妇产科完整病历子宫肌瘤

1、指征：子宫肌瘤手术方案：硬膜外麻醉下行子子宫肌瘤剥离术术前准备：1.常规化验检查2.向家属交代病情3 头孢曲松钠皮试，禁食，导尿等吴水英主治医师：患者朱金英，女，61 岁，因“B 超发现子宫肌瘤 2 周”于 2012-8-7-9：00 入院，平素月经尚规则，4-7/28-30 天，量中等，伴少许血块及痛经，未曾治疗现已绝经 13 年，于 2012 年 7 月 23 日到县人民医院体检 B 超发现子宫肌瘤，曾在当地医院治疗，具体用药不详，效果欠佳，今日特来我院就诊，经相关检查 B 超示：子宫肌瘤，门诊拟“子宫肌瘤”收入院。
患者近日来精神一般，饮食正常，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。
查体：T37C，P76 次/ 分，R20 次/ 分，血压 110/70mmHg，神志清楚，精神尚好，发育正常，心肺肝脾无异常。
腹软，下腹部无轻压痛无反跳痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
阴道通畅，粘膜色红，皱襞正常，无异味，外阴：发育正常，无溃烂，已婚已产式，阴毛呈女性分布；宫颈：表面无糜烂、肥大。
宫体：前位，增大如皮球大小，质硬，表面未及结节状凸起，活动度尚可；双附件未。

2、最常见的良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织构成，常见于 3050岁的女性，20 岁一下女性少见，据尸检统计，30 岁以上的女性约 20有子宫肌瘤，因子宫肌瘤多无或很少有症状，临床报道的发病率远远低于真实发病率。
近年来，子宫肌瘤的发病率有逐渐上升的趋势，目前治疗方法仍不外手术和保守疗法两大方面。
尽管手术是治疗子宫肌瘤的有效方法，但毕竟是一种终极手段，因此常使患者在生理、心理上蒙受巨大压力，难以接受。
长期以来探讨保守疗法治疗子宫肌瘤的课题一直是妇产科医生的努力方向，也是患者的迫切要求。
因此，作为一种常见妇科疾病，子宫肌瘤有必要得到更多女性的重视。
本文就子宫肌瘤保守疗法的研究现状综述如下主体：子宫肌瘤的病因病理西医：迄今为止，子宫肌瘤的病因尚不明了。
根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。
如临床常见于育龄妇女，3050 岁，尤其是在高雌激素环境中，如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显，而绝经后肌瘤逐渐缩小。
肌瘤患者又常伴卵巢充血、胀大、子宫内膜增长过长，揭示这与过多雌激素刺激有关。
子宫肌瘤与内分泌失调有相当的关系。
应用外源性激素及克罗米芬后子宫肌瘤增大，抑制或降低。

3、无痛经史。
近两年无明显诱因出现月经量增多，有血块，用卫生巾由以往一包变为一包半至两包，经期及月经周期如常，曾行 B超检查提示有子宫肌瘤，大小约为 1.2cm，不定期复查肌瘤有逐年增大、增多趋势。
今年 5月外院 B超提示子宫肌瘤大小约 4cm，予桂枝茯苓及中药（具体不详）治疗数疗程，但肌瘤大小及月经量均没有明显好转，遂于 7天前来我院就诊，B 超提示：肌壁间见多个肌瘤，最大为42mm40mm，浆膜下肌瘤大小约 12mm9mm。
予取环并行分段诊刮术，术后病理提示宫颈粘膜慢性炎，宫内膜腺体呈增生期改变，间质疏松水肿。
故拟“子宫肌瘤”收住院手术治疗。
患者病来有轻度头晕，无乏力，无发热，时有腰酸、腹胀等不适，白带量少，饮食睡眠良好，无进行性消瘦，大、小便正常。
既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种随社会。
2008年曾在外院行左侧乳房纤维瘤切除术系统回顾：略。
个人史：生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病。

4、2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于 2004 年 7 月份开始无明显诱因出现月经量增多，第 24 天时经量明显增多，每天用卫生巾约 10 片，每天较前多用 56 片，伴有暗红色小凝血块。
经期由 45 天延长至 810 天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿56 次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行 B 超检查，提示“冠心病 40，直径约 2cm 大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前 3 月再次 B 超检查，提示”冠心病 40 直径约 4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌 1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天 1 次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症 3 发作，无呼吸。

5、按肌瘤生长部位分类：分为宫体肌瘤（90%）和宫颈肌瘤（10%）2、按肌瘤与子宫肌壁的关系分类：肌壁间肌瘤（最常见，占 60%-70%）、浆膜下肌瘤（约占 20%）、黏膜下肌瘤（占 10%-15%）四、临床表现1.症状（1）子宫出血 为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。
其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。
亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。
子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。
（2）腹部包块及压迫症状 肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过 3 个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。
包块呈实性，可活动，无压痛。
肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。
（3）疼痛 一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。
当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌。

6、 可靠程度：可靠 主诉：B 超发现子宫肌瘤 5年，末次月经延长至 26天。
现病史：患者平素月经规则，14 岁来潮，经期约 5天，周期约22-23天。
经量多，每日用卫生巾 7-8片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2013-1-15 年前宫外孕时 B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详） ，无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6片，余无明显改变。
末次月经延长至 2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2013-2-4 遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B 超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2 月 6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重 75KG。
既往史：2010 年发现高血压 3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、。

7、 年，末次月经延长至 26 天。
现病史：患者平素月经规则，14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。
经量多，每日用卫生巾 7-8 片，无痛经、凝血块。
平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。
LMP:2012-1-15 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详） ，无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6 片，余无明显改变。
末次月经延长至 2 月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4 遂至罗定市妇幼保健院诊治，B 超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm73mm96mm，境界清楚，向外凸。
药物治疗（具体不详）后经量减少，2 月 6 日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。
体重 75KG。
月经婚育史：患者平素月经规则，14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。
LMP:2012-1-1经量多，每日用卫生巾 。