1、余 干 县 南 方 医 院术前讨论记录姓名：朱金英 性别：女 年龄：61 岁，科别：妇科 床号：17 床讨论时间 2012 年 8 月 7 日 16：30，主持者：吴水英 记录者：吴水英参加人员（姓名，职称，或职务）：吴水英：主治医师张芬太：副主任医师何日和：副主任医师讨论记录（术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌，术前准备，手术及麻醉方式的选择，术中，术后可能出现的意外情况及防范措施）：手术指征：子宫肌瘤手术方案：硬膜外麻醉下行子子宫肌瘤剥离术术前准备：1.常规化验检查2.向家属交代病情3 头孢曲松钠皮试，禁食，导尿等吴水英主治医师：患者朱金英，女，61 岁，因“B 超发现子宫肌瘤 2 周
2、”于 2012-8-7-9：00 入院，平素月经尚规则，4-7/28-30 天，量中等，伴少许血块及痛经，未曾治疗现已绝经 13 年，于 2012 年 7 月 23 日到县人民医院体检 B 超发现子宫肌瘤，曾在当地医院治疗，具体用药不详，效果欠佳，今日特来我院就诊，经相关检查 B 超示：子宫肌瘤，门诊拟“子宫肌瘤”收入院。患者近日来精神一般，饮食正常，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。查体：T37C，P76 次/ 分，R20 次/ 分，血压 110/70mmHg，神志清楚，精神尚好，发育正常，心肺肝脾无异常。腹软，下腹部无轻压痛无反跳痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反
3、射未引出。阴道通畅，粘膜色红，皱襞正常，无异味，外阴：发育正常，无溃烂，已婚已产式，阴毛呈女性分布；宫颈：表面无糜烂、肥大。宫体：前位，增大如皮球大小，质硬，表面未及结节状凸起，活动度尚可；双附件未见明显异常。入院诊断为：子宫肌瘤何日和副主任医师：同意主治医师诊断。目前诊断：子宫肌瘤。患者无手术禁忌症，准备明日在硬膜外麻醉下行子宫肌瘤剥离术，告知患者及家属手术风险、术中可能出现的意外情况改、变术式及并发症等，做好医患沟通，围手术期用药、清洁阴道。张芬太副主任医师：患者朱金英，无手术禁忌症。术中注意选择好腹部切口，宜选择下腹正中纵切口，以利于下腹切口愈合。告知患者及家属手术风险、术中可能改变术式及并发症等，做好医患沟通，取得患者及家属的理解与配合。
