1、人工耳蜗适应证评分表姓名： 性别： 出生日期： 总得分：一、听力评估（满分 20 分）90dB 以上 8090dB 80dB 以下纯音测听10 分 5 分 0 分100dB 未引出 100dB 引出 90dB 引出脑干诱发电位10 分 5 分 0 分二、影像学评估（满分 10 分）三、智力及社会生活能力测试（满分 10 分）两项均正常 其中一项发育迟缓智力测试、社会生活能力测试 10 分 0 分四、家庭教育评估（满分 9 分）初中或以上 初中以下家长文化程度3 分 1 分接受过培训并具有初步康复能力未接受过培训并不具有康复能力家长接受培训3 分 0 分能了解、有认识 不了解、无认识家长对植入术
2、及康复的认识 3 分 0 分五、康复现状（满分 6 分）机构康复 家庭康复 没有参加康复训练6 分 3 分 0 分六、儿童听觉言语康复状况评估（满分 30 分）1、听觉康复状况3 个月 3 个月 未戴助听器配戴时间5 分 2 分 0 分2504000 2503000 2502000 2501000助听器补偿范围0 分 2 分 7 分 10 分70 7180 80双音节词识别率(封闭式测试) 5 分 2 分 0 分2、言语康复状况(1)年龄3 周岁能发音 不能发音发音能力2 分 0 分正常 畸形内耳发育10 分 0 分能够模仿 2-4 个音节 不能够模仿语言模仿能力2 分 0 分一般句子或短语
3、事物名称 不能理解语言理解能力3 分 1 分 0 分什么时候、地方这是什么、谁 呢 无会话能力表达能力3 分 2 分 1 分 0 分(2)年龄3 周岁召唤自己的名字有反应 无反应听感知能力3 分 0 分能够模仿 2 个音节的词语 不能够模仿听模仿能力4 分 0 分能够发音 不能够发音发音能力3 分 0 分七、年龄政策（满分 10 分）1.5 岁2岁2 岁 1 月-3岁3 岁 1 月-4岁4 岁 1 月-5岁5 岁 1 月-6岁6 岁 1 月-7岁10 分 8 分 6 分 5 分 4 分 3 分八、家庭经济状况评估(满分 5 分)是否能够一次性承担术前检查和评估费、手术费、术后调机费和康复训练费
4、约4 万元。能承担 不能承担5 分 0 分注：请在相应的分数上打“” 。附人工耳蜗适应证评分指标说明一、听力评估（满分 20 分）1、裸耳行为测听或纯音测听：听力损失 90 dB HL 以上为 10 分；80-90 dB HL 为 5 分；80 dB HL 以下为 0 分。2、听觉脑干诱发电位测试: 100 dB nHL 未引出为 10 分；100 dB nHL 引出为 5 分；90 dB nHL 引出为 0 分。二、影像学评估（满分 10 分）内耳发育：正常 10 分，畸形 0 分三、智力及社会生活能力测试（满分 10 分）智力及社会生活能力测测结果均为正常范围者 10 分，其中有一项测试结
5、果显示发育迟缓则为 0 分。四、家庭教育评估（满分 9 分）1、家长文化程度：初中以上 3 分，初中以下 1 分。2、家长接受培训：参加过聋儿康复家长培训并初步具备承担孩子康复训练能力为 3 分，未参加培训不具备康复训练能力为 0 分。3、家长对人工耳蜗及其术后康复训练意义的认识：能够了解人工耳蜗的作用、认识到坚持康复训练才能有效果为 3 分，不能够认识到术后康复训练的意义为 0 分。五、康复现状（满分 6 分）：目前在聋儿康复机构就读为 6 分，在家庭接受康复训练为 3 分，没有参加任何方式的康复训练为 0 分。六、儿童听觉言语康复状况评估（满分 30 分）1. 听觉康复状况（满分 20 分
6、）：配戴助听器时间：三个月以上为 5 分，三个月以下为 2 分，未配戴助听器为 0 分。助听器效果评价：音频补偿范围在 250-4000 Hz 为 0 分；在 250-3000 Hz为 2 分；在 250-2000 Hz 为 7 分；在 250-1000 Hz 为 10 分。 双音节词识别率：小于等于 70为 5 分；71至 80为 2 分；大于 80为 0 分。2. 言语康复状况（满分 10 分）：（1）年龄3 周岁者：用聋儿听觉言语评估标准评估。发音能力：能够发音为 2 分，不能够发音为 0 分。语言模仿能力：能够模仿 2-4 个音节的词语为 2 分，不能够模仿为 0 分。语言理解能力：能
7、够理解一般句子或短语为 3 分，能够理解事物的名称为1 分，不理解为 0 分。表达能力：能够回答“什么地方” 、 “什么时候”等问话为 3 分，能够回答“这（那）是什么” 、 “谁” 、 “哪个”等问话为 2 分，能够回答“呢”等问话为1 分，不能够回答为 0 分。 （2）年龄3 周岁者，通过亲子活动观察评估。听感知能力：召唤自己的名字有反应者为 3 分，无反应者为 0 分。听模仿能力：能够模仿 2 个音节的词语为 4 分，不能够模仿为 0 分发音能力：能够发音为 3 分，不能够发音为 0 分。七、年龄政策（满分 10 分）年龄 1.5-2 岁为 10 分；2 岁 1 个月-3 岁为 8 分；
8、3 岁 1 个月-4 岁为 6 分；4 岁 1 个月-5 岁为 5 分；5 岁 1 个月-6 岁为 4 分；6 岁 1 个月-7 岁为 3 分。八、家庭经济状况评估（满分 5 分）能够一次性承担术前检查和评估费、手术费、调机费和术后一年的康复训练费约 4 万元为 5 分，不能够承担为 0 分。具备以下情况可提请会诊或者不予考虑捐赠：1、耳蜗发育畸形者提请会诊。2、智力及社会生活能力测试其中之一评分为 0 分者提请会诊。3、家庭无能力承担入选后所有产生的费用，如异地来往的交通及住宿费、术前及术后各项检查费、住院费、手术费、术后调机费、康复训练费以及耳蜗设备维护费者不予考虑。4、患者无法按照项目要求接受术后康复训练及定期调机者不予考虑。
