1、妇产科病例 6 子宫多发性肌瘤姓名：王月丹 职业：无性别：女 单位：无年龄：47 岁 住址：西亭镇西禅寺村婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南通 入院日期：2011-12-27 民族：汉族 记录日期：2011-12-27 主诉：月经量增多两年余.现病史：患者平素月经规律，3/28 天，量中等，无痛经史。近两年无明显诱因出现月经量增多，有血块，用卫生巾由以往一包变为一包半至两包，经期及月经周期如常，曾行 B超检查提示有子宫肌瘤，大小约为 1.2cm，不定期复查肌瘤有逐年增大、增多趋势。今年 5月外院 B超提示子宫肌瘤大小约 4cm，予桂枝茯苓及中药（具体不详）治疗数疗程，但肌瘤大小及月经
2、量均没有明显好转，遂于 7天前来我院就诊，B 超提示：肌壁间见多个肌瘤，最大为42mm40mm，浆膜下肌瘤大小约 12mm9mm。予取环并行分段诊刮术，术后病理提示宫颈粘膜慢性炎，宫内膜腺体呈增生期改变，间质疏松水肿。故拟“子宫肌瘤”收住院手术治疗。患者病来有轻度头晕，无乏力，无发热，时有腰酸、腹胀等不适，白带量少，饮食睡眠良好，无进行性消瘦，大、小便正常。既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种随社会。2008年曾在外院行左侧乳房纤维瘤切除术系统回顾：略。个人史：生活及饮食规律，未
3、到过流行病疫区，无外地长时间居住史，未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。22 岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。月经史：13 岁 3/28天，生育史：1-0-0-1。家族史：父母健康，兄弟姐妹及其子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。1984 年行鼻息肉剔除术。体 格 检 查T 36.4 P 88 次/分 R 20 次/分 BP 122/77mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，神志清晰，对答流利，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。淋巴结：全身
4、浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。口腔：口唇无紫绀，无疱疹，无口角皲裂；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，口腔黏膜无出疹、溃疡及色素沉着，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，吞咽正常，声音无嘶哑。颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，腹式呼吸
5、为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第 10肋间，呼吸移动度3cm。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第 5肋间内侧 1cm。触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第 5肋间内 1cm，未触及震颤。叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表：右 cm 肋间 左 cm2 II 32 III 43 IV 6V 8心界不大，锁骨中线与前正中线之间的距离为 9cm。听诊：心率 76次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动
6、脉瓣第二心音正常，P2A2，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。桡动脉：脉搏 76次/分，节律规则，搏动有力，无奇脉、交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐部干燥，无异常隆起。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征阴性，麦氏点无压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，两次输尿管径路无压痛。叩诊，肝上界右锁骨中线第 5肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音 4次/分，无血管杂音。肛门及外阴：阴毛分布正常，外生殖器发育无异常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱与四肢
7、：脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，无杵状指（趾） ，双下肢无水肿，肌力及肌张力均正常，关节无红肿、畸形，无运动障碍，甲床无血管波动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。神经及精神系统：生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道畅，少量白色分泌物，粘膜无充血；宫颈光滑，无举痛；子宫饱满，如孕 2+月大小；双侧附件区无明显压痛，未扪及包块。实验室检查及器械检查妇科 B超（2011-12-20，本院）：子宫：前位，大小约 58mm47mm53mm，形态失常，肌层回声不均匀，肌壁间见数个稍低回声，边界清晰，最大位于宫底左前壁，大小约42mm40mm，另于体段前壁浆膜下见
8、 12mm9mm稍低回声，彩色多普勒显示其内可见环状血流信号。子宫内膜后移，厚约 8mm。宫腔内见节育环，其上端距离宫底外缘约 19mm。宫颈见数个无回声，最大约 6mm6mm。双侧附件未见明显异常回声。液基细胞学（2011-12-20，本院）：未见上皮内病变细胞或恶性细胞：炎症。分段诊刮术病理（2011-12-21，本院）宫颈粘膜慢性炎，宫内膜腺体呈增生期改变，间质疏松水肿。心电图（2011-12-27，本院）：大致正常范围心电图。血常规（2011-12-27，本院）：WBC 4.7410 9/L，N65.9%，L27.2%，Hb123g/L。尿常规（2011-12-27，本院）：正常病历摘
9、要患者因“月经量增多两年余”收入院。平素月经规律，3/28 天，量中等，无痛经史。近两年无明显诱因出现月经量增多，有血块，用卫生巾由以往一包变为一包半至两包，经期及月经周期如常，曾行 B超检查提示有子宫肌瘤，大小约为 1.2cm，不定期复查肌瘤有逐年增大、增多趋势。今年 5月外院 B超提示子宫肌瘤大小约 4cm，予桂枝茯苓及中药（具体不详）治疗数疗程，但肌瘤大小及月经量均没有明显好转，遂于 7天前来我院就诊，B 超提示：肌壁间见多个肌瘤，最大为 42mm40mm，浆膜下肌瘤大小约 12mm9mm。予取环并行分段诊刮术，术后病理未见明显异常。故拟“子宫肌瘤”收住院手术治疗。患者病来有轻度头晕，无
10、乏力，无发热，时有腰酸、腹胀等不适，白带量少，饮食睡眠良好，无进行性消瘦，大、小便正常。入院查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清晰，心律齐，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。四肢肌张力正常，病理征阴性。妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道畅，少量白色分泌物，粘膜无充血；宫颈光滑，无举痛；子宫饱满，如孕 2+月大小；双侧附件区无明显压痛，未扪及包块。辅助检查：妇科 B超：子宫：前位，大小约 58mm47mm53mm，形态失常，肌层回声不均匀，肌壁间见数个稍低回声，边界清晰，最大位于宫底左前壁，大小约42mm40mm，另于体段前壁浆膜下见 12mm9mm稍低回声，彩色多普勒显示其
11、内可见环状血流信号。子宫内膜后移，厚约 8mm。宫腔内见节育环，其上端距离宫底外缘约 19mm。宫颈见数个无回声，最大约 6mm6mm。双侧附件未见明显异常回声。液基细胞学：未见上皮内病变细胞或恶性细胞。分段诊刮术病理宫颈粘膜慢性炎，宫内膜腺体呈增生期改变，间质疏松水肿。初步诊断：子宫多发性肌瘤 诊疗方案：患者入院后完善相关检查，子宫肌瘤诊断明确，经与患者本人及家属沟通后于2011-12-29在全麻下行全子宫切除术，术中探查见子宫表面见数枚凸起，最大位于子宫底部，直径约6*5*4cm，表面光滑，双侧输卵管、卵巢外观、形态无明显异常。手术经过顺利，术后体温正常、切口愈合良好，于2012-01-04出院。术后病理：全子宫：1.多发性子宫肌壁间、浆膜下平滑肌瘤，共6枚，肿瘤直径0.4-4cm。2.子宫内膜呈增生期样改变。3.宫颈慢性炎，灶性糜烂。问题：1.该患者诊断及鉴别诊断。2.提出治疗计划及依据。3.子宫肌瘤的手术治疗方法有哪些。
