1、0实习生整体护理个案病人入院评估单日期：2013-10-28姓名洪淳康 科别 内科 病区 心内科 床号+1 住院号 481115 一、一般资料姓名 洪淳康 性别 男 年龄 71 职业 其他 民族 汉婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无 联系地址 龙漕路 135 弄 3 号 1401 室 联系人 洪宁康 联系电话 18016612440 主管医生 蒋云 责任护士马丽艳 收集资料时间 2014-3-25 病史供述人 患者 本人 入院时间 2014-3-25 入院方式： 步行 医疗费支付形式 医保 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性侧壁、
2、广泛前壁 ST 段抬高型心肌梗死；高血压病 1 级（极高危） ；2 型糖尿病 ；急性支气管炎 主诉：反复胸闷、胸痛 5 月，加重一周。现病史：患者于入院 5 月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死，于艾通立溶栓治疗，后行左右冠脉造影，均衡型，左前降支近端狭窄 80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物治疗，1 周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。既往健康史：一般健康
3、状况：一般。传染病史：否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史。预防接种史：不详。药物过敏史：有青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史， 过敏临床表现：有冠脉 CT 后迟发型过敏反应。 手术外伤史：患者 1 年前有肠息肉行肠镜手术切除，有 PCI 术史。输血史：否认。疾病史：有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性1疾病史。个人史：生于原籍，否认疫水毒物接触史。否认活禽接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认。父：不详 ；母：不详 ；兄弟姐妹：无；子女：无。婚育史：已婚。生育史：育 1
4、子 0 女。二、生活状况及自理程度1、 营养/代谢型态基本膳食：普食 软食 半流质 流质 禁食3 餐日 量 500 克日 近期体重变化：不明显 其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。 .睡眠休息形态睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 恶梦 失眠其它： 排泄形态排便：次数 1 性状 成形 其它 排尿： 10 次天 颜色 黄色 性状 清亮 量 2000 ML日其它： 4健康感知/健康管理形态吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 寻求促进健康的信息：无 有 （ 寻 ）5活动/运动形态自理：全部 障碍 （进食 沐浴/ 卫生 穿着/修饰 如厕 ）活动能力：下床活动 坐椅子 卧床 （自行翻身 /协助翻身 ）其它：
5、三,心理社会方面1自我感知/自我概念形态2情绪状态：镇静 悲哀 易激动 焦虑 恐惧 孤独 沮丧 欣快 敌意 无反应心里感受：害羞 负罪感 无用感 无能为力 孤独 无助感 自我认定2.角色/关系形态就业状态：固定职业 短期丧失劳动能力 长期丧失劳动能力 失业角色问题：无 缺乏角色意识 否认角色 角色行为冲动社交：孤独感 被遗弃感 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往3.应付/应缴耐受形态住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其它： 适应能力：能独立解决问题 寻求别人的帮助 依赖别人的帮助对现实的态度：正确面对现实 逃避现实 推卸责任4.价值/信仰形态宗教信仰：无 有 （ ）四、护理体检（一
6、）一般检查T 37 P 65 次/分 R 18 次/分 BP 150/80mmHg 意识状态 清楚 营养状态 良好 面容与表情 无病容，表情自如 体位 自主 四肢活动 正常 脊柱 无畸形 步态 正常 （二） 其它相关检查及阳性体征本科检查：双下肢水肿，两肺叩诊呈清音，肺下界移动速度正常，位于锁骨中线第 6 肋间隙上，腋中线第 8 肋间隙上，肩胛线第 10 肋间隙上，肺下界移动度 8cm，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，语音共振对称，未闻及胸膜摩擦音。阳性体征：空腹葡萄糖 8.2mmol/l，直接胆红素 8.5umol/l。（3）重要的辅助检查结果3-25 心超：左房增大，室间隔及左室前壁节段收
7、缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，心包积液。3-25 心电图：窦性心律，I、AVL 导联 ST 段抬高 0.2-0.3mv。V2-V5 导联 ST 段抬高 0.2-30.3mv。3-26 冠脉造影：均衡型，左前降支近段狭窄 80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄。实习生整体护理个案护理程序单姓名 洪淳康 病区 内科 病室 心内科 床号 +1 住院号 481115 日期 主要护理问题 /诊断 护理目标 护理措施及主要的理论依据 护理评价 停止日期2014-03-25潜在并发症：心力衰竭 与心肌梗死有关病人心率失常心力衰竭能被及时发现和处理1、严密观察病
8、人生命体征，定期监测血压，观察有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、低血压、颈静脉怒张等循环衰竭的表现。2、避免病人情绪激动、咳嗽、饱餐、用力排便，加重心脏负担。3、一旦发生心力衰竭，立即配合抢救。病人未发生心力衰竭 2014-03-28实习生整体护理个案护理程序单姓名 洪淳康 病区 内科 病室 心内科 床号 +1 住院号 481115 日期 主要护理问题 /诊断 护理目标 护理措施及主要的理论依据 护理评价 停止日期2014-03-26 疼痛：胸痛 与心肌梗死有关 病人主述疼痛 减轻或消失1、饮食与休息：起病 4-12 小时内给予流质饮食，随后过渡到低盐低脂饮食，少量多餐。发病 12 小时内应绝对
9、卧床休息，保持环境安静，限制探视，有利于降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，从而缓解疼痛。2、鼻导管给氧：氧流量 2-5L/min,增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。3、心理护理：安慰病人，烦躁不安者按医嘱给予镇静剂。4、用药护理：必要时遵医嘱给予吗啡等止痛。病人主诉疼痛减轻 2014-03-30实习生整体护理个案护理程序单姓名 洪淳康 病区 内科 病室 心内科 床号+1 住院号 481115 日期 主要护理问题 /诊断 护理目标 护理措施及主要的理论依据 护理评价 停止日期2014-03-26有便秘的危险：与控制饮食、活动少有关病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。1、评估排便情况：如排便的次数
10、、性状及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。2、饮食：多吃蔬菜水果粗纤维食物，有利于排便。3、心理指导：劝慰病人放松，保持乐观，避免紧张。4、用药指导：必要时可遵医嘱运用开塞露，乳果糖等帮助病人排便，切忌用力排便，增加心脏负担。病人能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。2014-03-29实习生整体护理个案护理程序单姓名洪淳康 病区 内科 病室 心内科 床号+1 住院号 481115 日期 主要护理问题 /诊断 护理目标 护理措施及主要的理论依据 护理评价 停止日期2014-03-26 焦虑 ：与担心疾病预后有关病人能正确乐观的面对自己的疾病1、心理指导：安慰病人，介绍本病的成功案
11、例，家属多关心病人。2、疾病知识宣教：介绍本病的相关知识。3、用药：必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。4、密切观察病人情绪变化。病人担心减少 2014-03-28健康教育姓名 洪淳康 病区 内科 病室 心内科 床号 +1 住院号 481115 1、饮食调节：糖尿病饮食，低盐低脂饮食，少量多餐，多吃蔬菜水果，多吃粗纤维食物预防便秘。二、心理指导：安慰病人，当出现焦虑等不良情绪时，及时疏导，介绍成功案例。关心病人，给予病人帮助和理解。三、用药指导：遵医嘱按时正确服药，不可擅自停药，介绍药物不良反应及正常反应。四、疾病知识指导：介绍冠心病、心梗、糖尿病及高血压的相关知识。五、定期复诊：按时复诊，如有不适及时就医。六、休息与活动：保证睡眠，适当运动，运动方式以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同。出院后，进行合理的体育锻炼，以不感到心慌为宜，如散步、打太极等，避免剧烈运动。注意保暖，避免情绪激动。责任护士 马丽艳 带教老师 火卓英 日 期 2014-03-30
