1、ADA糖尿病治疗指南,2010年ADA糖尿病指南详细地从糖尿病的分类、各种人群的流行病学研究及筛查、一般人群的糖尿病及其并发症的诊断及治疗以及特殊人群的糖尿病及其并发症诊断与治疗等多个方面结合目前临床最新的研究结果进行阐述。在指南当中，可以了解到目前糖尿病临床研究的最新进展以及可用于改进糖尿病治疗的相关策略。而对于相应的治疗策略以及观点均有一定程度的循证医学证据的支持，具体循证医学的可靠程度从高到低在指南当中均以（A）、（B）、（C）以及（E）标记。 具体的指南证据等级分类如下：,一、糖尿病的分类和诊断,(一) 分类：糖尿病的分型包括以下四种临床类型： 1、1型糖尿病（由于细胞的破坏，导致绝对
2、的胰岛素缺乏）； 2、2型糖尿病（在胰岛素抵抗的基础上的进行性胰岛素分泌不足）； 3、各种原因导致的特殊类型糖尿病：细胞功能基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如用于治疗AIDS或器官移植后的药物） ； 4、妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期间诊断的糖尿病）。 2010年ADA指南关于糖尿病的分类没有太大的变化，继续强调了囊性纤维化糖尿病的存在。,(二) 糖尿病的诊断 2010年ADA糖尿病诊断标准： 1 A1C6.5%。（实验室应采用经NGSP认可幵符合DCCT检测标准的方法进行检测）* 或 2 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L(126
3、 mg/dl)。(空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡)* 或 3 OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。（试验应按照世界卫生组细（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。）* 或 4 有高血的癿症状或高血糖危象，且随机血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）。 *如无高血糖症状，标准中的第13项应进行复查。,在2010新的诊断标准当中已明确纳入糖化血红蛋白A1C含量测定。这一标准的纳入，可以说是与临床长期的治疗经验相统一的结果。HbA1c在临床上已长期用于患者血糖水平，包括诊断前水平以及治疗后评价的指标而使用。但由于临床上HbA1c含
4、量的测定缺乏统一的实验室检查方法以及评价标准，所以，ADA在坚持严谨慎重的医学态度前提下，在以往的诊断标准当中，没有纳入这一指标。随着实验室技术的发展及不断推广，在检测技术已经相当成熟的前提下，HbA1c的测定已经可以像其他诊断标准般可行。关于A1C诊断标准是根据多个大型临床试验结果而界定的。且这一标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现。,二、糖尿病高风险的分类,糖尿病高风险的分类： (一) 空腹血糖调节受损（IGF）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）； (二) 糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.811.0 m
5、mol/L（140199 mg/dl）； (三) A1C 5.76.4%。 从以上三个实验结果可以看出，分类当中患糖尿病的风险是逐层递增的，其中上一层的诊断标准是其下一层的一个延伸。,新增加了糖化血红蛋白这一项，更有利于糖尿病高风险人群的筛选，对于有效预防糖尿病的发生，降低糖尿病的发病率起到重要作用。IGF的下限标准从5.6开始，较之前降低了，有利于及早发现潜在的糖尿病患者，进行及时的干预以改善预后。,三、对潜在的成人患者进行糖尿病筛查,应对存在下列情况的潜在患者进行糖尿病筛查： 体重指数显示超重的成年人（BMI25kg/m2）并有一个以上下列危险因素：1.长期缺乏体育锻炼者；2.一级亲属中有
6、糖尿病患者；3.属于糖尿病高发病率的种族（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）；4.曾分娩过体重大于9磅婴儿或是曾患有妊娠糖尿病的女性；5.高血压（血压140/90 mmHg或者正在服用高血压药物者）；6.高密度脂蛋白(HDL)35 mg/dl（0.90 mmol/l）和/或其甘油三酯水平250 mg/dl（2.82 mmol/l）；7.患有多囊卵巢综合症的女性；8.实验室检查曾提示A1C5.7%，IGT，或者IFG者；9.存在各种与胰岛素抵抗相关的临床表现者（如，严重肥胖，黑棘皮症患者）； 10、有心脑血管疾病史。 即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在4
7、5岁以后行糖尿病筛查。 对于筛查结果正常者，至少应每3年对其进行定期复查，亦可根据初次检验的结果以及糖尿病风险而缩短复查周期。,四、对于潜在2型糖尿病患儿的筛查,1.筛查的首要条件：体重超重（BMI85%同年龄同性别正常儿童体重者；于其身高而言，其体重85%参考值；或者其体重120%相对于其标准身高而言的体重）； 2.同时具有以下风险因素任何两项者： 其一级亲属或二级亲属中有糖尿病家族史； 属易患人群（如，美国黑人、拉丁美洲人、美国印第安人、亚裔美国人以及太平洋群岛居民）； 出现胰岛素抵抗的体征或存在与胰岛素抵抗相关的临床表现（如，黑棘皮症、高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、低出生体重儿）；
8、其母亲于怀孕期间曾有妊娠糖尿病病史者。 3.初筛年龄：10岁或者从青春期开始（对于个别出现早熟儿童而言）。 4.筛查频率：应至少每3年进行一次。,五、关于妊娠糖尿病的筛查及诊断,对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查是执行。 具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查： 1、严重肥胖者； 2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者； 3、尿糖阳性； 4、多囊卵巢综合症患者； 5、有2型糖尿病家族史。 对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年ADA糖尿病诊断标准）执行。,对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因
9、素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕2428周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而已，可以不予糖尿病筛查。低风险女性需具备以下特点： 1、年龄25岁； 2、怀孕前体重标准； 3、属于糖尿病发病率较低的种族人群； 4、一级亲属中无糖尿病患者； 5、无糖代谢异常史； 6、无产科预后不良史。,以下两种方法可用于怀孕后2428周进行妊娠糖尿病筛查： 1、两步法：A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1 h血糖，以血糖140 mg/dl为标准其敏感度为80%；若以血糖130 mg/dl为标准，则其敏感度可扩大至90%。B：对上一步骤筛查结果为阴性的女性，于隔天行以100 g葡萄糖
10、为负荷的OGTT试验。 2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后2428周的妇女，行100 g葡萄糖负荷的OGTT试验。 以上两种方法筛查GDM的诊断标准是血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）： 1）空腹血糖95 mg/dl； 2）1 h血糖10 mmol/L（180 mg/dl）； 3）2 h血糖8.6 mmol/L（155 mg/dl）； 4）3 h血糖7.7 mmol/L（140 mg/dl）。,六、糖尿病综合评价的要点：,病史： 1、年龄以及糖尿病的首发症状（如，DKA、仅实验室检查血糖阳性）； 2、饮食、运动习惯，营养状况，以及既往体重；儿童期以及青春
11、期的生长发育情况； 3、糖尿病教育情况； 4、回顾以往糖尿病的治疗计划以及治疗的效果（可以通过A1C进行评价）； 目前糖尿病的治疗包括了药物治疗、饮食控制、运动锻练、自我血糖检测以及糖尿病教育等方面。 5、DKA发生的频率、严重程度以及诱因； 6、低血糖发生史： 1）低血糖症状； 2）严重低血糖发生的频率以及诱因； 7、糖尿病并发症史：1）微血管病变：视网膜病变、肾脏病变、神经病变（客观上的证据，如足部损伤史； 主观感知上的证据，如性功能障碍以及胃轻瘫史）；2）大血管病变：CHD、脑血管病变、PAD；3）其他病变：精神异常、口腔疾病等。,体格检查： 身高、体重以及BMI指数； 血压，必要时可包
12、括直立时血压结果； 眼底检查； 甲状腺的触诊； 皮肤检查（以明确黑棘皮症以及胰岛素注射部位）； 综合的足部检查： 1）视诊； 2）触诊足背动脉以及胫骨后动脉搏动情况； 3）检查膝跳反射以及跟腱反射； 4）检查本体感觉，如振动以及单尼龙丝感知试验。,实验室检查： A1C，（若近期23个月内曾检测者可免）； 若近半年内没有行身体检查者，应考虑予以下检查： 1）空腹血脂检查，包括总胆固醇、LDL、HDL以及甘油三酯等； 2）肝功能检查； 3）尿蛋白检查并估计尿蛋白与肌酐的比值； 4）血肌酐的测定以及计算GFR； 5）对存在高血脂以及年龄超过50岁的1型糖尿病女性患者还需行TSH检查。,其他建议： 每
13、年进行一次眼科专科检查； 为育龄期女性制定生育计划； 请注册营养师制定医学营养治疗（MNT）计划； 糖尿病自我管理教育（DSME）； 牙科检查； 若有必要，可予精神科检查。,七、A1C与平均血糖值的转换：,A1C (%) 血糖均数mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5 有相关实验证实A1C与平均血糖水平间的相关性达0.92。因此通过A1C值估计血糖平均水平无论是用何种单位均可行。 由于糖化血红蛋白已经批准纳入诊断标准，故其与血糖平均水平的转换将更多地用于
14、临床诊疗当中。,八、糖尿病的治疗,（一） 起始评估 （二）糖尿病的管理 （三）血糖控制 （四）医学营养治疗（MNT） （五）肥胖症的手术治疗 （六）糖尿病自我管理教育（DSME） （七）体育锻炼 （八）心理评估与治疗 （九）治疗后血糖仍难以达标者的处理 （十）治疗过程中出现的并发症的处理 （十一）低血糖的治疗 （十二）免疫接种,九、非怀孕的成人糖尿病患者血糖控制目标,（一）A1C 7.0; （二）餐前指尖血糖 3.97.2 mmol/l（70130 mg/dl） （三）餐后指尖血糖峰值 10.0 mmol/l（180 mg/dl） 血糖控制目标的重要概念： 1. A1C达标是血糖控制的首要目标
15、； 2. 目标的制定以根据患者的具体情况而言，包括： 1）糖尿病的病程； 2）年龄/预期寿命； 3）是否有伴发其他疾病； 4）已知的心脑血管疾病或存在微血管病变； 5）无症状低血糖； 6）患者自身意愿。 3. 对于个别患者而言，血糖控制目标可以适当放宽。 （四）若A1C未能达标，无论餐前血糖控制如何，餐后血糖应严格控制至达标水平。 其中，A1C达标标准是以非糖尿病患者A1C水平在4.06.0%的基础上制定的，当中结合了DCCT研究的结论。餐后血糖是指从开始用餐时起12 h的血糖值，其能反映糖尿病患者的血糖峰值。,十、成年糖尿病患者血糖、血压以及血脂的控制目标,（一）A1C 7.0% （二）血压
16、 130/80 mmHg （三）血脂：LDL脂蛋白 2.6 mmol/l(100 mg/dl) A1C达标标准是以非糖尿病患者A1C水平在4.06.0%的基础上制定的，当中结合了DCCT研究的结论；对于合并有心脑血管疾病的患者，LDL脂蛋白的控制目标应1.8 mmol/l(70 mg/dl)，可以考虑使用强效的降脂药物以控制血脂。,十一、预防和治疗糖尿病并发症,1. 心血管疾病 2. 血脂异常及其治疗 3. 抗血小板凝集药物的运用 （根据最近有关质疑阿司匹林在中低危患者作为心血管疾病初级预防的益 处的临床研究资料，对“抗血小板制剂”部分进行了全面修订。 ） 4戒烟 5糖尿病患者冠心病的筛查与治
17、疗 6、肾脏病变的筛查和治疗 7、视网膜病的筛查和治疗（更新“视网膜病筛查和治疗”部分，建议将眼底照相术作为一种筛查措施。 ） 8、神经病变的筛查和治疗 9、糖尿病足的诊治,十二、糖尿病特殊人群的治疗,儿童以及青少年糖尿病患者 糖尿病患者的孕前护理 老年糖尿病患者的治疗 囊性纤维化糖尿病（新增了有关糖尿病相关囊性纤维化的内容）,十三、各种环境的糖尿病治疗,糖尿病院内治疗 ，建议：1、所有入院患者，他们的糖尿病诊断应明确记录在医学文书中。（E）2、应该对所以患者进行血糖监测，并且将监测结果告知其治疗小组成员。（E）3、血糖控制目标：1） 重症患者：应对持续高血糖的患者，以血糖不高于10 mmol
18、/L（180 mg/dl）为阈值，开始予胰岛素治疗。一旦胰岛素治疗开始，对于大本部分重症患者而言，血糖应控制在7.8 mmol/L-10 mmol/L（140-180 mg/dl）。（A）这些患者需要采用静脉内胰岛素补充疗法。这一疗法已被证实可在不增加严重低血糖风险的情况下，发挥有效并且安全的控制血糖作用。（E）2）非重症患者：目前尚缺乏相关证据支持特定的血糖控制目标。如果用胰岛素治疗，在确保安全性的前提下，餐前血糖控制的目标约为7.8 mmol/L（140 mg/dl），随机血糖控制在10 mmol/L（180 mg/dl）。既往血糖控制良好的患者，如病情稳定，可以选择更为严格的血糖控制目标
19、。有严重合并症的患者，血糖控制目标可适当放宽。（E）,4、 对于非重症患者，由基础胰岛素，餐前胰岛素和校正胰岛素组合而成的皮下注射胰岛素治疗方案是达到并保持良好的血糖控制的最佳方案。（C）除基础胰岛素、餐前胰岛素之外，推荐使用校正胰岛素以校准餐前高血糖的情况。（E）5、 对尚未确诊糖尿病的患者使用以下可能引起高血糖的治疗手段，如大剂量糖皮质激素，开始使用肠内或肠外营养或者其他药物，如奥曲肽，免疫抑制剂等，应同时进行血糖的检测。（B）如果高血糖持续存在，则有必要采取相应降糖治疗。这些患者的血糖控制目标应与糖尿病患者一致。（E）,6、 应为每位患者制定低血糖治疗方案。应注意关注患者院内低血糖发生的
20、情况。（E）如果在入院前2-3个月没有进行A1C的检测，则应对每一位入院患者进行A1C检 测。（E） 对所有入院过程中发现有高血糖但尚未诊断为糖尿病的患者，应该在其出院时制定有一个合适的随访检测和诊疗方案。（E） （根据对危重症患者严格血糖控制目标提出质疑的新证据，对“院内糖尿病诊治”部分进行了全面修订。）,总结（一）,更新后的指南有以下10个方面内容值得关注： 1 .明确建议将糖化血红蛋白(HbA1c)水平作为2型糖尿病诊断标准。 HbA1c被视为反应血糖水平的一个重要指标，但多年以来主要被用于降糖治疗过程中的疗效监测与预后评估，而糖尿病的诊断主要依靠于空腹血糖和负荷后血糖水平。 近年来，很
21、多学者以为根据空腹血糖与负荷后血糖诊断糖尿病存在很多局限性，应将HbA1c做为另一种诊断依据。 2008年ADA/EASD/IDF等学术机构提出这一建议后，引起了国内外学者热议。 尽管目前很多学者对此持反对态度，本次更新后的ADA指南仍充分肯定了HbA1c在糖尿病诊断中的重要价值，建议将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准。 检测这一指标不受是否空腹的影响，方便临床应用。 2 .继续将HbA1c7.0%做为大多数2型糖尿病患者的血糖控制目标值。 由于数项大型降糖治疗试验未能证实强化血糖控制可以降低大血管事件危险性，在过往2年中是否应该严格控制2型糖尿病患者血糖并使之达到或接近正常水平始终是糖尿
22、病研究领域最具争议的话题。 本次修订后的指南仍然将多数患者的血糖目标值确定为7.0%，以最大程度的减少糖尿病肾脏病变、视网膜病变、神经病变等并发症的发生。,总结（二）,3 .增加了关于囊性纤维化相关糖尿病治疗方面内容。 囊性纤维化是一种常染色体隐性遗传疾病，可累及呼吸道、胆道、肠道、输精管、胰腺等脏器，主要表现为外分泌腺的功能紊乱，粘液腺增生，分泌液粘稠。 累及胰腺时，粘稠分泌物可阻塞胰腺外分泌管，早期出现胰管扩张、腺泡扩大形成囊肿，继以广泛纤维化伴细胞浸润、萎缩，引起糖尿病并明显增加患者致死致残率。 近年研究显示，早期诊断并应用胰岛素积极治疗囊性纤维化相关糖尿病可以明显改善患者预后。 因此，
23、更新后的指南对此病进行了较为详尽的阐述。 4 .将“糖尿病前期”章节名称更改为“糖尿病风险增加状态”。 所谓“糖尿病风险增加状态”除包含此前的空腹血糖受损和糖耐量减低，还包括了HbA1c水平处于5.7% 至6.4%的人群，这一群体未来发生糖尿病的风险明显增加，故应作为糖尿病预防的重点对象。 此修订明显增加了糖尿病易患人群的范畴，充分体现了将糖尿病防线前移的核心理念。,总结（三）,5 .对“妊娠糖尿病的检测与诊断”章节进行了修订。 新指南建议对妊娠糖尿病患者进行各种危险因素的综合评估，并提倡应用糖耐量试验进行诊断。确诊妊娠糖尿病者应在产后6-12周接受糖尿病筛查，此后还应加强监测，以便及早发现糖
24、尿病前期与糖尿病，制定有效的干预策略。 6 .根据新研究证据对“糖尿病自我治理教育”章节进行修订。 新指南进一步夸大通过加强患者教育进步治疗允从性，以有效进步血糖达标率。 7 .对“抗血小板治疗”章节进行了重点修订。 近来关于抗血小板药物在心血管疾病一级预防中的地位存在较大争议，关于糖尿病患者应用阿司匹林的指征亦备受关注。 新近证据显示，低危和中危的2型糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的效果仍有待进一步论证。 新指南仅推荐为10年心血管风险10%的2型糖尿病患者使用阿司匹林进行一级预防，这一人群主要包括男性50岁或女性60岁、并伴一项其他心血管危险因素者。,总结（四）,8 .在“视
25、网膜病变的筛查和治疗”章节，增加应用眼底动脉造影进行视网膜病变的筛查的建议，但这一筛查手段不应取代基本的临床检查。 9 .在“医院内糖尿病治理”章节中，对重症患者过于严格的血糖治理策略提出质疑。 近年来有研究显示，对于一般情况较差的重症患者进行严格的血糖控制可能不利于患者预后，因此新指南以为对此类患者应采取较为宽松的降糖目标值。 10 .对“改善糖尿病治理的策略”章节进行了较多修改。 新指南指出为改善糖尿病防治现状，需要采取综合措施，包括加强糖尿病防治知识宣教、进步患者自我治理水平、加强糖尿病防治指南宣教、进步医务职员专业技术水同等。,本次指南修订充分参照了近两年内新获取的研究证据，体现了糖尿病领域的最新研究进展情况，对我国的糖尿病防治工作也有值得鉴戒之处。,
