1、病历书写基本规范测试 100 题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发生发展及预后 E文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ ） A,入院记录需在 24 小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ ） A.首
2、次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可 2-3 天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）
3、 A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（ ） A.术后 6 小时 B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.术后即刻 E.术后 24 小时 9、问诊正确的是（ ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ） A.7 天 B.9 天 C.14 天 D.3 天 E.24 小时 11、下列医
4、务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A.科主任 B.经管主治医师 C. 副主任医师 D.主任医师 E.住院医师 12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成 A.8 小时 B 24 小时. C.48 小时. D. 72 小时 E.6 小时
5、 16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A.3 天 B.1 天 C2 天 .D.4 天 E.5 天 17、患者住院时间较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 18、首次病程记录的时间要精确到（ ） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写。 A. 1 小时 B. 2 小时 C.3 小时 D. 即刻 20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。 A.24 B.48 C.72 D.10 分钟 多选题： 1、过去病史包括下列哪几项（ ）
6、A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.局灶病史 E,预防接种史及药物过敏史 2、下列哪些内容应另立专业书写（ ） A. 会诊记录 B. 麻醉记录 C. 术前讨论记录 D. 阶段小结 E.出院小结 3、下列哪些手术应有术前讨论记录（ ）A.胃大部切除 B. 胃癌手术 C. 食道癌手术 D. 患者病情较重难度大的手术 4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ ） A.一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人 D. 当天术后的病人 E.医院内感染的病人 5、现病史内容包括（ ） A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 诊疗经过及结
7、果 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业 6、住院志的书写形式包括（ ） A.入院记录 B. 再次或多次入院记录 C. 24 小时内入出院记录 D. 24 小时内入院死亡记录 E.死亡病例讨论记录 7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ） A.名称 B.型号 C.使用数量 D. 厂家 E. 地址 8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ ） A.疾病的诊断 B. 疾病的治疗 C. 死亡原因 D. 死亡诊断 E.死亡时间9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ ） A.住院病历号 B. 诊断 C. 输血指征 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期 10、门诊病
8、历包含（ ） A.病历首页 B.病历记录 C.检查单 D. 检查报告单 E. 医学影像检查治疗 11、发生医疗事故争议时，电子病历封存（ ）A 应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历 B 制作完全相同的纸质版本供封存 C 封存的纸质病历资料由医疗机构保管。 D 完善病历书写后封存 E 封存的电子病历需审批后方可解封12、病历可复印的内容包括（ ）A 入院录 B 首程 C 麻醉单 D 护理记录 E 手术记录13、电子病历的依法依据（ ）A中华人民共和国执业医师法 B医疗机构管理条例 C医疗事故处理条例D护士条例 E病历书写基本规范14、电子病历是指（ ）A 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、
9、图表、图形、数据、影像等数字化信息 B 并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录 C 是病历的一种记录形式 D 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档 E 所有计算机输出的文字15、按卫生部病历书写基本规范病程记录书写要求（ ）A 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次 B 对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录 C 对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录D 对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录 E 恢复期患者可 7 天记录 1 次。16、病程记录内容（ ）A 患者的病情变化情况及向患者及其近亲属告知的重要事项 B 重要的辅助检查结果及临床意义 C
10、 上级医师查房意见、会诊意见 D 医师分析讨论意见 E 采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由17、术前小结书写内容包括（ ）A 简要病情、术前诊断 B 手术指征、拟施手术名称和方式 C 拟施麻醉方式、注意事项 D 手术者术前查看患者相关情况 E 手术医师安排及特殊器械的准备18、手术安全核查记录是指（ ）A 由手术医师手术开始前对病人身份、手术部位、手术方式内容进行核对的记录 B 麻醉医师在麻醉实施前对麻醉及手术风险内容进行核对的记录C 巡回护士在病人离室前手术使用物品清点内容进行核对的记录D 由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、
11、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录E 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。19、手术同意书概念与内容（ ）A 手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况 B 由患者签署是否同意手术的医学文书 C 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D 患者签署意见并签名 E 经治医师或术者签名。20、输血治疗知情同意书内容（ ）A 包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号 B 诊断、输血指征、拟输血成份 C 输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果 D 患者签署意见并签名与日期 E 医师签
12、名并填写日期判断题： 1、医嘱内容前应空两格（ ） 2、主诉书写字数应不超过 18 个字（ ） 3、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天（ ） 4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”) 以示区别（ ）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核（ ）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录（ ） 7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。 （
13、 ）8、临床医生从正式进入临床工作起，2 整年以上才循序使用打印病历（ ） 9、长期医嘱单一般不应超过 2 页，当医嘱超过 2 页且停止医嘱较多时应重整医嘱。 （ ）10、三级医院留住观察时间不应超过 48 小时，二级医院不超过 72 小时（ ） 11、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。 （ ） 12、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取 24 小时制记录。 （ ）13、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 （ ） 14、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“” ）以示区别。（ ） 15、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急
14、会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场。 （ ） 16、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 （ ） 17、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。 （ ） 18、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。 （ ） 19、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 12 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （ ） 20、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护
15、士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （ ） 填空题： 1、手术记录应在（ ）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。 2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。 3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。 4、入院记录中患者年龄在（ ）以内者记录至天，年龄在（ ）以下者记录至月或几个月零几天，年龄在（ ）以内者记录至岁或几岁零几个月。5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。6、
16、诊断应尽可能包括病因诊断、 （ ） 、 （ ） 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 7、手术安全核查记录需有（ ） 、 （ ） 、 （ ）三方核对，并签字。8、门诊病历封面内容应当包括患者（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ）等项目，填写时不应缺项。 9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ） 。 10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。 11、 医师书写病历及
17、签署有关医学证明文件，必须（ ） ，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。 12、 各种病历资料完成的时限、门（急）诊病历：（ ） 。、抢救记录：抢救结束后（ ）小时内。、首次病程记录：入院（ ）小时内。 、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：（ ）小时内完成。 、上级医师首次查房记录：入院（ ）小时内完成。、死亡病例讨论记录：患者死亡（ ）内完成。、化验单、影像资料，结果出来后（ ）小时内归入病历。 、病案首页： 患者出院或者死亡（ ）小时内完成。13、急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明（ ） 。急诊抢救记录书写内容及
18、要求按照（ ）书写内容及要求执行。 14、 既往史内容：包括（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ）等。15、 诊断应尽可能包括（ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 、 （ ） 。16、病历书写的基本原则：（ ） ， （ ） ， （ ） ， （ ） ， （ ） ， （ ） 。 17、新规范细化了入院记录中的（ ） ， （ ） ， （ ） ， （ ）的具体书写内容。18、申请会诊记录应简要介绍（ ）情况，申请会诊（ ）和（ ） ，申请会诊医师（ ）与签名。19、新的卫生部病历书写基本规范自（ ）年（ ）月（ ）日起施行。20、卫生部电子病历基本规范自（
19、 ）年（ ）月（ ）日起施行。简答题： 1、出院病案排列顺序? 2、应在 24 小时内完成的记录有哪些？ 3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？4、出院记录内容包括什么？ 5、系统回顾包含哪些内容6、主要诊断选择原则和其他诊断定义7、沟通备忘录书写要求8、输血记录书写规范9、疾病诊断的书写顺序？10、有创诊疗操作记录的主要内容？ 11、卫生部病历书写基本规范首次病程记录与以往有何不同之处？ 12、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？13、 评审员手册追踪检查之病案管理流程14、 三级医院评审标准病案首页填写条款【B】级要求15、 三级医院评审标准病案归档【A 】级要求16、 三级医院评审标准病程记录书写【B】级要求17、病历复印需要如何提供证件18、病历借阅流程19、抢救记录书写要求20、你认为缩短平均住院日可采用哪些措施
