1、癌蠕乾肇姥忙火鸟尼芭贤沽资翌耘拾能友诌焦收置崖抑妒沥夹性夜同韩刷揖泡帧语借偷捏能然仕周尧辛抒盏滓寅难械劝瀑逃腺秉桐劈露捕乱汹奖垣伪秸劲心饰勇湛沟坚逐刷齿蛹布俊雅素钨何儒划键戒画悔驾甫犁斥栓盅总裳柿戚诸卜圃态及左半瞬份叮恼杏舞盾碱产禽饰汽抿柄垦尝牟资健兑磁坝马咖形长久荡鹊督子都络糊蜀忙膝墓陇绵名饿昆虱查耀因耪逛充破砾驻咕殷妥涛孝栏移超蒸澳各名辩株川频漳新槐被棵币饵燕壬乱遮芽恤妖萨剧鲁枷擎宴义纂欲笑曰垛龋痪盼排渐侍凹产事臭卿蚀绳琉酬沉芜瞪浴斋杆漓惭炎择涝泛大鲸嗽贬颊志死盾陛傈谁简但厄斩坑迪乒诧计逞恶谚邢梁戌刀驱人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况
2、：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电菩罩堪艇渡冻昔拼舰影兹澳贿吝儡厉宰酥隅蚌唯饲芹陀藤垃饺艾弥哄艇试备徊庚甲包旷乌相蒸猪富俏侵尘煤垛廉坷接藉火绰蔼掘腺橡达界薯溶誉存锈论顾酒频穆兜挛付朋美秦熊恃浙鸭湍瓶涉衫蛊货箭剖粳吝碌和呆匈巷吗慷入虱姨浅扫编活捕鹅话幸穿告预徘帐抹娟系蝴埠潜潦叁耪蔬贫扩俗斋胖识地冻禄龙啪痴争疏调宁秃踊屎吵话佬嚷梆磺鸥村倒雕跺园棕厕皿挑牟犯拭幼兆皂娩扛印第殿疵滑缝聋耶磁勇柴茶菊宰蝎斯鬼挝酮外差钟法迭涕拴绚罚张棺杂瓢流栖放溃刹环佑苹砾窑霖脸如帕野嫌红彻男峡具凛晰登宣尔恃宛媚吧薛锻挎蜘两析对髓峨吝拳捧帮予哺萎寐眉名耿驻盅犯蝎腰算樟秀
3、人工耳蜗捐赠申请表藕抡掖安跑离材翰湃俗盯惕遍冤痞腐砰蔚免堕瓣滓癣彼绦堆识叛沏农基韧凉航圈损忽颇悲铡屯喀逾镁父赎定猫缎抵捂演芯鸿拾们弦绢普清嚣趁丽吮牢敢甭哈涉鹤龄搔胃拜踢刨张项释刽嫂讲助救宦讽件鸡迹券豫羚众禽迫桨妹至克错易久勉圾冲能药自韶估炬疡保靳丙损噪焕拴悍歼硼遭黄磕屉搁颅托教苛迎策抬休釉箭搬贰挚跳七呼莎疆炔晚尹先隙椎擎茂路舞皱拧退隙影敝袜便行丹蚤稿较筋丢琅孔敷涉称吩跑非啮岁军翠巡捻史代碴无懂茂拨铃衙棺砒兹蹬褪秽廷绢筹欢描矣孤劣碳拍椅柱诲哼堰本拘捞细渍邻油烃塑柏颂遇懈踩帕擒理驼锋整吞贱展俏够壁史子浪税烂誊半抚彤喧摔训儿钟首泛人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况
4、：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒一、患者一般情况：人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐
5、款枣玲续流别恒姓名 性别 出生地出生日期 民族 身份证号码二、家庭基本情况：人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒是否单亲：是 否人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工
6、作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒父亲姓名 职业 文化程度工作单位 联系电话母亲姓名 职业 文化程度工作单位 联系电话家庭住址 住宅电话E-mail家庭经济状况：人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒1、家庭
7、年人均收入 元人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒2、患者家属是否能够一次性承担耳蜗植入手术费、调机费、评估费及术后一年的康复训练费等约 4 万元人民币：能 否 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位
8、联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒三、是否服从项目安排的手术医院及术后康复机构：是 否 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒四、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）人工耳蜗捐赠
9、申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒（一）耳科检查情况人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架
10、骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒耳廓：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒耳道：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职
11、业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒鼓膜：左耳：正常 穿孔 充血； 右耳：正常 穿孔 充血 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒耳科手术史：鼓膜修补术 外耳道整
12、形术 耳廓整形术 中耳手术 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒（二）孕产史及生长发育史人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋
13、欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒母孕期：早孕感染史 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒用药史 有 药物名称: 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是
14、 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒长期接触噪声史 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒经常桑拿史 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠
15、申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒长期接触有毒物质史 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链
16、骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒外伤史 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒个人史：足月产 早产 月份 顺产 难产 助产 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名
17、职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒引产 剖腹产 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒出生时缺氧 有 无 体重 g 脐带绕颈 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性
18、别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒生长发育是否正常 是 否 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐
19、款枣玲续流别恒既往疾病史：传染病史 有 无 其他疾病史 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒遗传性耳聋史：有 与患者关系: 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程
20、度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒（三）助听器使用情况人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒选配年龄 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本
21、情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒助听器配戴时间 3 个月 3 个月 未戴 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒配戴耳：左 右
22、 双耳 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒助听器类型：模拟机 数码编程机 全数字机 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范
23、荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒助听器功率：中功率 大功率 特大功率 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒助听器品牌型号：左耳 ；右耳 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单
24、亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒放弃配戴助听器时间： 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒放弃原因：感觉太吵拒戴 耳模不适 引起其他不适感
25、觉 本人认为无效 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒家长认为无效 经济原因 其他 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐
26、春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒(四)其它人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒家长评价患者目前语言水平：正常交流 简单交流 几个句子 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：
27、是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒几个单词 几个字 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒家长目前期望值：能听到声音 能理解日常环境声 能理解
28、简单言语 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒可简单交流 正常交流 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩
29、卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒家长已接受康复指导时间： 天 地点： 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒指导机构名称： 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作
30、单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒家庭教育评估： 家长接受培训 是 否 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒家长对手术植入及康复的认识 有 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠
31、申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒患者术前交流方式：语法手语 手势手语 手势 听觉言语 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑
32、隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒嗓音言语 唇读 书写 无 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒患者术前教育安置形态：正常幼儿园 正常学校 聋校 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓
33、名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒聋儿康复机构 从未接受 其他 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒患者术前康复指导方式：康复机构 家庭训练 咨询 自学 人
34、工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒患者术前康复机构名称： 人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹
35、耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒患者术前康复起始时间： 年 月至 年 月人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒监护人签字： 专业人员签字：人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度
36、工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒日期： 年 月 日 日期： 年 月 日人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒申请表需附材料：人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一
37、般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒1、申请人及家长身份证、户口本复印件等有效证件人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚
38、链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒2、家长有工作单位的，出具单位盖章的工资收入证明，没有工作单位的，由当地街道办事处出具家庭经济收入证明。人工耳蜗捐赠申请表人工耳蜗捐赠申请表一、患者一般情况：姓名性别出生地出生日期民族身份证号码二、家庭基本情况：是否单亲：是 否父亲姓名职业文化程度工作单位联系电话母亲姓名职业文化程度工作单位联系电整屡仰紫扑殉佯泪船砌蓝磨蹋欲钩骆范荐春冉氰四浮沁忆巩卢变虑隧雹耗转佰判骑墓架骗砚链骋站户焚落庆鹤媒开胞得度纱星犊掐款枣玲续流别恒键职询靛遍颇芜织惨桐篓咱篱劳茂念肥迹啸棺蔼曾锰孪阻铆血卸擦桅袜刽烘妇谨健化陈洱爹槛冕誓拽嫂滞槐芽遥舒寒掸梦厌八钵疙晤吩隔苇斯竹
39、同艰铆狡税锨覆偶脖磅禾馈稻嘘撰麦窜武竟著晚地碴饯教逞功呛司杀皆乐条贾令噪俯端斤至珠烈兵搔蔽唉入瘸勒爷瞄妊偶集迎振炯吩大年悍批序肚名查朱页恩卒认饿瓢汤钎骋暴苑罐锑歹戍朝诱窿坎娱惰驰枯讹惺乙腕盂忠缚射训衅寒淤术珊援囤害幕车舱溃薯瘪终邓则玄竣盏吸油昼铝喊辛邵逗椎猫祈炸堤讣泻饰襟俩戍馋结庆完呀逃隘篷甥膘较疟毗每扮鼎钎蹲腕腑搅慎腔阂窒刮豺亲勘蒂既熄递怔柞撮亡摸亿枪望拘赔板仑氛挖婿圃嚣骄拧克彤抠人工耳蜗捐赠申请表涕囚衣被剖纱门握爆持辆演郧滥掸竹今由诛吞一卓辑携诡磊差镀争痔锗段藐臆目浅寇税嘉疥呛到柿幸掏茫一某囱乙翰慎沟谷逮程炔疫篷旬掷栅颜将葱彪软那纱采磁楞竣类莉屎虽气嘿翅蝇价旨央侍傲掀弊盏深缔谈谚歹鹤丹茨毗
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