1、以家庭为中心的产科护理概要：现行的产科护理实践，与其说是促进，不如说更倾向于阻碍家庭的发展和成熟。本文描述一个以家庭为中心的妇产护理项目。该项目不仅邀请丈夫陪同产检，与准妈妈一起投入到待产和生产的整个准备中，鼓励丈夫积极参与待产、生产和产后康复的过程；而且采取母婴同室策略，利用产后康复期强化的育儿培训，为整个家庭提供一个安全的、令人满意的产科体验。宝宝的出生，事实上，也是家庭的诞生。一对夫妻，在此之前还仅仅是伴侣关系，成为父母之后，却需要为彼此、孩子和社会负起新的责任。然而在我们现实的文化中存在这样一种悖论：接生是家庭新关系形成的高潮，然而，现行的接生流程，与其说促进，不如说阻碍了家庭的发展。
2、我们的产科护理，并没有促进夫妻间的相互关心和亲密关系的成熟，反而更倾向于产生疏远和退步。毫无疑问，我们的产前护理是围绕妇女单独开展的，并且倾向于在以医疗为中心的家长式的潮流中解决问题。准妈妈很少有机会来发泄对所设想的新角色、死亡、疼痛或苦难的恐惧感，她们并没有处理危机的真正自信。人们常常对医生抱有难以置信的依赖感，这对很多医生来说是件好事，但却不利于产科护理的发展。期待已久的时刻当期盼已久却充满恐惧的分娩来临时，父母来到医院，妻子被要求和丈夫分开，不能再穿日常衣服。妻子被轮椅带进去，躺在一张床上，接受私处备皮操作，标志着她进入到“成人时代” 。在这里，她连仅剩的成人尊严也被剥夺了，因为她要接受
3、灌肠操作，并按要求在一个便盆里面排便。一旦出现分娩紧张或与分娩相关的异常状况，她就会被施以相关药物或硬膜外麻醉来达到镇静镇痛的目的。当宫口全开的神奇时刻来临时，医生急忙从药物麻醉（或昏迷）的妈妈体内取出胎儿。与此同时，爸爸焦虑地在简陋的等候室里踱来踱去，翻看早已过时的旧杂志，一根接一根地抽着烟。当得知孩子已经出来时，他如释重负：“啊，非常感谢您，医生。 ”他透过玻璃简短地查看了一下宝宝，就独自出去买醉去了。在剩下的住院时间里，宝宝待在无菌育婴室里面，由无菌操作的护士照看，或在规定时间里抱给妈妈，由妈妈为宝宝提供定额的奶粉喂养。出院日最后，出院的日子来临了。妈妈用颤抖的双臂，慌乱地接过那柔软的一
4、小团。这一刻，“一家人”终于团聚了，新成员也在努力融入其中。新的家庭诞生了，但却是一个创伤性的诞生：接生的流程和模式，是为了满足我们的需要而发展起来的，但在至少两代（1930 年前）以前，接生流程面临着孕产期和围产期的可怕死亡率。有远见的医生，从好心的、没有经过培训的接生婆手中接过了分娩护理的职责。他们将每一例分娩当作外科手术一样处理，使分娩的过程变得安全起来。现代妇女不再觉得分娩像她们祖母经历的那样恐怖。然而，昨日的产科需求是在大家庭背景下发展的。祖父母、叔叔阿姨、堂兄弟姐妹和邻居都在身边提供帮助，并支持新家庭的诞生。今天的核心家庭是却是孤独的、迁徙型的，除了家庭核心成员之间那种温柔而脆弱的
5、纽带关系，并没有其他的支持。增强这些纽带关系的过程可以带来不可估量的好处，削弱这些纽带关系的过程可能带来难以想象的坏处。孕产期和围产期的死亡率，已不再足以体现产科护理的指标。寻求改变在产科管理中寻求分娩改变的内在需求是强烈的。我认为，部分原因在于整体社会倾向于发展个人在更多活动中的参与，例如野营、成日教育和诸如滑雪之类的参与性活动（译者注：良好的分娩将有利于产妇回归社会生活） 。还有部分原因来自于产科学的外在发展需求，是人们将分娩视为最高级别的性体验的一种意识，虽然这种意识尚不被分娩的主人公所认可（译者注：部分妇女在经阴道分娩是确实体验到性高潮并有助于缓解分娩疼痛） 。正是这种内在的接生流程优
6、化需求和产科学发展外在需求，迫切要求改变产科护理模式。以家庭为中心的产科护理，强调健康家庭的诞生和发展（而不是以医疗为中心或仅仅以产妇为中心） ，是满足这种需求的途径。一般而言，以前妇女分娩的教育都传承自祖母；同样，以家庭为中心的产科护理最好应该从怀孕前开展，或者从婚前开始。实际上，我们可以从诊室的产前护理开始。鼓励丈夫尽可能多地陪同产前检查，并积极参与其中。关于妊娠或分娩的恐惧，关于饮食、吸烟、药物、症状、情绪焦虑的问题，无论是什么，都可以通过和夫妻双方的讨论、互相理解来得到解决，而不是妻子独自回家后高兴或恐惧地传达：“医生说” 。丈夫也可以享受测量胎儿的乐趣，观察孩子长大，倾听宝宝的心跳，
7、感悟到他身体的一部分正在妻子子宫内长大，并意识到他自己也是重要的。全家庭式的参与兄弟姐妹也可以参与产检过程。他们可以抚摸小弟弟或小妹妹的活动、踢腿、弹跳，咨询医生相关问题，参与其中。这种全家庭式参与的产前护理，几乎不花费什么时间，即使有，也是额外的一点时间，但却使医生和家人之间的沟通一体化，而不是切断家庭的纽带关系。产前课程越来越普及，在今天已经司空见惯了。这些课程可能对家庭产生积极或消极的影响。课程的真实价值不仅取决于课程包含的医学信息，而且或多或少取决于讲师口头或书面表达的态度，以及课程其中包含的人生观。专治武断地提出“这就是我们要做的” ，而不是合作性地建议“这是我们的意见和技巧，您可能
8、会觉得有用” ，结果只能起到消极作用。一个产科护理项目，如果排除爸爸，或者并不将爸爸作为其中的一个平等父母来对待，只可能出现混乱的结果。“自然”分娩最初在说英语的国家中普遍流传的实用性分娩准备技巧是 Grantly Dick-Read 的所谓“自然分娩（Natural Childbirth） ”。他敏锐地观察到，越恐惧的妇女遭受的磨难越多。由此他不太严谨地得出结论：分娩本身是自然无痛的，对分娩的恐惧及迷信的文化，叠加起来使妇女产生紧张感，正是这种紧张导致了分娩疼痛。他认为，如果一个人能够通过教育驱除恐惧，通过肌肉放松摒弃紧张感，那么疼痛自然会消失。然而，他这种独特的教育方法却不可能在别的助产师
9、那里复制。“自然分娩” ，按照 Dick-Read 的意思来说，意味着分娩不应受文化覆盖的影响，这个当然不可能实现。分娩在所有文化中都存在着独特的表现模式（译者注：坐月子是中国独特分娩文化、伊斯兰教在分娩前要洗礼诵经等等） ，包括妈妈、社会整体以及接生团队对“如何才是适当的分娩”都存在较大分歧。我们的本体文化着力渲染接生团队，反而不太注重分娩活动本身的参与者。近年来，心理助产法作为分娩准备的一种技巧，变得越来越普及。它的重要性，并非表现在止血效果（这是最初设计的目的）上，而在于要求准父母的更多参与， 这也提升了他们内心深处情感的交流与表达。生理与文化的压力得以识别、重新引导和利用，而不是受到压
10、制。由于我们手上的这个技巧在哈密尔顿市的圣约瑟夫医院非常有效，我想要详细描述一下我们的教学形式与方法。实用的锻炼和呼吸技巧已经在很多出版书籍上刊登过，不再赘述。心理助产法的法则心理助产法的原则非常简单。依据其重要性次序有四：首先，在所有的分娩准备中，我们都会提供充分真实的信息，以消除关于妊娠和分娩的无知和错误观点。关于这一点我们没有详细深入的必要我们是在培训准爸妈，而不是培训产科医生。其次，我们教会妈妈如何全神贯注。当一个人将注意力集中在一个点上时，多余的刺激就无法侵入意识。正如一名运动员在一个目标上全神贯注时，就不会感受到疲劳或不舒服。所以，如果我们培训的妈妈可以在她分娩的目标上全神贯注，就
11、可以缓解宫缩的紧张。第三，发展与妊娠、整个产程（尤其是不规则宫缩） 、医院以及接生医疗团队之间的新关系。在我们的文化当中，妊娠期的妈妈是有距离的，是不漂亮的。在追求比基尼的社会，圆滚滚的肚子是另类的，算不上漂亮。生产的时候痛得要死，生完之后更惨。医院是一个可怕的地方，那里的护士穿着刻板的制服，思想僵化地拿着冷冰冰的针筒。然而，事实充分表明，新的关系可以在即使很短的一段时间里建立起来。第四是最重要的，激发准父母的自我觉醒，使他们通过新知识与新技能的自我充实，建立起自信以及配偶间的相互信任感，让准父母形成紧密团队，共同迎接分娩引起的心理挑战。我们的课程是在医院开展的，由医疗人员进行培训。讲师的挑选
12、非常谨慎，不仅仅由级别或学识来决定，而是基于他们对以家庭为中心的产科护理的态度来选择的。和医院、接生团队建立最初关系时，妈妈应该觉得熟悉与有趣，而并非是恐惧。辅助性分组课程分组课程比较大型。我们认为 32 对夫妻是理想的，尽管我们有过 40 对夫妻的班级。每个小组由一名家庭医生或者产科医生负责培训。大型小组对成员有很强烈的辅助效果，这会让他们感觉自己所做的是标准的，而不是奇怪的。大型小组对信息的获知也最有效，不过组过大却不好开展对话和讨论。相应地，每个小组都可以再细分组内组，理想数字是4（最多为 6）对夫妻，每个细分的小组又由一名产科护士来领导。在整个课程，每对夫妻都留在同一个小组内，由同一名
13、讲师指导，这使大量的小组互动得以进行。组内成员可以相互了解，分担恐惧，分享欢乐，一起成长，变得更加成熟。大组领导会用通用术语讲解概念、锻炼、呼吸与其他防止疼痛的技巧，但详细培训与练习会在小组内展开。定位第一节课提供的是整体培训的定位。我们大量使用视觉材料（幻灯片和电影） ，对心理助产法的范围、原理和局限性进行讨论。我们明确地告知：这并非自然分娩，他们学习的是人工操作技术，就像操作产钳和剖腹产手术一样。不过，这些在心理学上称为技巧，在他们需要或者想要用的时候可以加以使用。正如一个人在进入泳池之前，总会想要学会几下游泳的动作一样，在分娩到来之前，学习分娩指导是有帮助的。无论何时，使用麻醉镇痛以及所
14、有其它现代产科技术时，只要需要或产妇想要，都是正当合理的，这并非意味着“自然分娩”失败。正如安息日是为人类存在的，并非人类是为了安息日而存在一个道理，心理助产法是为了妈妈而发明的，并非妈妈为了心理助产法而存在。课程开展的第一个晚上，我们会提供一系列设计的锻炼，使患者完整意识到横纹肌放松与肌肉收缩是非常不同的，这并非我们在正常情况下自然维持的紧张性收缩的一种温和状态。更不用说，准爸爸紧密参与到整个课程中来。讲师传授的所有技巧都是针对丈夫开展的。他的任务（在讲师的教导下）就是教导他的妻子。夫妻通过这种方式在班级和家里共同学习，发展成为紧密型的团队。那么，当分娩日来临时，丈夫就可以成为分娩的教练、管
15、理者，甚至是伙伴。锻炼课程每周一次，在简短回顾之后，第二次课程包括几个身体的健美运动。有妈妈的热身运动和姿势改进，有妈妈对身体生理意识的加强，还有最重要的，根据肌肉收缩开展的专门呼吸技巧。这些运动在小组内实践一段时间之后，培训总指导就会为大家演示放慢的深度胸部呼吸法（所谓的“一级呼吸法”或“扩张阶段呼吸法” ） ，这是大多数分娩都会用到的。一旦对这些、抚触法或轻微的腹部按摩稍加练习，就会利用到适度的疼痛刺激。丈夫尽可能大力地挤压跟腱，或者挤压膝盖以上的大腿部位。这种尝试可以利用呼吸技巧，也可以不利用。这些技巧在缓解分娩疼痛的效果是非常具有说服力的，从而使准爸爸得到充足的自信。经过习惯性回顾，第
16、三次的课程将重点围绕从 8 公分到宫口全开的过渡阶段。正是这个过渡阶段的分娩为产妇带来了最大的疼痛和紧张。一旦宫口全开，产妇开始使劲分娩，大部分的疼痛就会消失了。横纹肌收缩到绝对的筋疲力尽，意味已经到达过渡阶段；这时，保持手臂高抬至肩高，所有肌群准确收缩，再弯曲肘部，就到达了用力分娩的最佳状态。这个阶段需要利用更强烈的呼吸技巧（加快呼吸，放慢呼吸，快速浅呼吸以及大口喘气） 。“用力分娩阶段”或分娩的第二与第三阶段，包括了从宫口全开到胎盘的娩出，这是第四次课程的内容。课程尽可能生动地描述实际生产过程中的感觉，并尝试从生理上刺激这些感觉。讲师将和大家一起逐一讲解分娩如何用力：位置、憋住呼吸（降低横
17、膈膜） 、上腹部肌肉收缩、会阴放松以及腿部外展等。在这次课程中，大家可以讨论关于止痛和麻醉的作用、使用甚至滥用情况，模拟分娩的过程。本次课程是整个培训的高潮所在，正如其主题突出了妊娠的高潮一样。第五次课程将会播放一个形象而清晰的关于阵痛和分娩的视频。小组成员将逐个进入待产房与分娩室进行参观。第六次课程将进入成一个低调的决议阶段，此时，不同的“专家”医生、护士、国际母乳会领导，以及最重要的，近期刚刚结束生产晋升父母的人员，一起讨论他们对家庭分娩的贡献，并回答问题。成果以家庭为中心的产科护理流程，起点应在孕前甚至婚前，由首诊医生开始导入理念，在产前课堂中得以熏陶，成就于医院。想要实现真正的现代产科
18、学，我们可以发展家庭尊严概念，将所有最新的产科安全与产前技巧结合起来，事实上，这很有必要。到达医院之后，为了办理必要的入院手续，丈夫和妻子只用分开非常短的一段时间。入院前登记，可以使夫妻在这个重要而紧张的时刻，避免回答冗长的问题。可以中止灌肠、备皮准备，和所有那些不增加父母安全和舒适感的操作和固定程序。鼓励准妈妈起来走动，除非她有真正的行走禁忌症。准备一个面积小，但装修温馨的父母休息室，配置彩色电视和现代杂志。随时为爸爸准备咖啡。一名麻醉师为夫妇做自我介绍，解释他（她）会在需要时提供帮助，并回答这对夫妇可能提出的任何问题。护士和实习医生一样，介绍自己的名字，并承诺必要的专业协助。使这对夫妻切实
19、而公正地意识阵痛的过程，为他们提供持续鼓励和支持。当可以进入产房时，丈夫按预防感染规定穿上隔离衣，陪伴妻子一起。和在家里练习一样，丈夫帮助妻子摆出对分娩用力最佳的姿势，为妻子宫缩提供适当按压。宝宝一出生，就会马上放到妈妈或者爸爸的怀抱里。离开产房之后，宝宝会被转到育婴室进行一段时间的观察，再被带到妈妈的房间。不要试图将妈妈分类为“母婴同室”或“非母婴同室” 。传统的护理将产后护理分割为育婴师和产科病房护士，这里不同的是，同一个护士将妈妈和宝宝作为一个单元来照护。无论在哪里，妈妈都可以根据自己想要的时间长短，让宝宝待在身边。在探访的时间里，宝宝不会被抱离妈妈的房间。为了保证母亲和新生儿充足的休息
20、，宾客访问时间会严格受到限制，但爸爸不是探访者，可以在任何时候观察宝宝。我们鼓励宝宝的兄弟姐妹来进行短暂的探视，以了解他们的新弟弟或新妹妹。我们利用在医院住院的产后期来开展育儿教育。我们认为爸爸可以随时现身产房，我们没有理由将其排除在硬膜外麻醉或剖宫产术的操作情形之外。在出现问题的时候，例如先天性畸形，爸爸的在场是非常重要的。在极少数情况下，让爸爸离开是明智的选择，这时，一个巧妙的暗示就足够让他听话地离开了。事实和数据这个项目的成本非常低。20 美元一对夫妻的收费，在任何情况下不会造成财政困难；却包括了产前课程的费用，甚至还可以享受我们的高师生资源配比。医生花费在教学上面的少量时间，比在办公室
21、付费单独回答相同问题的积累时间还长。我们认真监测新生儿的感染率和定植菌率，尚未发现有增高迹象。经过严格控制，关于心理助产术培训效果的研究表明，止痛和麻醉需求、剖宫术发生率以及新生儿阿普加低评分的发生率都得到了显著的下降。除了这些结果，一些报告也表明人们对阵痛和分娩的经验显然变得更加美好，产后抑郁率变低了，产后婚姻问题变少了。以家庭为中心的产科护理，其长期效果尚还不可能得以评估。很有可能这些长期效果是极小的。期待体验是不切实际的，即使这是积极参与和分享分娩的高峰体验。为家庭困扰带去超凡永久的影响，并让这种影响和社会的许多应变与压力进行斗争也不合理。与其诅咒黑暗，不如点亮一根蜡烛。或许这足够在家庭关系链条中建立链接，让一个人的重要生命体验变得令人满意和感到安全。
