稀释1500ml 每小时负平衡100ml 要达到UFR40ml/kg.h，前后稀释应如何分配,CVVH前稀+后稀UFR计算,血浆流量：150*(1-HCT)=105ml
9、 滤出液量：1500+1500-(-100)=3100ml 前稀释对BFR稀释分数 A=105/(105+1500/60) UFR=(A*滤出液)/体重=29.5ml/kg.h,CVVH前稀+后稀FF计算,FF：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数FF=(后稀释置换液-液体平衡)/BFR*60*(1-HCT)FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%,病例分析2,病史 多发伤，体重85Kg，颅内出血伴横纹肌溶解ARF，HCT0.3 治疗方案 CVVH前后稀释 血流量150ml/h 前稀释1500ml，后稀释1500ml 每小时负平衡100ml 要达到UF
10、R40ml/kg.h，前后稀释应如何分配,治疗剂量计算,假设前稀释剂量为X，则后稀释剂量为3000-X UFR=(A*滤出液)/kg 40=(A*3100)/85 A=105/(105+X/60) 85*40/3100=105/(105+x/60) X=567ml 前稀释为567ml，后稀释为2433ml,CVVH时抗菌药物剂量调整,影响药物清除因素,药物自身特性 药物分子量 药物蛋白质结合率 药物表观分布容积 药物筛过系数 药物电荷 药物与膜的反应,CVVH的影响因素 血流量 滤过膜(面积、电荷、吸附) 超滤率,患者因素 蛋白水平 组织水肿 器官功能 药代动力学,机体药物清除,CLT=CLR
11、+CLNR 如CLR占CLT25-30%，ARF时影响不大 肾脏清除的药物需调整剂量 肾外途径清除的药物无需调整剂量 存在部分肾功能者则可能需增加剂量,影响药物清除的因素,药物的分子量,影响药物清除的因素,表观分布容积(Vd) 假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积(人体含水量占体重67%) 最佳为0.7L/kg,影响药物清除的因素,蛋白结合律,影响药物清除的因素,药物电荷 滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷 庆大霉素带正电荷，随分子量小、Vd小、蛋白结合率低，仍不能被CVVH清除,影响药物清除的因素,筛过系数,影响药物清除的因素,滤膜 滤膜的通透性 滤膜面积 滤膜吸附能力,影响药物清除的因素
12、,CVVH参数影响 UFR 前稀释、后稀释,影响药物清除的因素,病情对药代动力学的影响,影响药物清除的因素,抗菌药物本身特性 - CVVH是否会清除,影响药物清除的因素,抗菌药物本身特性 - CVVH是否会清除,影响药物清除的因素,抗真菌药物,注：CVVH、CVVHD及CVVHDF时，置换液、透析液均为1L/h,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时常用药物推荐用法,CVVH时药物剂量调整,药物剂量调整无统一标准 药物自身特性 基础器官功能状态 CVVH模式、剂量、滤过膜特性 遵循个体化原则,小结,CVVH治疗时应计算滤过率和滤过分数 根据希望达到的滤过率或滤过分数调整置换液和血流速 药物剂量调整应遵循个体化原则,谢谢,
