1、腹水（ascites ）,2015-04-25,定义 病因、病机 分类 临表 诊断方法 鉴别诊断 护理,腹水,腹水定义,腹水（ascites） 是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。生理状态下，腹腔液200ml时为腹水。,腹水原因,其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等,腹水发病机制,全身性因素 (1)血浆胶体渗透压降低 ； (2)钠水潴留 ； (3)内分泌障碍； 局部性因素 (1)液体静水压增高； (2)淋巴流量增多、回流受阻； (3)腹膜血管通透性增加 ； (4)腹腔内脏破裂。,以肝硬化腹水为例,肝硬化,肝细胞功能障碍,门静脉阻力增加,内脏血管扩张,低蛋白血症,门静脉
2、高压,肝窦压力增加,内脏毛细血管压力及通透性增加,动脉充盈不足,激活血管收缩和抗利钠因子,水钠潴留,自由水排出受损,肾血管收缩,淋巴生成超过淋巴回流,腹水,稀释性低钠血症,肝肾综合症,血浆胶体渗透压下降,腹水临床表现,症状： 1.腹胀 2.腹痛 3. 原发病症状,体征： 1.腹部膨隆 2.腹块 3.移动性浊音 4.原发病体征,确定腹水存在的方法（一）,一、体格检查： 移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。,确定腹水存在的方法（二）,
3、二、超声波检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区水坑征可发现少至100ml量的腹水。,确定腹水存在的方法（三）,三、 计算机X线体层扫描（CT）检查CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水),诊断性腹腔穿刺,诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。,腹穿适应症： 1.腹水原因不明，或疑有内出血者。 2.大量腹水引起难以忍受的
4、呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。腹穿禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。,腹水实验室检查,WBC计数和分类 AMY 结核菌涂片+培养 细菌培养 细胞学检查 甘油三酯 革兰氏染色 LDH,腹水分类,1、腹水量：少量；中量；大量 1、渗出液和漏出液 2、血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient，SAAG）,漏出液与渗出液鉴别要点,以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病,SAAG对腹水的分类,腹水的鉴别诊
5、断,浅黄色，透明 或混浊,血性腹水,乳糜状腹水,暗褐色,按750RBC减去1WBC或250RBC减去1PMN计算剩下的WBC数,甘油三酯浓度,胆红素定量测定,500,500,250,250,11,11,11,11,11,11,总蛋白25g/L,总蛋白 25g/L,总蛋白25g/L,培养单一微生物阳性TP10g/L GS 500mg LDH 225U/L,腹水淀粉酶100,发现肿瘤细胞,送结核菌培养,发现肿瘤细胞,送结核菌培养,无并发症的肝硬化,心源性腹水,肾源性腹水,自发性腹膜炎,继发性细菌性腹膜炎,胰源性腹水,伴门静脉高压的腹膜转移癌,有门静脉高压基础的结核性腹膜炎,腹膜转移癌,结核性腹膜炎
6、,B超或肝活检,胸片或心脏B超,24h尿蛋白测定,对抗感染治疗的反应,腹部平片或钡餐或钡灌肠,腹部CT,找肿瘤原发病灶,腹腔镜腹膜活检组织培养基上有分枝杆菌生长,培养多种微生物阳性TP10g/L GS 500mg LDH 225U/L,腹水外观,特殊检测或纠正细胞计数,WBC计数,PMN计数,SAAG（g/L）,其他检查,临床诊断,确诊方法,From: Runyon BA. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.6th Edition pp1310-1333,50PMN, 50PMN,护理,1.休息体位：以舒适体位卧位为主，可取半卧位，大量腹水绝对卧床休息，协助病人改变体位，预防褥疮。2.饮食：足量蛋白质，维生素丰富，限制水钠摄入，给予低钠无盐饮食，腹水消退后仍限钠，避免腹水再次出现。3.多食含钾高的食物，预防低血钾。4.观察：观察病人精神状况，医学教育网搜集整理生命体征，监测腹水消退情况每天，同条件同时间测量腹围并记录，电解质和酸碱平衡情况记录24小时出入量。,Thank You,
