1、 3517科目 ORAL compound fractures of jaws; Local traumatic injuries;Hematogenous infection. 病原经牙髓、牙周到达根尖及根尖周，引起骨质破坏，形成根周脓肿。1、脓肿穿破舌侧骨板后溃破，形成局限性炎症。2、脓液穿破骨髓腔导致弥散性骨髓炎，骨膜及骨髓血运中断引起骨膜炎及骨组织坏死。进入慢性期后，死骨分离。小块死骨从窦道排除，大块死骨被纤维包裹。以后新骨逐渐形成。临床表现：急性期1 临床上以牙源性感染最为多见，多伴有牙痛史。2多数牙松动、叩痛及伸长感。3下颌骨中央性骨髓炎可有下唇麻木。4常伴有口腔颌面部间隙感染等体
2、征。5全身发热，寒战，食欲不振，白细胞总数升高，多孩白细胞左移。3517慢性期1临床上多有急性炎性感染反复发作史。2多数疾管存在，长期溢脓。可探及粗糙骨面或游离死骨，部分病例可有死骨排出。3如有大块死骨或大量死骨形成，在下颌骨可发生病理性骨折，并出现咬会错乱与面部畸形。4全身营养不良，可产生贫血。影象学表现：片位选择：下颌骨：下颌骨侧位片/曲面体层片上颌骨：牙合片/华氏位片表现：起病后 02 周：骨质脱钙少，X 线片上无明显改变。弥散破坏期：越近病源牙骨质破坏越严重，病变的边界不清。1、骨小梁模糊/2、骨质弥散性点状、斑状、片状破坏3、骨膜反应。当骨内的脓液穿破密质骨至骨膜下则将骨膜掀起，并刺
3、激骨膜内层，成骨细胞开使活动而出现骨膜性新生骨，故 X 线片上可见密质骨外有密度高的线条状影像，此即线状骨膜反应，常出现于颌骨内炎症破坏骨质最严重部位相对应的密质骨外。病变局限期 特点：骨质破坏边缘与正常骨质分界1、炎症周界逐渐清楚，骨质破坏区域内尚无可见的死骨形成；2、周界逐渐清楚的骨质破坏区内有大小不等、数量不同的未/已经分离的死骨形成。 X 片上死骨的密度较高，原因为：1、骨坏死后易被挤压成角密实的骨块，2、死骨周围的肉芽组织密度较低，对比鲜明。新骨形成期：病灶明显局限，边界清楚，且病灶周围的骨小梁变粗，数目增多而形成致密影象。若有死骨可见分离和移位。痊愈期：骨质破坏区域已被修复，修复后
4、的区域骨小梁变粗，数目增多，排列与正常骨纹理不同，较致密。下颌骨的外形可有明显的改变，其原因为：1、由于骨质破坏，死骨形成，脱落，致骨缺损；2、广泛的骨质破坏大块死骨形成病理性骨折骨折错位愈合3、病变区新骨过度增生。上颌骨骨髓炎骨质破坏大多比较局限，但可波及上颌窦。鉴别诊断：中央性骨髓炎 骨肉瘤病源牙 有，以其为中心 无骨破坏 晚期边界清楚，周围密度高 破坏区边缘模糊，常可见高密度的瘤骨可有死骨形成 形成，无死骨。骨膜反应 线状骨膜反应 放射状瘤骨或袖口状骨膜反应（Codman 三角）3517二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎Odontogenic peripheral supprative oste
5、omyelitis of jaws概念：由病源牙首先引起颌周间隙感染进而侵犯骨膜，密质骨乃至骨髓的过程。病因与病理：病灶牙（多为下颌第三磨牙冠周炎）-病原牙引起颌周软组织炎症，抵达下颌骨表面，渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨。大量的脓液积聚，也可使局部骨膜溶解破坏，呈凹陷缺损，甚至进入骨髓腔。临床表现：1、多见于青少年，牙疼病史2、多见于腮腺咬肌区，颌周肿胀，炎症侵润张口受限及局部压痛，经久不愈的瘘管，粗糙的骨面，3、全身症状一般不明显。X 线表现：片位选择：下颌升支侧位片、升支切线位片、下颌体横断颌片。平片表现：特点：骨质增生多，骨质破坏少。下颌升支侧位片：弥散性的骨密度增高，其中也可见局限性
6、骨质破坏灶。升支切线位片：密质骨外有成堆的骨质增生，边缘一般较整齐，且升支外侧骨密质无明显破坏。线状骨膜反应。发生于颌骨体部的病变，可见密质骨表面有轮廓光滑不同程度隆起的密度增高影像。骨膜成骨与密质骨有密度较底的线条状影像，随新骨继续形成可见黑白相间的层状骨膜成骨。一般无死骨形成。少数病例有少量死骨形成。CT 横断片能更清楚地显示骨膜下成骨及升支外侧密质骨颌松质骨有无明显的病理改变。鉴别诊断：边缘性骨髓炎 骨肉瘤病源牙 有，以其为中心 无骨破坏 一般无密质骨破坏、 密质骨广泛破坏，破坏区边缘模糊，常骨膜成骨外缘光整， 可见高密度的瘤骨形成，外缘不光整， 少有死骨形成 放射状瘤骨可穿入软组织，无
7、死骨。骨膜反应 线状骨膜反应， 袖口状骨膜反应可呈层状 （Codman 三角）婴幼儿骨髓炎Infantile osteomyelitis of jaws3517【诊断】1 常为经脐带或皮肤的血源性感染，也可因分娩时母亲阴道内的细菌或化脓性乳腺炎乳汁中的细菌经患儿颜面皮肤或口腔粘膜的微小裂口直接侵入。个别为继发于泪囊、鼻泪管或化脓性中耳炎的感染。2 急性期常表现为脓毒败血症的全身症状和眶周蜂窝组织炎的局部症状。3 脓肿形成后，可自行溃破，形成瘘管而转为慢性。在慢性期，小块死骨或坏死牙胚可自瘘管排出。由于恒牙胚和颌骨受损，可影响发育，导致牙颌畸形。患儿有低热、消瘦、贫血、发育不良等全身症状。4 X
8、 线摄片 在急性期可无阳性发现，发病 2-3 周后可显示骨吸收的阴影和死骨形成。片位选择：根据不同的部位和范围拍摄根尖片、牙合 片、华特氏位片。影像学表现：早期 X 线片对本病诊断帮助不大，因婴幼儿颌骨钙化程度低，骨质较疏松加之颌骨内又有许多不同程度钙化的牙胚。因此，早期早期 X 线片上观察骨质并不病变比较困难。晚期可见骨质破坏及死骨形成。牙源性上颌窦炎牙源性上颌窦炎是由于牙病引起的上颌窦炎上颌第一、二磨牙、双尖牙的根尖炎症扩散；拔牙断根掏根时断根被推入上颌窦；不适当地搔刮拔牙创伤；器械穿入上颌窦等均可引起。临床表现：急性期：起病急，鼻塞、分泌物多、上颌区疼痛，局部肿胀、头痛、患牙松动、叩痛相
9、应的龈颊沟变浅。慢性期：多由急性期过度而来。有脓涕、鼻堵、头痛、记忆减退、嗅觉迟钝、呼气有臭味。常用片位：根尖片，华特氏位片。影像学表现：根尖片：病源牙根尖周围骨质破坏，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或见牙槽窝与上颌窦底相通，或窦内有断根残留。华特氏位片：上颌窦密度弥漫性增高或气腔明显缩小，周围可见环绕窦壁的带状肥厚黏膜影像。窦壁骨皮质线清晰，偶有局部吸收。窦内常见液平面或积液。放射性骨髓炎【诊断】l有接受大剂量放射治疗史。病程发展缓慢，往往在放射治疗后数月或若干年后才出现症状。出现症状前常有拔牙、牙槽区外伤或感染史。2好发于上、下颌骨。发作时常有患区剧痛。坏死发生于下颌骨时常伴有张口受限或牙
10、关紧闭。3死骨与正常骨界限不清，分离缓慢。继发感染疾管形成后可长期溢脓，经久不愈。35174全身呈慢性消耗性衰竭，常表现为消瘦与贫血。【预防】1 放疗 1-2 周前，清除口内病灶。全口洁治；拔除无法治愈的患牙，拆除口内金属修复体，用非金属材料充填患龋牙。2 选择合适的放射源和照射方式，正确掌握照射剂量，加强非照射区的防护。注意营养，提高患者的抵抗力。3 放疗结束后，注意保持口腔卫生，一年内勿配戴可摘义齿；（三年内）尽可能避免拔牙和其他口内手术；定期检查，及时发现和处理牙体和牙周病损.颌面骨结核病理 临床多发于上颌骨和颧骨，多数存在其它部位的结核，体内其它脏器的结核，或口腔内结核杆菌经口腔创口进
11、入颌骨，产生结核性肉芽，并逐渐融合，骨质逐步被破坏，为结核性肉芽组织和液化后形成冷脓肿所代替。临床表现：口腔局部溃疡缓慢发展，疼痛，无自愈倾向。边缘不齐，有倒凹，底不平、深，有灰色肉芽状小结节突起，破坏牙槽骨时使牙松动脱落。原发结核灶多发于下颌角和颧颌缝，早期为痛性肿块，继续发展成冷脓肿，脓液穿出后形成经久不愈的瘘管，局部形成瘢痕性挛缩。影像学表现片位选择：上颌骨用牙合片或华氏位片，下颌用下颌骨侧位片或全景片。1由口腔粘膜进入者，可见局部骨质破坏，可有小死骨形成，由拔牙创感染者，拔牙创经久不愈，周围骨质稀疏，边缘不清，伴化脓性感染者，可见骨质增生。2侵犯下颌的病变，X 片上可见颌骨内有密度减低
12、区，以骨破坏为主，无骨质增生，出现继发感染，则骨质破坏的边缘可有骨质增生，较大的病灶可见膜性新骨沉着，及死骨形态，但死骨多细小。3颧颌缝处的结核灶，多侵犯颧颌缝的下半部分，破坏区界线尚清，周围无新生骨，中心可见小死骨，有时有邻近破坏区骨质膨胀，严重时致病理性骨折及上颌窦炎症。放线菌病病理 临床放线菌经过口腔创口进入颌面部位，然后形成多数脓肿，互相连通，其特征是脓液或肉芽组织中出现菌体及菌丝形成“硫磺颗粒”多为青壮年，下颌骨后部多发，病变发展慢，病程长，病变区软组织可呈弥散性木板样硬度浸润块。可致不同程度的开口受限。病灶软化形成脓肿后，局部呈鲜红，溃破后形成瘘管。影像学表现选择片位：下颌者用下颌
13、骨侧位或全景片，上颌者用牙合片及华特氏位片颌骨的主要 X 线表现改变是骨质破坏，及周围的骨质呈反应性增生，由于破坏与增生的程度不同，表现不一。病损多累及骨膜，引起骨膜成骨，而致骨质明显增厚、宽、膨隆畸形。骨内因脓肿或肉芽肿而使其间有大小不等、数目不同的骨质破坏或窦道影。有机磷中毒X 线表现：多选择下颌骨侧位片，全景片双侧牙槽骨可有不同程度的增生、硬化。轻者髓腔变窄，重者整个牙槽突及部分下颌体骨质的骨纹理增粗紊乱，骨髓腔不清，甚至呈毛玻璃状。同时伴有不同程度的牙槽骨吸收。颌骨病损主要表现骨质稀疏，并呈虫蚀样观，与正常骨无界线，其间有砂粒状或条索状密度增高影。砷中毒3517X 线表现：多为局部牙槽
14、突破坏，密度降低，根尖周可有较大的密度减低区，边界清楚，可有死骨形成。第 12 章 介入放射学一、概念：介入放射学（Interventional radiology）是放射学领域在 70 年代以来发展的一项新技术，是在医学影像的监视和引导下，通过各种穿刺和导管技术，运用影像诊断学和临床治疗学的基本原理，进行诊断和治疗各系统疾病的一门学科。包括诊断和治疗。二、优点微创，定位准确，疗效好，见效快，并发症少，可重复性强，操作简便，及费用低等特点。三、分类 血管介入放射学和非血管性介入放射学四、介入放射学在口腔颌面部的临床应用A.血管介入放射学亦称介入性血管造影学（Interventional ang
15、iography） ，是指在诊断性血管造影的同时，自导管向血管管腔内注射药物或某些物质或施行某种措施，以达治疗目的。常用血管介入技术有三种。（一）控制出血 栓塞治疗可以控制体内多种原因引起的出血。1外伤性出血 身体各部闭合性和贯通贯性外伤出血均可应用。栓塞可达根治和为手术创造条件的目的。2肿瘤出血 身体各部位肿瘤出血可行栓塞治疗，完全而有效。3. 溃疡出血，止血成功率在 96%。（二）治疗血管性疾病 动静脉畸形、动静脉瘘以及动脉瘤等可用栓塞治疗，例如注射栓塞物质颌骨中心性血管瘤的主要动脉。对中枢社经系统的病变治疗价值更大。动静脉畸形多用 IBCA，动静脉瘘和动脉瘤用可脱球囊。（三）治疗肿瘤 栓
16、塞治疗肿瘤的目的有手术前栓塞与姑息治疗两种。1手术前栓塞 手术前栓塞肿瘤供血动脉和肿瘤血管，可以阻断肿瘤血供，使肿瘤缩小，减少手术时出血。且使肿瘤同邻近组织分界清楚，利于彻底切除。肿瘤血供阻断，回流静脉中若有瘤栓，手术时可避免肿瘤缺血坏死，对机体起抗原刺激作用，有可能改善机体的免疫能力。目前认为，肾癌手术前应进行栓塞，其他肿瘤如脑膜瘤也适于术前栓塞。2姑息治疗 对不能手术切除的肿瘤，为缓解症状，减少痛若，可用栓塞治疗。其中部分病例栓塞后由于肿瘤缩小，患者情况改善，由不能手术而转变成能手术切除。在姑息治疗的患者中，也可采用放射性微粒作为栓塞物，注入肿瘤血管内，可起内放射作用。栓 塞 物栓塞物种类
17、很多。按性质可分为对机体无活作用的物质、自体物质和放射性微粒。按使血管闭塞时间的长短分短期、中期和长期三种。按在身体内能否被吸收又分为可吸收和不可吸收两种。下面介绍几种常用的栓塞物。1.颗粒3517(1)自体物质：血块、肌肉、脂肪、硬膜 (2)可吸收物质：明胶海绵、氧化纤维素 (3)不吸收物质：聚乙烯醇、各种质地的小球2.液体(1)可吸收物质：无水乙醇 (2)不吸收物质：IBCA、硅酮3.机械性栓子：螺圈、可脱球囊4.放射性微粒：载药微囊（球）5.电凝（一）自体血块 是目前唯一的短期栓塞物，闭塞血管时间一般为 2448 小时。由于体内纤溶作用，血栓阻塞血管后多在几小时就开始溶解。血块的优点是取
18、材方便，无抗原性，不需消毒，易经导管注入，多用于控制较小动脉出血。（二）明胶海绵（gelfoam） 系术止血剂，注入血管内造成继发性血栓形成。闭塞血管时间从几周到几个月。明胶海绵可消毒，无抗原性，可按需要制成不同大小的颗粒或小条，易得，价廉，广泛应用于栓塞中、小血管，如栓塞肿瘤、血管性疾病和控制出血等。氧化纤维素的作用类似于明胶海绵。（三）聚乙烯醇 商品名为 ivalon，是合成材料，闭塞时间长，不被吸收。干燥 ivalon 吸湿后膨胀，利用这一特性可闭塞较大血管；例如用于堵塞开放的动脉导管。市售 ivalon 多为一定大小的颗粒。ivalon 的磨擦系数大，投送不如明胶海绵顺利。（四）异丁基
19、2氰丙烯酸盐（isobutyl-2-cyanoacrylate,IBCA）系组织粘合剂。为液体，遇离子性物质，如血液和离子型造影剂后很快聚合固化，可长期闭塞血管。常用于动静脉畸形、食管静脉曲张出血等。加入适量碘油、碘苯酯后延缓聚合时间，并使之不透 X 线。与此同类制剂为正丁基2氰丙烯酸盐（N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA） ，聚合时间较长，有利于技术操作，近来已逐渐替代 IBCA 用于临床。（五）螺圈（coil）也称不锈钢圈、弹簧圈，为机械性栓子，可用于大、中小动脉，永久闭塞血管，对机体无活性作用（图 611） 。图 611 栓塞物螺圈（六）可脱球囊（detachabl
20、e balloon）球囊在送到欲栓塞的血管后，用非离子型造影剂或硅酮等物质使之膨胀，阻塞血管，将膨胀的球囊同导管分离，球囊留在血管内。可脱球囊主要用于闭塞颅内动脉瘤和海绵窦动静脉瘘等。（七）其他 放射性微粒主要用于栓塞肿瘤作内放疗用。载药微囊或微球既能栓塞小血管，又能缓慢释放化疗药物。另外，多种质地的小球，如硅橡胶小球、瓷球等均可用于闭塞血管。电凝方法也可造成血管闭塞。二、栓塞物运送导管将栓塞物推注到栓塞部位所用导管有以下三种。（一）血管造影导管即一般用于诊断性血管造影的导管，依病变部位和不同血管可选用不同类型的导管。自体血块、明胶海绵、氧化纤维素用此类导管即可注入。（图 2）（二）球囊导管导
21、管前端有一球囊置入血管内，充胀球囊，阻断血流后，注入栓塞物，可避免栓塞物返流入正常血管造成误栓。（图 3）3517（三）带漏口的球囊导管 主要用于颅内血管和使用 IBCA 进行栓塞时。球囊顶端有一小孔，用 IBCA 充胀球囊时，由于囊内压增高，漏孔开放，IBCA 经小孔流出球囊，阻塞血管的远侧，IBCA 聚合固化闭塞血管。三、插管及栓塞技术采用 Seldinger 技术经皮穿剌插管法，可以股动脉、颈动脉、腋动脉或肱动脉以及股静脉等插管。先行诊断性血管造影，在明确病变部位、性质，及病变血管结构、血液动力学改变之后，将导管尽量接近病变部位，缓慢推注栓塞物，在栓塞过程中应不断监视导管的位置和栓塞后病
22、变的变化。栓塞结束后要行造影复查，观察栓塞效果。经皮腔内血管成形术（Percutaneous transluminal angioplasty,PTA）60 年代开始应用于动脉，使狭窄的血管扩张，70 年代研制双腔气囊导管成功后，得到广泛应用，多用于髂、股、腘动脉及肾动脉。PTA 多用于动脉粥样硬化性狭窄的血管，其机理是粥样斑块受压，内膜和中层撕裂、伸展，使管腔增宽。其他原因的血管狭窄，如多发性大动脉炎，先天性血管狭窄，有时也可用 PTA 治疗。B、非血管性介入放射学（一）经皮穿刺活检、引流（Percutaneous needle biopsy,PNB）使用细针（2223 号，外径 0.60.
23、7mm）经皮直接穿刺身体各部位病变区，由于针头有特殊装置，便于取出病变的活检标本。也可用细针直接抽吸病变的组织碎块，再作活检。为保证针刺安全到达待查病变处，须用电视荧屏、CT、B超、及有关造影检查，以便指引穿刺方向。五、栓塞治疗的反应与并发症器官动脉栓塞后，由于组织缺血，可引起疼痛、发热，还可有恶心、呕吐、反射性肠郁张或麻痹性肠梗阻等。这些反应，有人称之为栓塞后综合征（postembolization syndrome） 。一般在 1 周内逐渐减轻、消失。在选择应证、仔细操作的情况下，栓塞治疗的并发症发生率不高，但可出现严重并发症，如栓塞物误入正常血管，可造成正常器官的缺血、梗塞或坏疽等。栓塞
24、后器官缺血，抵抗力下降，或栓塞物被污染而发生感染，如脾栓塞后可出现脾脓肿等。1正常曲面体层片的 X 线表现。2颌骨囊肿的 X 线表现(1) 残余囊肿：在拔牙后的牙槽窝下方颌骨内出现圆形囊性密度减低影像。(2) 含牙囊肿：囊腔内可含有发育不同阶段的牙，牙冠朝向囊腔，囊晕通常连于牙冠与牙根交界处。单房多见。(3) 牙源性角化囊肿：单房多见，也可为多房。多房者分房人小相近。 常沿颌骨长轴生长，膨胀不明显。如有膨胀，常向舌侧。可有牙根吸收。可为多发性。术后易复发。多发角化囊肿同时伴有皮肤基底细胞痣或癌及其他异常者，称为多发性基底细胞痣综合征。(4)面裂囊肿：鼻腭囊肿位于颌骨中线，左、右中切牙牙根之间：
25、 上颌正中囊肿位于3517切牙管后方、腭中缝的任何部位：球状上颌囊肿位于上颌侧切牙与切牙之间。3成釉细胞瘤的 X 线表现： 成釉细胞瘤表现多样化，可分为四型：多房型：分房大小相差悬殊，房呈圆形或椭圆形密度减低影，分隔清晰锐利。骨质膨胀，以向颊舌侧为甚。肿瘤可含牙或不含牙，邻牙可被肿瘤推压而移位，也可被侵蚀呈锯齿状或截断状。肿瘤部分边缘增生硬化。肿瘤可向牙根之间的牙槽骨生长或突入其间。蜂窝型：呈基本相同的小分隔，间隔粗糙。单房型：呈单房状密度减低影像。局部恶性征型：颌骨膨胀不明显，牙槽侧密质骨消失。4其他牙源性肿瘤(1) 牙源性腺样瘤：以单房多见，密质骨膨胀不明显，其内可见多数钙化小点呈粟粒状。
26、(2) 牙源性钙化囊肿：颌骨内显示单房或多房密度减低区，瘤体内可见钙化点、钙化灶或不规则的钙化团块。(3) 牙源性钙化上皮瘤：颌骨内示单房、多房或不规则的骨破坏，其中含有大小不等的钙化团块。(4) 牙源性粘液瘤：显示为多房密度减低影，分隔细而不规则，房室形态为长方形、三角形或方形。(5) 牙源性纤维瘤：为多房密度减低区，分隔较直，房室多为方形。5牙瘤 混合性牙瘤可见颌骨膨胀，有一团相当于牙齿硬组织密度的影像，无法分出牙齿形态，与正常骨之间有包膜。组合性牙瘤表现为多数大小不等、形态不定的小牙堆积在一起。6颌骨非牙源性肿瘤及瘤样病变(1) 骨化纤维瘤：如纤维成分多，则为密度低的影像。随着肿瘤内骨化
27、成分增多，密度逐渐增高，骨样组织和骨小梁可组成不规则的钙化团块。(2) 骨瘤：海绵型较多见，为圆形或半圆形的骨性突起，肿瘤的密质有骨与正常密质骨相连续。另一种为致密型，肿瘤边缘光滑，其内部结构均匀致密。3) 颌骨中央性血管瘤：骨髓腔间隙增多，多数骨小梁消失，呈不规则的多房性密度减低区，骨皮质可变薄。如为下颌骨中央性蔓状血管瘤，则可见下颌孔明显扩大呈喇叭口状，下颌管亦明显扩大 。7颌骨恶性肿瘤的 X 线表现(1) 颌骨癌：颌骨内虫蚀状骨质破坏区，病变向牙槽侧扩展时可使牙周膜破坏。病变继3517续进展可侵犯密质骨。(2) 骨肉瘤：成骨型者病变区骨质增生，其中以肿瘤性新骨形成为主，形态可均匀性密度增
28、高，也可呈絮状、团块状，伴有骨膜反应及瘤骨形成。溶骨型者病变区可为斑片状、虫蚀状，也可为大片溶骨型破坏，骨膜反应及瘤骨形成均不明显。混合型 X 线表现则为成骨及溶骨改变相结合。瘤骨形成为成骨型骨肉瘤重要标志之一，可表现为斑片状或日光放射状。(3) 软骨肉瘤：骨破坏在 X 线片上表现为密度减低区，边界不清晰，因有钙化及骨化，在瘤体中可见斑点状密度增高区。(4) 纤维肉瘤： X 线为溶骨型改变，骨质破坏不规则，骨缺损边缘不清，有些有新骨形成。(5) 骨髓瘤： X 线表现主要是溶骨性破坏及骨质疏松。溶骨性破坏常呈多发性穿凿状缺损，边缘清晰，周围无硬化现象。下颌骨及颅骨病灶多为典型改变。(6) 颌骨转
29、移性恶性肿瘤：溶骨性主要表现为骨质破坏呈虫蚀状，边缘不规则，无硬化及骨膜反应。成骨型者常呈斑点状和团块状密度增高影像，有时骨膜下有大量新骨形成。8颌面部软组织恶性肿瘤：(1) 牙龈癌：早期显示为牙槽突吸收，易误诊为牙周炎。下颌者自牙槽突向下破坏，呈扇形骨质破坏区，边缘虫蚀状。上颌者较晚期可见弥散性骨质破坏，上颌窦可受累。(2) 上颌窦癌：窦腔密度增高，窦壁骨质破坏，边缘不规则。(3) 颌面部其他恶性肿瘤：口底癌、舌癌、颊癌等肿瘤随病变的扩展可自颌骨侧面侵犯骨组织，晚期可引起弥散性骨质破坏。教学步骤 ：具体内容及时间安排一、引言：1介绍 X 片在颌面骨骨折诊断中的作用 52骨折的基本 X 线表现
30、 53骨折 X 片的阅片要点 54骨折愈合的基本过程及 X 片表现 10二牙槽突骨折X 片的选用及基本 X 片表现 5三下颌骨骨折X 片的选用及基本 X 片表现 15四上颌骨骨折X 片的选用及基本 X 片表现 15五颧骨、颧骨弓骨折X 片的选用及基本 X 片表现 15六鼻骨骨折3517X 片的选用及基本 X 片表现 3七颌面部骨折患者 CT 及三维重建片的阅读指导 10（结束语） 10”颞下颌关节疾病【目的和要求】 1掌握(1) 颞下颌关节常用检查方法及正常图象1) 许勒位片2) 髁状突经咽侧位片3) 关节正、侧位体层片4) 关节造影片(包括许勒位片及侧位体层闭、开口位片和止位体层片 )(2)
31、 颞下颌关节紊乱病的 X 线诊断 、1) 许勒位片及髁状突经咽侧位片 X 线异常表现：关节间隙变化及髁状突、关节窝的骨质变化。2) 颞下颌关节造影异常表现：盘附着松弛、盘移位( 包括：可复性盘前移位、不可复性盘前移位等)、上下腔交通。3) 颞下颌关节紊乱病与类风湿关节炎的鉴别要点。(3) 颞下颌关节强直的 X 线诊断 (临床表现及 X 线表现)。2熟悉 颌间瘢痕挛缩(临床表现及 X 线表现)。3了解(1) 矫正许勒位片、关节侧位体层片临床应用。(2)颞下颌关节造影其他异常 X 线表现。【教学内容】1颞下颌关节常用检查方法及正常图象(1) 许勒位片(2) 髁状突经咽侧位片(3 ) 关节正、侧位体
32、层片(4) 关节造影片2颞下颌关节紊乱病的 X 线诊断(1) 许勒位片及髁状突经咽侧位片 X 线异常表现。(2) 颞下颌关节造影异常表现。(3) 颞下颌关节紊乱病与类风湿关节炎的鉴别要点。3颞下颌关节强直的 X 线诊断 (骨性强直、纤维性强直 )4颌间瘢痕挛缩的 X 线表现【教学用品】教学用放大观片灯、正常颞下颌关节上腔及下腔造影片、正常许勒位及经咽侧位片、正常颞下颌关节正侧位体层片、颞下颌关节疾病教学片。3517【教学步骤】1正常颞下颌关节造影图像(1) 正常关节上腔造影图像：在关节上腔造影侧位体层闭口位片上可见关节上腔充以致密的造影剂影，显示为“S”形态，前后隐窝造影剂分布均匀。关节盘后带
33、恰位于髁状突横嵴之上。侧位体层开口位片示于大开口位时，髁状突位于关节结节顶下方或稍前，前上隐窝造影剂基本消失，关节盘中带恰对髁状突横嵴部。许勒位闭口片示造影剂亦为“S”形，为上腔外部造影剂的影像。上腔中部和内部的造影剂节呈半月形遮盖部分髁状突。关节盘后带位于髁状突横嵴之上。后前位体层片示造影剂呈圆弧形，内侧造影剂多于外侧。(2) 正常关节下腔造影图像：在关节下腔造影侧位体层闭口位片上可见髁状突表面为造影剂覆盖；关节窝底与造影剂上缘之间的间隙主要为关节盘和关节上腔所占据。开口时，造影剂白前下隐窝同到后下隐窝。2颞下颌关节紊乱病的 X 线表现(1) 关节间隙改变。(2) 髁状突运动度的改变。(3)
34、 两侧关节形态发育不对称：包括关节结节高度、斜度、关节窝深度、宽度及髁状突大小及形态。(4) 骨质改变：髁状突硬化、前斜面模糊不清、广泛破坏、囊样变、骨质增生、磨平变短及关节结节、关节窝硬化。(5) 关节盘及其他软组织改变1)上、下腔交通：将造影剂注入上腔或下腔时，关节上下腔同时显影。2) 关节盘移位a可复性盘前移位：在关节造影侧位体层或许勒位闭口位片上，关节盘后带位于髁状突横嵴的前面；在开口位片上显示正常的造影图像。b不可复性盘前移位：在关节造影侧位体层或许勒位闭口何片上，关节盘明显移位于髁状突前斜面的前方；在开口能片上关节盘仍位于髁状突的前方，并常可见关节盘变形，类似一肿块压迫造影剂的影像
35、。c关节盘外移位：在关节上腔造影许勒位片上，外部造影剂所形成的“S”形影像明显受压变薄。d关节盘内移位：在关节上腔造影许勒位片上，外部造影剂所形成的“S”形影像过度充盈、增宽。e关竹盘旋转移位：在关节上腔造影许勒位片上的“S”形造影剂前部明显聚集而后部明显变薄。3) 关节盘附着松弛：颞前或颞后、下颌前或下颌后附着延伸变长。4) 关节囊撕裂：造影剂白关节囊后部溢出并向下流注。35173颞下颌关节紊乱病的鉴别诊断(1) 类风湿性关节炎：病变初期可无阳性 X 线征。在病变活动期，关节内有渗液时，关节间隙增宽。随病变进展，可出现骨质疏松，继而出现不同程度的骨质破坏。(2) 创伤性关节炎：轻者可无异常
36、X 线改变。如关节腔有渗液及积血时，关节间隙增宽。伴有髁状突囊内骨折时，可见骨折线。(3) 化脓性关节炎：早期可无异常骨质改变。关节腔积液时，关节间隙可增宽。病变进展，可有不同程度的骨质破坏。严重者可导致关节强直。(4) 其他1) 髁状突骨瘤及骨软骨瘤：许勒位常表现为关节窝空虚，髁状突脱出。髁状突经咽侧位及关节侧位体层片常可显示髁状突上有明确的骨性新生物，与髁状突相连。骨软骨瘤边缘多不规则。2) 颞下领关节恶性肿瘤：以转移瘤较为多见。早期无明显阳性 X 性征象，在中、晚期则可出现关节窝、关节结节和(或) 髁状突、下颌升支可广泛骨质破坏。4颞下颌关节强直的 X 线表现(1) 颞下颌关节强直：纤维
37、性强直时可见关节间隙模糊不清且密度增高，关节骨性结构可有不同程度破坏。骨性强直则表现为关节正常骨结构形态完全消失，而由一个致密的团块所代替。儿童期发病可影响颌骨发育而形成颌骨畸形；X 线片可见小颌畸形，角前切迹加深，喙突伸长。(2) 颌间瘢痕挛缩：关节骨性结构及关节间隙无重要异常影像。颌间瘢痕有骨化者，在颧骨后前位片上可见颌间间隙变狭窄，其中有密度增高的骨化影像。第 9 章 系统病在口腔及颅颌面骨的表现 讲稿Manifestation of cranio-maxillofacial bone in systematic disease主要内容朗格汉斯组织细胞增生症骨纤维异常增殖症白血病（Leu
38、cocythmia）糖尿病（Diabetes）一、朗格汉斯组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis LCH）1、 分类（Classification）可分三类嗜伊红肉芽肿（Eosinophilic granuloma EG） ， 又称局限性 LCH汉-许-克病（Hand-Schuller-Chritean disease HSCD） ，又称慢性弥漫性 LCH累-赛病（Letterer-Siwe disease LSD） ，又称急性弥漫性 LCH2、临床表现（Clinical Picture）：见下表 2、 LCH 的临床表现3517分类 年龄 性别 受累骨组织
39、 受累脏器 典型症状 全身症状 预后EG 5-10y 男 颅颌肋脊锁骨盆等 无 受累骨局部 无 好HSCD 2-6y 男 颅颌肋脊锁骨盆等 肝脾肺皮肤 三联征 轻 中淋巴结LSD 2y 以下 男 颅颌肋脊锁骨盆等 肝脾肺皮肤 发热、咳嗽等 重 差淋巴结注：颅骨缺损、尿崩症及突眼症3、影象学表现(Radiographic Appearance)颅骨改变：穿凿样骨质缺损；地图样骨质破坏； 特点为一般无骨硬化；HSCD 常见眶骨破坏,可有蝶鞍破坏。颌骨改变：以下颌骨多见，可分两型：颌骨体型：以溶骨破坏为主，可伴有骨质增生，骨膜反应，X 线片表现有类牙周病、类溶骨性骨肉瘤、类慢性边缘性骨髓炎、类囊肿样
40、改变。追踪观察资料表明，出现下列改变提示骨病变最后将会愈合：骨病损边缘从无硬化发展为出现硬化骨病损边缘从清晰锐利变得模糊不清骨病损从无骨小梁结构发展为出现骨小梁结构肺部改变：肺门及肺间质性浸润，发生纤维化，胸片示肺纹理紊乱，肺门影可有增宽。因组织细胞呈结节状浸润，出现粟粒状阴影，颇似粟粒性肺结核（LSD） 。少数出现肺泡纤维断裂，形成肺大泡，甚至气胸，类似支气管炎。4、鉴别诊断（Differencial Diagnosis）X 线片需鉴别的疾病有：骨髓瘤、骨纤维异常增殖症、颌骨囊肿、骨髓炎、牙周炎的骨质破坏及颌骨恶性肿瘤。确诊的方法： 病检或骨髓细胞学检查。二、骨纤维异常增殖症（Fibrous
41、 dysplasia）1、临床表现（Clinical Picture）又称骨纤维结构不良，其特征为正常骨组织被纤维骨组织所替代。可分单骨性及多骨性两大类，单骨性约多骨性的 6 倍。颌骨单骨性病变中，上颌骨较下颌骨及颧骨多见，颌骨后部较前 部多见。颌骨多骨性病变中，其常累及部位的顺序为：上颌骨、颧骨、下颌骨、蝶骨及额骨。为自限性疾病。临床表现为骨膨隆、变形、面不对称、牙移位或松动，偶有疼痛。Albright Syndrome：多骨性者合并皮肤淡咖啡样色素沉着及内分泌疾病（女性早熟） 。2、影象学表现(Radiographic Appearance)X 线表现分三大类：透射性改变，又分三种：单囊性
42、密度减低影并硬化边缘单囊性密度减低影无硬化边缘多囊密度减低影阻射性改变，又分三种：“橘皮”样型，多见青年人。毛玻璃型，多见成年人。硬化型，常见上颌骨及颅底。3517混合型改变，为最常见类型。3、鉴别诊断（Differencial Diagnosis）主要与骨化纤维瘤(Ossifying Fibroma)鉴别：骨化纤维瘤边界清楚，而骨纤维异常增殖症边界不清。骨化纤维瘤长大时使下颌管向下移位，骨纤维异常增殖症使下颌管向上外移位。Fibrous dysplasia纤维异常增殖症Case: 11-year-old male. This patient was presented with swelli
43、ng of the right maxilla(Panoramic tomography)Radiograph shows so-called “ground glass“ appearance as increased radiopacity in the right maxilla. Border of the maxillary sinus is obliterated. Intraoral radiograph)Radiograph shows typical “ground glass“ appearance. Obliteration of lamina dura is recog
44、nized. Computed tomography)Image shows expanding mass with irregular bony density in the right maxilla. Maxillary sinus is narrowed. Computed tomography Expanding mass in the ethmoidal and sphenoidal sinuses, mastoid air cells and temporal bone. Case: 19-year-old female. The patient noticed a painle
45、ss swelling in the left mandibular region 6 months previously. The swelling gradually enlarged. So-called “ground glass“ appearance without bony trabecula is seen from the first premolar to the second molar region of the left side of the mandible. The lesion is not well demarcated from the unaffecte
46、d area. Marked expansion of the buccal cortical plate and enlargement of the mandibular body are clearly seen in the left side of the mandible. Ground glass appearance is observed in the enlarged portion. 嗜伊红肉芽肿肢端肥大症组织细胞增生症 X-Hand-Schuller-christean disease三、白血病（Leucocythmia）1、临床表现（Clinical Picture）
47、为造血系统的恶性肿瘤，约 38%的急性白血病的患者存在特殊的口腔表征：自发性出血或淤斑（最常见） 黏膜溃疡或牙龈增生（次之）牙龈坏死、牙痛、牙松动。2、影象学表现(Radiographic Appearance)颌骨常无 X 线改变，当颌骨受累时，其 X 线的表现有： 骨质疏松、骨硬板消失， 牙周炎样的牙槽骨丧失，牙囊破坏四、糖尿病（Diabetes）1、临床表现（Clinical Picture）糖尿病是因胰岛素不足所引起的以糖代谢紊乱、血糖增高为主的慢性疾病。未经控制的糖尿病的口腔表现有：牙周炎舌肿大腮腺无痛性、弥漫性肿大35172、影象学表现(Radiographic Appearanc
48、e)牙槽骨吸收骨质疏松甲状旁腺功能亢进硬皮病镰形细胞病第 10 章 涎腺疾病一、涎石病（Sialolithiasis）1、病因病理（Etiology & Pathology）病因 晶体与胶体平衡失调炎症唾液淤滞PH 改变与全身代谢有关病理:中心为高度钙化的球状核，周围为无机物与有机物交替排列的层状结构。2、临床表现（Clinical Picture）颌下腺多见，其次为腮腺，而舌下腺及小涎腺少见。阻塞症状进食肿胀、疼痛炎症症状 导管口黏膜红肿，挤压腺体少许溢浓。涎石处压痛，可触及硬结，周围有炎性浸润。常伴涎腺炎。3、影象学表现(Radiographic Appearance)阳性结石用 X 线平片检查，阴性结石需用涎腺造影术检查。采用的片位为：颌下腺导管前段结石下颌横断合片颌下腺导管后段及腺体内结石颌下腺侧位片腮腺导管前段结石口内三角片腮腺导管后段结石鼓颊后前位片投照条件：采用软组织条件投照平片表现：呈单个或多个圆形或柱形高密度影象，大小可为数毫米至 2cm 不等，沿导管走行方向及位置排列，有时可见围绕一核心的层状结构。造影表现：圆形或卵圆形充盈缺损，其远心端可见导管扩张；涎石完全阻塞导管时，可见造影剂突然中断，或末梢呈分叉状。注：造影剂的选择和混入气泡的鉴别。Sialolithias
