1、IABP 的临床应用【概述】主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pumps,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。1980 年，Bregman 等 1开展了经皮穿刺血管球囊置入术，随着设备、球囊、导管及操作技术的改进，目前已作为一种安全有效的定型技术应用于心血管危重病人的治疗。经过近 10 年的发展， IABP 术的使用范围不断被拓宽，接受这种治疗方法的病人也越来越多，据估计，全世界每年应用 IABP 者达80， 0000 例之多。【IABP 工作
2、原理】置于锁骨下动脉与肾动脉之间主动脉内的球囊，在体外触发信号与驱动装置控制下，在左心室舒张期充气，突然阻滞降主动脉内血流，使主动脉内舒张期血压升高，挤压更多的血液流入冠状动脉，改善冠状动脉的供血和供氧；在左心室收缩期球囊突然瘪塌，主动脉压力骤然下降，产生一空穴，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少了左室壁张力及左室作功和耗氧。如此，球囊在舒张期提高动脉压（90%的冠状动脉血流发生于舒张期） ；在下一次心室收缩时球囊萎缩降低后负荷，提高心输出量达 20%左右 2，以达到辅助循环的效果。由于心排出量的增加及球囊充气时舒张期增压对脑、肾灌注增加，增加了尿量，减轻了酸中毒，改善了机体内环境
3、，有利于危重及休克患者的功能恢复，最重要的是 IABP 增加了心脏的供氧，同时也减少了心肌的耗氧。其有可能出现的有益的继发作用包括 2, 3：增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围循环血流灌注和尿量。球囊充气期所带来的益处 球囊放气期所带来的益处 1 增加冠状动脉血流 减轻后负荷2 提高舒张压 缩短下腔静脉时相3 增加冠状动脉侧枝循环 增加心搏出量4 增加体循环的灌注 提高心输出量【应用范围及时机】 适应证：左心室泵衰竭、心源性休克、顽固的不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心肌梗死并发症：室间隔穿孔、二尖瓣反流及乳头肌撕裂、心肌缺血引发的顽固心律失常、在高危外科手术或 PICA 手术前使用对患者心肌
4、进行保护、感染性休克、体外循环脱机困难、冠脉搭桥/换瓣手术或 PICA 术中或术后发生意外的患者，国外 Arafa4 认为，心脏移植术后并发右心衰竭也是适应证。 应用指征： (1)CI20ug/kgmin -1 (4)不能停止体外循环或停循环后心脏收缩无力；(5)左房压(或肺小动脉嵌入压)20 mmHg，中心静脉压11 mmHg，尿量 180cm 球囊选择 30ml 40ml 50ml【IABP 的并发症】 (1)血管并发症：如出血，栓塞，下肢缺血甚至导致截肢。血红蛋白及红细胞压积可能在反搏过程中降低，原因为红细胞机械性损伤而溶血或血管壁的损伤。血小板减少考虑由以下两个原因：血小板的机械性破坏
5、及肝素的使用。(2)任何留存于体内的导管都有感染的可能，患者出现不明原因的发热时，需拔出球囊。(3)主动脉破裂或动脉夹层。(4)器械故障：如气囊破裂，扩张不充分，气囊舒缩时机不当 ，导管置人位置不当。(5)IABP 相关的死亡：极少有患者直接因球囊的插入而死亡。 根据目前最大的多个国家临床登记数据显示，16 909 例进行 IABP 的患者中，有 7至少出现了一项并发症。其中 2.6为主要并发症，如出血(0.8)、下肢缺血(0.9) 、截肢(0.1)及 IABP 相关的死亡(0.05) 10。【评估】IABP 球囊插入前的评估：为有效地控制病情减少并发症在球囊插入之前应对一些临床现象进行严格的
6、评估：1. 双腿的皮肤颜色及皮温；2. 双腿的微血管再填充能力；3. 双腿的脉搏值；4. 双腿的基准触觉及运动；5. 双腿的足背/桡动脉指数（A/B index）足背动脉/桡动脉指数=足背动脉收缩压/ 桡动脉的收缩压A /B 指数： 0.80-1.0 正常0.60-0.80 轻度循环受损0.40-0.60 中度循环受损 0.40 重度循环受损应注意的是足背动脉/桡动脉指数代表评估循环预期的目标，必须监测的是其变化而非一定值。6. 球囊插入前血液动力学评价：心输出量、肺动脉楔压、中心静脉压 ；7. 完整的神经系统检查；8. 患者及家属对 IABP 的了解。临床改善指标的评估：1 心肌缺血症状减轻
7、;2 冠状动脉血流增加;3 后负荷减轻;4 心肌耗氧量和需氧量减低;5 心输出量增加 0.5-1L/分;6 尿量增加;7 前负荷减轻（肺动脉压、中心静脉压）;8 肺水肿减轻;9 神经症状改善;10 心率减低;11 乳酸性酸中毒减轻;12 脉压和脉率增加。撤除指症的评估：在撤除的过程中要严密观察所有的生理系统，若呈现下例临床表现则 IABP 支持可以终止：1 由于低心脏负荷症状而引起的低灌注现象消失；2 尿液排除量在每小时 30ml 以上；3 心血管系统持续稳定于对正性肌力药物低剂量需求范围； 4 心率低于 100 次/分；5 室性早搏少于 6/分，且为非成对出现或单发病灶；6 心脏指数大于或等
8、于 2.1/min/m2, 且缩短速率不超过 20%；7 左室舒张末压（肺动脉契压、肺动脉舒张压）的增加 IABP 撤除后与撤除前比较增加不得超过 20%。如无法达到上述标准则表明不能耐受 IABP 机械辅助的撤除，此时应回到先前的撤除过程中，对于那些 IABP 延长使用的患者，缓慢而有耐心的撤除方法仍能使其成功撤除。【 临床应用评价 】以往的临床报告认为 IABP 不能降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的死亡率，而目前得出的结论却与此相反，其原因可能为：既往的研究病例过少；以往 IABP 应用过晚。近年来越来越多的的证据表明 IABP 的早期应用有助于降低急性心肌梗死合并心源性休克的死亡率。
9、Fasseas P 等 11观察了对左主干病变病情稳定的病人给予冠状动脉搭桥术前进行 IABP对死亡率的影响，发现 30 天死亡率在未校正情况下 IABP 组明显高于非 IABP 组。Paul A 研究表明 12：应用 IABP 进行增加动脉舒张压可以缩短 rt-PA 溶栓的再灌注时间。Barron HV13报告，23,180 例（平均年龄 72 岁，男性 54%） ）在住院期间发生心源性休克的注册急性心肌梗死病人中的 7,268 例患者（31%）使用 IABP，发现 IABP 可明显降低溶栓患者的死亡率（67% vs 49%）, 但应用 IABP 患者直接接受血管成型术却无此获益。 Meco
10、 M 等 14回顾分析了术后给予 IABP 支持的患者 116 例，其死亡率为 57.8%，经多因素分析认为，IABP 持续的时间、血小板减少、外周血管疾病及再次介入治疗是死亡率的独立危险因素。Hausmann H等 15研究发现计算 IABP 植入术后 1 小时的 IABP 得分可以估计病人的预后。在血流动力学不稳定的患者应用 IABP 可以取得较好效果。结果表明，IABP 对急性心肌梗死并发心源性休克进行溶栓的患者有潜在的优势。Morton J. Kern 报告表明 16：IABP 可以增加 3 级以上泵衰竭的冠状动脉血流速度，大多数病人表现为冠状动脉血流速度成倍增加，可以明显改善冠状动脉
11、的低灌注状态和心肌缺血。Kontoyannis DA17对 28 例心肌梗死合并顽固性心源性休克的患者使用呼吸机及 IABP 辅助治疗，其中 8 个患者单独使用 IABP，10个患者使用呼吸机辅助呼吸呼气末正压给氧（10mmH2O ）及 IABP，其治疗结果表明：呼吸机辅助呼吸呼气末正压给氧（10mmH2O）联合 IABP 治疗可以改善心源性休克患者的存活率。Brian Armstrong18将 IABP 用于急性心肌梗死合并心源性休克病人可以明显改善病人预后。同时在高风险的冠脉介入治疗患者中应用 IABP 已经得到了明显的效益。E.Magnus Ohman19 报告一项大型随机应用 IABP
12、 的临床研究，其结果表明：一组急性心肌梗死病人在冠脉介入治疗恢复再通后分为两组，一组病人应用 IABP，另一组病人进行常规治疗，应用 IABP 组明显地降低了临床事件（死亡、脑卒中、再梗塞、急诊冠脉血运重建和发作性心肌缺血）的发生率（13% VS 24%，p 0.004） 。PAMI-2 20临床试验结果表明：904 例急性心肌梗死高危病人中进行 PTCA 后应用 IABP48 小时明显改善临床预后降低心血管事件发生率和死亡率。IABP 在儿童病人的应用也有较好的效果。Pinkney KA 等 21察 29 例中度心功能不全儿童给予 IABP 支持治疗，存活率为 62.1%，其中婴幼儿与儿童的
13、存活率无差别，并证明了 M 型超声心动图触发 IABP 与心电图触发具有同样效果。系统地检索国内外数据库，没有发现 IABP 在使用精神科药物的精神病人中应用的报道，仅仅发现在 IABP 治疗胸外科手术病人中接受氯丙嗪治疗的研究 22和 IABP 治疗过程中出现谵妄的研究 22。尽管 IABP 具有上述的优势，但是在在精神病专科医院 IABP 临床应用较少，分析原因可能与重视不足、病人配合程度差、临床影响因素较多、样本量不足等等有关，只有进一步加强探讨和研究才能更好地开展该项技术。我科 ICU 主要收治合并危重内科疾病的精神病人及神经系统急危重症，甚至部分病人已经气管插管机械通气，无法搬动到导
14、管室行直视下 IABP 术，通过开展床旁 IABP 的临床路径可以在更短时间实现辅助器械对心脏的泵血辅助做功，从而减少了“无效时间” ， 为患者进一步治疗争取宝贵的时间以及争取进一步积极治疗的耐受度。与直视下 IABP 术相比，床边紧急 IABP 时由于无法直接观察球囊位置，IABP 球囊导管安放的位置不合适，发生率为 10.7，但是可以通过床旁拍 x 线片或床边 B 超进行调整，在我院已经拥有这些相应的功能科室，解决了后顾之忧，使之发挥最大作用。因此，床旁 IABP 理应是治疗泵衰竭的首选临床路径。References1 Bregman D, Nichols AB, Weiss MB, Po
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