1、护 理 程 序,护理计划,内 容 提 纲,护理评估要点,护理诊断分类、组成与排序,制定护理计划,计划实施护理评价,概 述,一、护理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序评估、诊断、计
2、划、实施、评价,二、护理程序的发展历史,三、护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理 论,应激与适应理论,护理程序的步骤,护理评估assessment护理诊断nursing diagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation,关 系 图,护理计划书,评价,实施,护理诊断,解决问题,护理评估,终止计划,未解决,已解决,护理评估,Nursing Assessment,定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题，以及是否其生活方式需要改进,护理评估种类,-个体基本资料 -整体功能性评估 -焦点式评
3、估 -突发状况评估,资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,收集资料,我胸口闷。头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。,资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告,收集资料,资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况,收集资料,评估工具系统、组织化的收集工具,常用：戈登的十一项功能性健康形态评估指引表十一项简介,Majory Gorden的11个功能性健康型态分类,健康感知健康管理型态营养代谢型态排泄型态活动运动型态睡眠休息型态认识感
4、知型态自我认识自我概念型态角色关系型态 性生殖型态应对应激耐受型态价值信念型态,收集资料的方法交谈、会谈法：正式交谈 非正式交谈观察法：直接观察视 间接观察从其他方面获得信息 查阅有关资料和文献,收集资料,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,会谈沟通技巧,采用开放式提问焦点提问：集中深入探讨问题复述澄清,说出隐含的意思反映发掘引导陈述所见,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种
5、气味,观察范围简化图,患者,物理环境,心理环境,社会环境,整理与分析资料,分析与核实记录资料,是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理使注意力集中于要解决的问题。,筛选资料,1找出异常 2找出相关因素和危险因素,分析资料,资料完整性及准确性,要反映事实，避免自己的主观判断和结论避免使用模糊不清、无法衡量的词语应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,“
6、我的伤口好疼”诉说伤口好疼观察结果：眼睛紧闭、眉头皱眉在一起，血压升高150/90mmHg表情痛苦 X（痛苦是个人感受）,大便正常 X大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等 X每日主食6两，早、中、晚各2两,护理诊断,护理诊断的定义护理诊断分类护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述医护合作性问题,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,二、护理诊断的分类,现存护理诊断：清理呼吸道无效、焦虑潜在危险性的护理诊断：有感染的危险健康护理诊断：母乳喂养有效,三、护理诊断的组成
7、部分,（一）名称：NANDA的护理诊断名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.,（三）诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具2、次要依据：对做出一个护理诊断有支
8、持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),（四）相关因素 Etiology,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素,四、护理诊断的陈述,三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述,三段式陈述用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的
9、、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效,名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断 一个诊断针对一个具体问
10、题要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷,医护合作性问题,潜在的并发症(PC: potential complication) eg: 潜在并发症: 过敏性休克/脑出血 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。,护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 （以冠心病为例） 缺氧有关 PC(poten
11、tial complication) 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息,护理计划,组成部分,护理诊断护理目标护理措施评价,例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡评价时间 主语 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮评价时间 主语 谓语 行为标准,一个目标使用一个动词,患者说出胰岛素对糖类代谢的作
12、用，并能给自己注射胰岛素,避免用不可测量的动词,知道、了解、想、欣赏、感觉,1.针对性: 护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现.2.可行性: 具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据设备情况来制定.3.安全性: 保证病人安全,使病人乐于接受4.合作性 : 有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作5.差异性: 针对不同的护理对象,护理措施应因人而异6.科学性: 应有科学依据,注意事项,拟定护理措施,评估性措施教育性措施协商性措施治疗性措施,制定护理措施,不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样： 1、现存的 制定减少、
13、去除相关因素的措施。 监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。 2、潜在的 制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。 监测疾病的发生情况。 3、可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。4、合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。,1、护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。 2、护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。 3、护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。 4、护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。 5、护理措施应为病
14、人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获得更佳的效果。 6、护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这项工作。,制定护理措施的注意事项：,书写护理计划单,入院完成评估后就开始书写，随着患者健康状况的变化进行修订。护理诊断/问题预期目标护理措施效果评价,护理计划单的书写要求,1、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标2、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱
15、。3、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。4、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。 5、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。,护理实施,护理评价,评价何时进行？,连续评价定期评价终末评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。 4分析护理
16、措施的设计是否恰当。 5执行是否有效。 6病人是否配合。,二、评价与护理程序中其它步骤的关系,评价,收集资料资料分类分析资料,诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点,诊断排序确定目标制定措施书写记录,准备执行记录,评估,诊断,计划,实施,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,常见护理诊断,知识缺乏恐惧营养失调体液不足术后并发症可能腹泻,躯体移动障碍口腔黏膜改变潜在的体温变化有感染的危险便秘,常见护理诊断,呼吸困难语言沟通障碍大便失禁有窒息的危险疼痛 预感性悲哀慢性疼痛,自我形象紊乱皮肤完整性受损活动无耐力反射失调疲乏 有自伤的危险 焦虑,谢 谢,
