1、消化内科护理个案消化内科护理个案【患者基本信息】姓名 :赖XX年龄 :92 岁民族 :汉族婚姻状况 :已婚职业 :宗教籍贯 :广东省广州市住院号 :0410182入院日期:202-10-2007:10入院诊断 :1、左肱骨外科骨折2 、高血压 3 、糖尿病科室 :2012-10-20 至2012 年10 月25 日骨一科2012 年 10 月 26 日至 2012 年 11 月 04消化内科转科科别 :2012 年 10 月 26 日转消化内科2012 年 11 月 05 转骨一科【主诉】跌倒致左肩部肿痛、活动受限5 小时。【现病史】患者于 2012 年 10 月 20 日 07 时 10 分
2、因“跌倒至左肩部肿痛、 活动受限 5 小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史 , 血压最高达 190mmHg水平 , 长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗 , 皮下注射胰岛素治疗。 入院后予完善术前准备 , 于 2012 年 10 月 24 日送手术室在气管插管全麻下行 “左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术” , 术程顺利。患者于术后第 1 天解少量暗红色稀烂便 2 次, 量约 250ml, 考虑消化道出血可能 , 经住院总会诊后建议专科治疗 , 与患者及家属沟通后患者家属同意转入消化内科继续进一步治疗。 术后第二天 , 患者仍有解少量稀烂褚红色便 3 次。转入后患者无诉明显不
3、适 , 间有轻微咳嗽 , 可咳出少量白色稀痰 , 低流量吸氧情况下呼吸平顺 , 精神胃纳睡眠可 , 小便正常。体查 :Bp 170/80 mmHg HR70bpm 双肺呼吸音粗 , 未闻及干湿性啰音。心律齐 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆 , 无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。左上臂伤口敷料干结 , 未见渗血渗液。转科诊断 :1 、消化道出血查因 : 急性胃炎？ 2、高血压病 3 级 极高危组 3 、2 型糖尿病 4 、左肱骨外科颈闭合性骨折切开复位内固术后【既往史】既往患“高血压、糖尿病”多年 , 自行服“博苏片、比索洛尔及胰岛素”治疗 , 病情控制稳定 ; 传染病史 : 无; 过敏史
4、: 无 ; 外伤史 : 无; 手术史 : 无。否认输血史。预防接种史 : 按规定。【个人史】出生于本市 , 生长于本市。否认疫水接触史, 否认疫区久居史。否认冶游史。否认吸烟史, 否认饮酒史。【婚育史】已婚已育。消化内科护理个案【家族史 】否认家族遗传性病史。【护理评估 】1. 病史 :该患者于 2012 年 10 月 20 日 07 时 10 分因“跌倒至左肩部肿痛、 活动受限 5 小时”收住我院骨科。既往有多年高血压病、糖尿病病史 , 血压最高达 190mmHg水平 , 长期服用“厄贝沙坦、比索洛尔”降压治疗 , 皮下注射胰岛素治疗。于 2012 年 10 月 24 日行“左肱骨外科颈闭合
5、性骨折切开复位内固术”。术后第 1 天解少量暗红色稀烂便 2 次 , 量约 250ml。术后第二天 , 患者仍有解少量稀烂褚红色便 3 次。患者无诉明显不适 , 间有轻微咳嗽 , 可咳出少量白色稀痰 , 低流量吸氧情况下呼吸平顺 , 精神胃纳睡眠可 , 小便正常。2. 身体评估体查 :Bp 170/80 mmHg HR 70bpm 双肺呼吸音粗 , 未闻及干湿性啰音。心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹稍隆 , 无压痛反跳痛。 双下肢无浮肿。 左上臂伤口敷料干结 , 未见渗血渗液。3. 辅助检查2012-10-30 病理报告单检查报告 :胃镜活检 :1、胃窦黏膜慢性萎缩性胃炎 ,中 -
6、重度肠上皮化生并慢性活动性炎 ;2、粘膜腺体内未见 Giemsa 染色阳性杆菌。2012-10-31 胃镜检查报告 :慢性浅表萎缩性胃炎伴糜烂(窦)。2012-10-31 全腹部 CT:1、肝左叶小囊肿。 2、左肾散在小囊肿。 3、前列腺钙化。 4、双侧胸腔少量积液 ,左下肺节段外压不张。【护理诊断 】1、 疼痛 :与骨折局部软组织床上、肿胀、血肿压迫、骨折端移动刺激、肌紧张及牵引固定不当有关。腹痛 与胃粘膜炎性病变有关2、 营养失调低于机体需要量与畏食、消化吸收不良有关3、 潜在并发症 :脂肪栓塞综合征、关节僵硬、缺血性坏死、血容量不足等4、 躯体移动障碍与肢体骨折、制动或石膏固定、牵引有关
7、5、 知识缺乏缺乏骨折及消化道出血的诊治、预后、护理等知识【目标】1.病人能适应卧床或生活自理能力降低的状态,能采取有效的沟通方式表达自己的需要与情感 ,生活需要得到满足 ,情绪稳定 ,舒适感增强。并能采取有效的治疗措施减轻疼痛。2. 能配合进行肢体功能的康复训练 ,掌握进食的适当方法 ,维持正常的营养供给 ;躯体活动能力逐步恢复正常。3. 便血的次数、量减少或停止。生命体征正常 ,无并发症发生。4. 能掌握与运用相关的健康知识【 护理措施 】一、休息安静卧床 ,保温、防止着凉或过热 ,一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张 ,血压下降 ,避免不必要的搬动。消化内科护理个案二、 饮食护理指导进
8、食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食 ,选择软饭、半流或糊状的粘稠食物 ,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物及产气食物。 改变不良饮食习惯 ,少量多餐 ,忌食生拌粗纤维高的蔬菜、 含气饮料。使能量的摄入与需要达到平衡。戒烟、戒酒。三、注意观察病情变化,预防并发症。保持水、电解质及酸碱平衡。注意测量体温、脉搏、血压的变化 ,如发热者 ,可给物理降温。注意呕吐物及粪便的性状 ,量及颜色 ,呕血及便血的颜色 ,取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间 , 如出血量多 ,停留的时问短 ,颜色新鲜或有血块 ,出血量少 ,停留时间长则颜色比较暗或黑色 ,伴有呕吐者 ,一般比单纯黑便者出血量大 ,当病人出
9、现口渴、烦躁 ,出冷汗、黑朦、晕厥等症状时 ,应考虑有新鲜出血。如有了血性休克 ,可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时 ,应置床档 ,防止坠床。上消化道大量出血后 ,由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收 ,易引起氮质血症。 观察患肢变化 , 注意肿胀、疼痛、制动情况 , 抬高患肢或功能位。四、生活护理保持病室清洁安静 ,空气新鲜。注意保暖 ,防止受凉。 保持床单位整洁、 平整。教会患者及家属使用便盆。每 2 小时给予患者翻身、拍背。保持患者大便通畅 ,嘱患者勿用力排便及咳嗽。根据病人生活自理情况 ,适当给予其口腔护理 ,保持口腔清洁。五、安全护理防跌倒 :嘱患者离床活动时要有家属或医
10、务人员陪伴 ,不能自行活动、行走。一旦发生跌倒情况 , 要立即通知护理人员。患者在床上休息时要拉起床栏 ,以防坠床。地面保持干燥 ,防湿、防滑。呼叫器与常用物品应置于床头病人伸手可及处。 病人最好穿防滑软橡胶底鞋 ,穿棉布衣服 ,衣着应宽松。病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过 ,同时避免突然呼唤病人 ,以免分散其注意力。患者不要自行打开水或用热水瓶倒水 ,防止烫伤。 行走不稳或不太不稳者 ,选用合适的辅助工具 ,并有人陪伴 ,防止受伤。八、心理护理给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息 ;关心、尊重病人 ,多与病人交谈 ,鼓励病人表达自己的感受 ,指导克服焦躁、悲观情绪 ,适应病人角
11、色的转变 ;避免不良刺激与伤害病人自尊的言行。正确对待康复训练过程中的病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象 ,鼓励病人克服困难 ,摆脱对照顾者的依赖心理 ,增强自我照顾能力与自信心。营造与谐气氛与舒适休养环境九、康复护理观察患侧手指血运、感觉、活动 ;固定期间作手指、肘、肩伸屈活动 ,肘关节活动 : 肘关节屈伸 , 前臂旋前、旋后 , 腕关节背伸 , 掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。手的灵活性、协调性与精细动作训练 : 用小皮球练手指的屈伸、 并拢、分开等动作 ; 也可通过用匙、用筷子、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。康复训练
12、的注意事项 :训练与休息相结合 ,避免过度疲劳 , 密切观察病情 ,如有不适及时停止训练 ,预防并发症 ,加强保护 ,防止受伤。在锻炼中必须有人照顾 , 当患者有独立日常生活能力时再逐渐脱离助手。十、用药护理严格遵医嘱用药 ,熟练掌握所用药物的药理作用、 注意事项及不良反应 ,如滴注垂体后叶素止血时速度不宜过快 ,以免引起腹痛、 心律失常与诱发心肌梗死等 2,遵医嘱补钾、 输血及其她血液制品。十一、胃镜检查的护理消化内科护理个案向患者仔细介绍检查的相关知识 ,配合方法与可能出现的问题 ,消除患者的紧张情绪 ,主动配合检查。指导患者行胃肠道准备 ,术前禁食水 4 小时以上。【护理评价 】1、病人
13、能适应卧床或生活自理能力降低的状态 ,能采取有效的沟通方式表达自己的需要与情感 , 生活需要得到满足 ,情绪稳定 ,舒适感增强。疼痛得到缓解。2、 能按计划坚持肢体功能的康复训练 ,掌握正确的进食方法 ,营养充足 ;躯体活动能力逐渐增强。3、 病人便血停止。生命体征正常,无并发症发生。4、 病人能够简述本病的病因与预防知识【健康教育 】向家属宣教一些本病的常识 ,使之对治疗过程有一定的了解 ,取得家属配合 ,并协助医生解决一些实际问题 ; 教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施 ,出现呕血或黑便时应卧床休息 ,保持安静 ,减少身体活动 ;帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险 ;保持良好的心态与乐观精神 ,正确对待疾病 ,合理安排生活 ,增强体质 ,应戒烟戒酒 ,在医生指导下用药 ,勿自用处方 , 慎重服用某些药物。【小结】综上所述 ,上消化道出血 ,起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克与循环衰竭而危及生命 , 如能正确诊断 ,进行有效的止血治疗及认真细致的护理 ,可使患者转危为安 ,提高治愈率 ,降低病死率 , 从而达到康复的目的。
