1、262 例宫颈癌淋巴结转移分布特点分析王利君 1 王武亮 2 袁博 毛丽丽 徐臻郑州大学第二附属医院（郑州市 450014）摘要 目的：分析宫颈癌淋巴结转移分布特点，探讨选择性盆腔淋巴结清扫的可行性。方法：回顾性分析我院行广泛性子宫切除加淋巴结清扫（包括 208 例常规淋巴结清扫和 54 例选择性闭孔和髂淋巴结清扫）的 262 例 FIGOb 期和期宫颈癌患者的临床病例资料。结果：262 例宫颈癌患者中，44 例（16.7%）发生淋巴结转移，其中期 19 例（12.9%） ，期 25 例（21.7%） 。所有淋巴结阳性者均有盆腔淋巴结转移，其中左侧 16 例，右侧 11 例，双侧 17 例，合
2、并腹主动脉旁淋巴结转移者 3 例。淋巴结阳性者中,以闭孔淋巴结转移率最高（61.4%）,其余依次是髂内（38.6%）,髂外(20.5%),髂总(20.5%),腹股沟(13.6%)，宫旁（9.1%）和腹主动脉旁淋巴结(6.8%)。腹膜后淋巴结转移与临床分期、病理类型、肌层浸润深度、病灶大小以及病理分级有关，而与年龄无关。淋巴结转移个数3 个者近期复发率高，预后差。结论：若无初程(闭孔或髂内)淋巴结转移，无常规行腹主动脉旁和腹股沟淋巴结清扫的必要；选择性闭孔和髂淋巴结清扫安全可行。关键词 宫颈癌 盆腔淋巴结清扫 腹主动脉旁淋巴结The characteristics of lymph node m
3、etastasis distribution for 262 cases cervical cancerWANG Li-jun WANG Wu-liang YUAN Bo MAO Li-li XU Zhen(The Second Affiliated Hospital Of Zhengzhou University, Zhengzhou,450014,China)AbstractObjective：To analysis the characteristics of lymph node metastasis distribution for cervical cancer and explo
4、re the feasibility of selective pelvic lymph node dissection. Methods: 262 cases of FIGOb and cervical cancer accepted surgical treatment (including 208 cases of conventional lymph node dissection and 54 cases selectively obturator node and iliac node dissection) were analyzed retrospectively. Resul
5、ts: Of all patients, 44 cases (16.7%) had lymph node metastasis, including 19 cases(12.9%)of, 25 cases(21.7%)of stage .All node positive are pelvic lymph node metastasis, which left in 16 cases, right in 11 cases, bilateral in 17 cases, combined with para-aortic lymph node metastasis in 3 cases. The
6、 most common metastasis of cervical cancer occurred at the obturator lymph node (61.4%),and the 1作者单位：王利君，郑州大学第二附属医院，河南郑州，450014，E-mail：2作者单位：王武亮，郑州大学第二附属医院，河南郑州，450014，E-mail： 通讯作者：王武亮，男，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事微创妇科和妇科肿瘤方面的研究。others followed by iliac inside (38.6%), iliac outside (20.7%), iliac total (20
7、.5%), inguinal (13.6%)，uterine beside lymph nodes(9.1%)and para-aortic lymph nodes (6.8%). Retroperitoneal lymph node metastasis was associated with the clinical stages, pathologic types, muscular layer infiltration depth, lesion size and pathologic stage , and with regardless of age. The prognosis
8、of patients with 3 positive pelvic lymph node are quite poor . Conclusion: The resection of the para - aortic lymph nodes and inguinal lymph nodes should not be as routine treatment; Selective obturator lymph node and iliac node dissection was safe and feasible.Key wordsCervical cancer; Pelvic lymph
9、 node dissection ; Paraaortic lymph nodes 传统的盆腔淋巴结清扫术曾被认为是宫颈癌手术治疗的主要组成部分，但近年来关于清扫淋巴结的范围及意义,国内外争议较多。本文通过对262例行腹膜后淋巴结切除术宫颈癌患者的临床病例资料进行总结，旨在了解宫颈癌的淋巴结转移模式，并探讨行选择性盆腔淋巴结清扫术的临床意义。1 资料与方法1.1 病例选择2005 年 1 月到 2010 年 7 月在郑州大学第二附属医院接受广泛性子宫切除加腹膜后淋巴结清扫术(包括 208 例常规淋巴结清扫和 54 例选择性闭孔和髂淋巴结清扫)的 FIGO期和期宫颈癌患者 262 例，所有患者均
10、为初次手术，术前均未接受任何放射治疗，无严重合并症，合并卵巢癌或内膜癌的宫颈癌患者被排除在外。1.2 临床资料262 例患者平均年龄 46.7（24-76）岁，其中60 岁 32 例。采用 FIGO 分期（2009）标准：B 期 147 例，A 期 61 例，B 期 54 例；组织学类型：鳞癌 239 例，占 91.2%；其他类型(腺癌 20 例，腺鳞癌 2 例，透明细胞癌 1 例)23 例，占 8.8%。病理分级：G1 ：70 例，G2 ：152例，G3：48 例。肌层浸润深度：浅肌层 113 例，中肌层 26 例，深肌层 123 例。所有患者中，有 5 例B1 期、19 例B2 期、28
11、例A 期、58 例B 期患者在术前接受了 1-3 个疗程的化疗。76 例术后有并发症，并发淋巴潴留囊肿者 34例，尿潴留者 19 例，脂肪液化者 13 例，切口感染者 4 例，深静脉血栓形成者3 例，阴道残端感染者 1 例，阴道尿道瘘者 1 例，双肾积水者 1 例。1.3 淋巴结分组本研究将腹膜后淋巴结分为腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结，包括宫旁淋巴结（淋巴管癌栓） ，闭孔淋巴结，髂内淋巴结，髂外淋巴结，髂总淋巴结和腹股沟深淋巴结。1.4 统计学方法采用 2 检验和 Log-rank 检验，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 淋巴结转移分布特点262 例患者中 44 例（16.7%）
12、出现淋巴结转移，其中期 19 例（12.9%） ，期 25 例（21.7%） 。44 例均有盆腔淋巴结转移，其中左侧 16 例，右侧 11 例，双侧 17 例，合并腹主动脉旁淋巴结转移者 3 例。转移淋巴结最少为 1 枚，最多为 48 枚，平均 4.2 枚。其中少于 3 枚者 23 例,大于等于 3 枚者 21 例。腹膜后转移淋巴结的部位分布:宫旁 4 例,闭孔 27 例,髂内 17 例,髂外 9 例,髂总 9 例,腹股沟 6 例,腹主动脉旁 3 例,以闭孔淋巴结转移率最高(61.4%)。其中淋巴结单一位置转移 29 例,包括闭孔 17 例,髂内 7 例,髂外 5 例,；多处淋巴结转移 15
13、例；多处淋巴结转移者,沿淋巴结引流途径连续转移的淋巴结如下:宫旁 闭孔 1 例, 宫旁 闭孔 髂内/外 髂总 腹股沟 1 例, 闭孔 髂内/外 5 例, 闭孔 髂内/外 髂总 1 例, 闭孔 髂内/外 髂总 腹主动脉旁 2 例,宫旁 髂内 髂总 腹股沟 2 例,髂内/外 髂总 腹股沟 腹主动脉旁 1 例,髂外 髂总 腹股沟 2 例。2.2 淋巴结转移的相关因素分析如表 1 所示，淋巴结转移与临床分期、肿瘤大小、肌层浸润深度、组织类型、病理分级有关，而与患者年龄无关。表 1 宫颈癌淋巴结转移的相关因素分析项目 淋巴结转移例数/总数（百分比） 2 值 P 值年龄（岁） 35 11/50（22.0%
14、） 0.51 P0.4535 33/212（15.6%）病理分级 G1 3/70（4.3%） 16.43 P0.05） 。3 讨论3.1 宫颈癌淋巴结转移的特点宫颈癌的淋巴结转移，首先是癌细胞侵入淋巴血管间隙，癌栓随后经过淋巴管侵入区域性淋巴结。一般沿宫颈旁淋巴管先转移至闭孔、骼内、骼外，进而转移至骼总淋巴结。进一步经盆腔淋巴转移至腹主动脉旁淋巴结或逆行转移至腹股沟区淋巴结。有研究者通过放射性核素法、 染料法或染料-核素联合法对宫颈癌的前哨淋巴结进行了研究 ,发现宫颈癌前哨淋巴结主要分布在髂内外血管区及闭孔区 1 - 2 。但前哨淋巴结的检测须具备一定的设备且较繁琐,并有一定的假阴性率,目前处
15、于研究阶段，尚未在临床普遍采用。多年来也有一些作者直接对宫颈癌术中清扫的淋巴结的转移部位进行回顾性分析,发现盆腔淋巴结常见转移部位与前哨淋巴结检测发现的前哨淋巴结部位一致 ,最常见的淋巴结转移部位在髂血管和闭孔区 ,尤其是闭孔区 3, 4,5 ,作者认为闭孔淋巴结为宫颈癌的前哨淋巴结 ,这为选择性淋巴结切除提供了依据。本文结果显示，闭孔临床分期 19/147（12.9%） 5.07 P4cm26/191（13.6%）18/71（25.4%）6.97 P0.01淋巴结转移率最高，其次是髂内，髂外，髂总，而腹股沟深和腹主动脉旁淋巴结则较少受累，与以上各家观点一致。但是双侧受累总例数比较无显著差异。
16、并且通过对淋巴结引流途径进行分析发现9例髂总,6例腹股沟深和3例腹主动脉旁淋巴结转移者均伴有初程淋巴结转移，未发现跳跃性转移的现象 6，即原发肿瘤附近淋巴结尚无转移，而远处已有淋巴结转移.陈雅卿等 7经logistical 回归模型分析临床期别、盆腔淋巴结阳性组数(除髂总淋巴结外) 是宫颈癌髂总淋巴结转移的独立危险因素。因此，认同除对同时具有髂总淋巴结转移多项高危因素、腹主淋巴结肿大可疑者行清扫外, 无常规行腹主淋巴结清扫的必要性。腹股沟深淋巴结的转移率较低，且本组资料中未发现单独转移者，认为选择性盆扫时，视临床期别，组织类型，术中探查和快速冰冻结果，盆腔淋巴结转移状态等情况，决定是否清扫。3
17、.2 盆腔淋巴结转移的相关因素分析 一些作者为了探讨进行选择性淋巴结清扫术的可行性，对宫颈癌淋巴结转移的高危因素进行了研究,结果不尽相同。Kamura等 3报道与临床分期，肿瘤大小有关。Sakuragi等 5 报道与肌层浸润深度，肿瘤大小有关。年龄、病理类型、细胞分化与淋巴转移无相关性 5, 3 。国外有学者对IB期宫颈癌研究显示，年龄、临床分期、病理分化、组织学类型、肿瘤体积与淋巴结转移无关,淋巴管浸润与淋巴结转移有关 8。本文结果也显示盆腔淋巴结转移与临床分期、肿瘤浸润深度、肿瘤大小有关,但除此之外尚与病理类型，病理分级有关。国内外研究结果均有不同之处,是否与术前辅助放化疗、临床分期等因素
18、有关,有待大样本多中心的长期研究。3.3 选择性盆腔淋巴结清扫的临床意义虽然广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术是宫颈浸润癌尤其是 B 和 A期宫颈癌的常规术式。但是目前对常规行盆腔淋巴结清扫术尚存在争议。温宏武等 9-11综合多篇报道，认为在大多数可手术的患者 (B 和 A 期 )中 ,盆腔淋巴结转移率在 30%之内,可能超过 70%的无淋巴结转移的患者做了不必要的淋巴结清扫。本文期、期盆腔淋巴结转移率分别为 12.9%,21.7% ,与文献一致。正常淋巴结的切除还可能影响患者的免疫功能 12。另外,在宫颈癌中盆腔淋巴结清扫明确淋巴结是否转移评价预后的价值可能大于治疗价值 9。并且淋巴结清扫术有
19、较高的技术要求,易出现大出血、神经损伤、淋巴囊肿等手术并发症,并延长手术时间。范红燕等 14认为淋巴结转移3 个者预后差,可为指导临床治疗提供帮助。本组资料也显示淋巴结转移3 个者近期复发率高，预后差。因此,淋巴结转移是宫颈癌重要的预后指标及术后给予其他辅助治疗的重要依据之一, 了解淋巴结有无转移又是十分必要的。随着宫颈癌淋巴结转移规律和转移相关因素研究的渐趋增多，选择性盆腔淋巴结清扫的优势日渐凸显。本研究显示，与常规淋巴结清扫术比较，选择性盆腔淋巴结清扫具有手术时间短，术中出血少，术后并发症发生率低，不增加复发率等优点，但由于随访时间短和样本较小，选择性盆腔淋巴结清扫术的可行性和潜在价值有待
20、进一步探讨。参 考 文 献1. Angioli R, Palaia I , Cipriani C, et al . Role of sentinel lymph node biopsy procedure in cervical cancer : a critical point of view J . Gynecol Oncol, 2005, 96 (2) : 504-509.2. Silva LB, Silva- Filho AL, Trai man P, et al . Sentinel node de- tection in cervical cancer with ( 99m) Tc
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