1、ICU 的评分系统重症患者病情危重，时间紧迫，需要医生早期发现、早期识别，尽快采取干预措施，以免延误病情。ICU 的评分系统可以给临床提供量化、公平的指标，用以评价疾病严重程度。ICU 常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如 APACHE II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如 MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如 RANSON，RAMSAY 等。一、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)急性生理与慢性健康评分：此评分是由 Knaus 于 1981 年建立第一代，1985 年提出 APACHE
2、II，至2005 年推出第四代。APACHE II 因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE II 由 A 项、B 项及 C 项三部分组成。A 项：急性生理学评分，共 12 项。B 项：即年龄评分，从 44 岁以下到 75岁以上共分为 5 个阶段，分别评为 0-6 分。C 项：即慢性健康评分。APACHE 可动态评价医疗措施的效果，评估病情，预测预后。二、TISS 治疗干预评价系统（therapeutic intervention scoring system）是由 Cullen
3、1974 年建立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的劳动强度，以便安排工作量。每日同一时间由一名观察者收集资料，确认是否为前 24 小时内完成的治疗措施，总分应与病情一致，如与 APACHE 等没有一致，应检讨是否治疗措施适当，不得重复记分，对同一目的进行的多项干预，记录最高分。三、MODS 评分（multiple organ dysfunction score）多脏器功能障碍评分Marshall 于 1995 年提出，Richard 2001 年改良。其参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确。但其只反映 6 个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态，对其它影响预后的因素没有考
4、虑。四、SOFA（sepsis related organ failure assessment）全身性感染相关性器官功能衰竭评分1994 年欧洲重症医学会提出，强调早期、动态监测，包括 6 个器官，每项 0-4 分，每日记录最差值。目前研究显示最高评分和评分差值对评价病情更有意义。此评分方法后来也被称之为序贯器官功能衰竭评分。五、LODS(logistic organ dysfunction system)器官功能障碍逻辑性评价系统1996 年由 Le Gall 创建，其中每个变量都经过 logistic 回归筛选，权重经过 logistic 回归方程计算，包括 6 个器官，每项 0-5 分
5、，最高 22 分，每日记录单个器官中的最差分值，其总分数与病情严重程度密切相关。六、特定器官功能障碍评分是指对特定器官功能进行评价。如：肺损伤评分，肺部感染评分，心力衰竭评分，重症胰腺炎评分，DIC 评分，肾功能衰竭评分，镇静评分等。熟练掌握 ICU 的评分系统，不仅可以识别高危患者，指导治疗，而且可以评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，促进 ICU 病房医疗质量持续改进。APACHE II 评分01 APACHE II 评分方法组成：(1) 急性生理评分（acute physiology score ，APS）(2) 年龄（age points）(3) 慢性健康状况（chro
6、nic health points）数据采集 急性生理数据采自进入 ICU 后第一个 24 小时。 生理数据应取最差值。急性生理评分Acute Physiology Score (APS)参数 范围 计分直肠温度（C） = 41 +439-40.9 +338.5-38.9 +136-38.4 034-35.9 +132-33.9 +230-31.9 +3= 160 +4130-159 +3110-129 +270-109 050-69 +2= 180 +4140-179 +3110-139 +270-109 055-69 +240-54 +3=50 +435-49 +325-34 +112-2
7、4 010-11 +16-9 +2= 500 and FIO2 = 0.5 +4AaDO2=(713*FIO2)-PaCO2- A-aDO2 350-499 and FIO2 = 0.5 +3PaO2A-aDO2 200-349 and FIO2 = 0.5 +2A-aDO2 = 0.5 0PaO2 70 and FIO2 = 7.7 +47.6-7.69 +37.5-7.59 +17.33-7.49 07.25-7.32 +27.15-7.24 +3= 180 +4160-179 +3155-159 +2150-154 +1130-149 0120-129 +2111-119 +3= 7.0
8、 +46.0-6.9 +35.5-5.9 +13.5-5.4 03.0-3.4 +12.5-2.9 +2= 3.5（无急性肾衰） +4（1 mg/dL = 88.4 mol/L） 2.0-3.4（无急性肾衰） +31.5-1.9（无急性肾衰） +20.6-1.4（无急性肾衰） 0= 3.5 （急性肾衰） +82.0-3.4 （急性肾衰） +61.5-1.9（急性肾衰） +40.6-1.4（急性肾衰） 0= 60 +450-59.9 +246-49.9 +130-45.9 020-29.9 +2= 40 +420-39.9 +215-19.9 +13-14.9 01-2.9 +2= 52.0 +
9、441.0 51.9 +332.0 40.9 +122.0 31.9 018.0 21.9 +215.0 17.9 +3= 75 6慢性健康状况计分手术状况（Operative Status）健康状况（Health Status） 计分非手术 严重器管功能不全或免疫抑制 5急诊手术 严重器管功能不全或免疫抑制 5择期手术 严重器管功能不全或免疫抑制 2注意： 器官功能不全或免疫抑制必须在发病前。 免疫抑制：(1) 免疫治疗（免疫抑制剂，化疗，放疗，长程，大剂量激素） ；(2)严重影响免疫功能疾病（如恶性淋巴瘤，白血病，AIDS） 。 肝功能不全：(1) 活检证实肝硬化； (2)门脉高压；(3)
10、 门脉高压导致的上消化道出血；(4)肝衰竭，肝昏迷或肝性脑病病史。 心血管功能不全：纽约心脏协会分级 IV 级。 呼吸功能不全：(1) 慢性限制性、阻塞性或血管性疾病；(2)曾发现慢性缺氧，二氧化碳潴留，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压；(3)呼吸机依赖。 肾功能不全：慢性透析。APACHE II 评分 =急性生理评分+ 年龄计分+慢性健康状况计分解释： 最低：0 最高：71 评分增加伴随增高的院内死亡风险。2 计算预期死亡率死亡率（R）=医院内死亡风险急诊手术后：ln （ R / （1 R ） ）= -3.517 +（0.146*（APACHE II 评分） ）+ 0.603 +（诊断类型
11、权重）其他：ln （ R / （1 R ） ）= -3.517 +（0.146*（APACHE II 评分） ）+ （诊断类型权重）诊断类型权重- 非手术类（Diagnostic Category Nonoperative）分组 疾病 权重呼吸功能不全或衰竭 哮喘或变态反应 -2.108COPD -0.367非心源性肺水肿 -0.251呼吸停止后 -0.168误吸 -0.142中毒 -0.142肺栓塞 -0.128感染 0肿瘤 0.891心血管功能不全或衰竭 高血压 -1.798心率失常 -1.368充血性心衰 -0.424失血性或低血容量性休克 0.493冠心病 -0.191脓毒症（Seps
12、is） 0.113心脏骤停后 0.393心源性休克 -0.259主动脉夹层动脉瘤 0.731创伤 多发伤 -1.228脑外伤 -0.517神经系统疾病 癫痫发作（seizure disorder） -0.584脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血（ICH/SDH/SAH）0.723其他 药物过量 -3.353糖尿病酮症 -1.507消化道出血 0.334重要脏器受损 代射性或肾性 -0.885呼吸系统 -0.890神经系统 -0.759心血管系统 0.470胃肠道 0.501诊断类型- 手术类（Diagnostic Category Operative）分组 疾病 权重手术 多发伤 -1.684慢性心
13、血管疾病 -1.376外周血管疾病 -1.315心瓣膜手术 -1.261肿瘤开颅手术 -1.245肾肿瘤手术 -1.204肾移植 -1.042脑外伤 -0.955胸部肿瘤手术 -0.802脑出血/硬膜下/蛛网膜下出血开颅手术（ICH/SDH/SAH）-0.788椎板切除术或其他脊髓手术 -0.699失血性休克 -0.682消化道出血 -0.617消化道肿瘤手术 -0.248术后呼吸功能不全 -0.140消化道穿孔或梗阻 0.060术后并发症 脓毒症（sepsis） 0.113心脏骤停后 0.393呼吸骤停后 -0.168NOS 神经系统 -1.150心血管系统 -0.797呼吸系统 -0.61
14、0胃肠道 -0.613代谢性或肾性 -0.196疾病程度评分（Sickness Score）概述疾病评分（Sickness Score）基于 Apache II 评分并用于转院的危重病人评价。应用于 复苏前后 返回 ICU 进入 ICU 24 小时后与 Apache II 不同处 用于 SICU。 FIO2/PaO2 代替 A-aDO2 或 PaO2 作为氧合指标。 血红蛋白取代血球压积。 血清肌酐计分范围不同。 慢性疾病必须足以难于自理。参数 范围 计分FIO2/PaO2 = 5.0 +44.0 4.99 +32.1 3.99 +2= 18.0 +415.0 - 17.9 +214.0 -
15、14.9 +19.0 - 13.9 06.1 - 8.9 +2= 600 +4300 - 599 +3180 - 299 +2130 - 179 +150 -129 019 常伴随死亡。 最终死亡者复苏后分值可能下降，但预后不受影响。APACHE II 评分在器管或系统衰竭中的修改01 器管衰竭评分（Organ Failure Score）概述重要器管衰竭伴随着死亡率增加，调整 APACHE II 评分以反应这一变化及重要器管衰竭进程有助于准确预计 ICU 中患者死亡率。器管/系统 衰竭标准心血管系统 心率= 49 次/分PaCO2 50 mm HgAaDO2 350 mm Hg AaDO2=
16、(713*FIO2)-PaCO2-PaO2因呼吸衰竭而依赖呼吸机第四天肾 （尿量= 214 mg/dL（ 1mg/dl=0.3571mmol/L）（尿量= 3.5 mg/dL（1mg/dl=88.4umol/L）血液学 WBC 35 高2 OFS day 1 27 及OFS day 1 27 及(OFS day n) - (OFS day n-1) 2.5急变OFS 逐渐增加 35 渐变 OFS 逐渐增加无法以手术或重要医源性并发症解释Riyadh Intensive Care Program (Western Infirmary, Glasgow)显示敏感性等同于 APACHE II (68
17、%)，而特异性更高(95% vs 85%).格拉斯哥昏迷评分Galsgow Coma Scale（GCS ）GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应睁眼 Eye Opening 评分自动 spontaneously 4语言刺激 to verbal stimuli 3疼痛 to pain 2无反应 never 1最佳活动反应 评分服从指令 6疼痛定位 5反射退缩 4不正常反射（去皮层强直 3过伸（去大脑强直 2无反应 1预后受伤后第 1 个 24 小时最高分 恢复良好或中度残疾 植物状态或死亡3-4 7% 87%5-7 34% 53%8-10 68% 27%11-15 82% 12%注意
18、：评分时应注意有无影响评分的因素，如：镇静剂、气管插管、气管切开、肢体瘫痪、听力障碍等，如存在以上因素，需另加说明。最佳语言反应 评分准确定向 5定向混乱 4不正确 3无法理解的声音 2无反应 1Ramsay 镇静评分概述适用于接受静脉持续镇静患者。临床状态 Clinical Status Score焦虑，激动或不安 1合作，服从及安静 2入睡，仅对命令反应 3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应 4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应 5入睡，对上述刺激无反应 6解释 1: 镇静不足 2 - 4: 恰当 5 或 6: 镇静过度机械通气患者的 Brussels 镇静评分概述Brussels 镇静
19、评分用于 ICU 接受机械通气患者的镇静监护。 镇静水平每 4 小时评测一次。状态 水平无法唤醒 1对疼痛反应但对声音无反应 2对声音无反应 3清醒，安静 4激动 5评分 镇静1 或 2 镇静过度3 或 4 镇静适当5 镇静不足Ransom 急性胰腺炎预后因素入院时参数(1) 年龄(2) WBC 计数(3) 血糖(4) 血清 LDH(5) 血清 AST入院后第一个 24 小时(6) 血清钙(7) 红细胞压积(8) BUN(9) 动脉 pO2(10) 酸碱平衡入院时 范围 计分年龄 age 55 116,000/L 1200 mg/dL (11.1mmol/L) 1350 U/L 1250 U/
20、L 1= 8 mg/dL（2 mmol/L） 0红细胞压积 比入院时下降 10% 1无下降 0比入院时下降 5 mg/dL (1.79 mmol/L) 1无上升 0比入院时上升 = 60 mm Hg 0酸碱平衡 代谢性酸中毒，碱缺失 4 mEq/L 1代谢性酸中毒，碱缺失 = 7 100%限制 受病因及治疗影响代谢性酸中毒补碱计算常用公式mEq HCO3 需要量 = (预期 HCO3-) - (实测 HCO3-) * (f) * (公斤体重) f = 0.5 0.6（亦有认为应 0.4） 100ml 5%NaHCO3 含HCO3- 约 60 mEqBE 在有合并呼吸性酸中毒时可能不准确。首次给
21、予半量，根据血气分析调整。酸血症纠正时可能导致低钾血症和低钙血症。其他公式 (Pincus et al)pH 恢复到 7.4 所需碳酸氢钠量 = (HCO3-) + (0.03 * (PaCO2) * (20 - (10 (pH) - 6.1) / (1 + (10 (pH) - 6.1)标准肌酐清除率标准肌酐清除率 =(尿肌酐浓度（umol/L ）* (尿量（ml）/ 血肌酐浓度（umol/L）*时间（min）* (1.73 / (BSA) 24 hours = 1440 minutesCockcroft 肌酐预计公式男性预计公式=(140 - 年龄) * 体重 / (72 * 血清肌酐(m
22、g/dL)女性预计公式=(140 年龄) * 体重 / (85 * 血清肌酐(mg/dL)说明 体重超过理想体重则使用理想体重 血清肌酐低于 1 mg/dL 则使用 1 mg/dL 适用于 20 岁以上成人肾功能损害分级肾功能 Cr Cl mL/min正常（男性） 90 - 130 正常（女性） 80 - 125轻微 52 - 62.5轻度损害 42 - 52中度损害 28 - 42严重损害 80轻度损害 50 - 79中度损害 10 - 49严重损害 40 mEq/L尿-血浆渗透压 1.5, 很少 1.5尿-血浆尿素氮 8 3-8 40 20-40 =3 mEq/LFeNa 1%血清 BUN
23、-肌酐比 20 10-20 500 350-500 60 mmHg（PaO2/FIO2 150）COPD：Ph 50 mmHg 呼吸频率/潮气量（f/VT） = 7 g/dL 无镇静剂静脉持续给药 无升压药物（多巴胺 90 mmHg 且 35 次/分，持续 5 分钟以上氧饱和度 140 次/分，或变化 20%，或出现心律失常收缩压 180 mmHg，或 60 mmHg且无自主呼吸出现为呼吸停止。如由于过度通气，基础 pCO2 较低则应调整呼吸机后再次测定。3. 辅助检查（非必须） 脑血管造影无血流 脑放射性核素检查无血流灌注（敏感性低于脑血管造影） 脑干诱发电位 脑电图（镇静剂过量患者同样可能
24、出现脑电图无活动）ICU 工作注意事项日常检查基本项目一般情况病人总体状况所有侵入性管道（包括血管通路、引流管及气管插管等）及设备生命体征：体温（包括当前及 24 小时内最高体温） ，脉搏（频率及节律） ，呼吸频率，血压外周血管搏动及灌注（肢端温度、甲床、毛细血管充盈）肢体肿胀及是否对称皮疹及褥疮胸部观察呼吸运动心音及杂音肺部听诊腹部新出现的腹胀及压痛是否经肠营养，有无返流及胃潴留有无腹泻中枢系统清醒程度，是否服从指令，GCS，镇静，CT/MRI（日期，结果）瞳孔大小及反射眼球运动肢体活动；是否存在自主活动及刺激后活动腱反射及病理反射呼吸机模式呼吸机设定频率病人呼吸频率潮气量吸入氧浓度PEEP
25、气道峰压及平台压肾出入量，尿量交接班内容1. 姓名，性别，年龄。收入 ICU 的主要原因（如 II 型呼衰，酮症酸中毒伴休克） ；主要的原发病（如 COPD、糖尿病）2. 过去 24 小时主要事件3. 主要体检指标血压、脉搏、呼吸频率（病人呼吸频率/呼吸机设定频率）当前及 24 小时内最高体温24 小时尿量及出入量系统检查4. 呼吸机设定及最近的血气分析5. 实验室检查血常规，电解质，生化6. 治疗回顾7. 评价及计划ICU STANDARD PROGRESS NOTEDATE_TIME_ICUD# POD: Dx:24 Events MEDS1. 1. 4.2. 2. 5.3. 3. 6.P
26、atient restrained? YesNo Indications: Lines ArterialPatient isolated? YesNo Indications: CentralORGAN SYSTEMSRADIOLOGY/LAGS/HEMODYNAMICSNERO: GCS Sedation: CT/MRI: Date:PE: Results:CV: Pulse: BP: PAS/D: SVO2:PE: WP: CO/CI: SVR:RESP: RR: O2: Vent Settings:PE: Peak/Pressure:CXR:GI: PE: Enteral:Nutriti
27、on: BMs: TPN: Protein: Calories: N2: balance:RENAL I/O: IVF: Os: U/O Electrolytes:Fen/ Blood: NGT:FLUIDS: Colloid: EBL:TPN: Stool:TF: Drains: Ca/p:T.Bili:Total I: Total O: AST/ALT:Other:ID: Tmax: Abx: Hg:New Cx. Old Cx. WBC Pit:Bands Segs PT/PTTSkin-Decubiti yes No Location StageA/P:Attending:Physicians Signature _ Date _ Time _
