麻醉前访视记录表姓名： 性别： 年龄： 住院号： 病区： 床号：术前诊断： 拟行手术名称：需要补充的检查或会诊：有/无过敏：有/无 ASA 分级：I、II 、III、IV、V、VI、E 心功能分级：1，2，3，4气道评估：良好/可能困难气道/困难气道 饱胃：是/否麻醉方式：全身麻醉/腰硬联合麻醉/硬膜外阻滞/臂丛阻滞/ 其他区域麻醉术前用药：见术前医嘱。术中可能遇到的主要问题及风险、措施：麻醉医生签名：
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