1、类风湿关节炎 Rheumatoid Arthritis, RA,天津市第一中心医院 风湿免疫科 龚宝琪,RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled The Painters Family,RA概念,以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。特点：慢性、进行性、侵蚀性疾病。早期诊断、早期治疗至关重要。患病率：0.32%0.36% （我国） 0.5%1% （世界平均水平）,病因、发病机制 尚无定论。可能与下列因素有关。,1、环境因素：感染因素：做为RA发病的诱发和启动
2、因素，可能通过某些途径影响RA的发病和进展。2、遗传易感性 ：做为背景因素而起作用，HLA-DR4单倍型与RA发病相关。3、免疫紊乱：RA的主要发病因素。活化的CD4T细胞和MHC-型阳性的抗原递呈细胞（APC）浸润滑模关节为特点。细胞因子：TNF 、IL-1、IL-6、IL-8增多；B细胞激活分化为浆细胞免疫球蛋白；RF形成；Fas分子或Fas分子与Fas配体比例失调影响滑膜细胞的正常凋亡；,病理改变,关节：滑膜炎是类风湿性关节炎的基本病理改变。早期（急性期）：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。,病理改变,关节：滑膜炎 慢性期：滑膜肥厚：绒毛状突起 ,滑膜细胞增殖所致。血管翳：可以破坏软骨血管组
3、织，造成关节破坏，关节畸型，功能障碍的病理基础。,向关节腔内生长，造成关节粘连。释放炎性介质，刺激破坏软骨。软骨和滑膜液分离影响其代谢。破坏骨组织造成关节受损。,病理改变血管翳造成的损害：,（图4）,病理改变,关节外表现：血管炎类风湿结节：在任何关节外组织出现：皮肤、肺较多。常见关节伸侧受压部位的皮下组织RA结节中心：纤维素样坏死组织，周围为上皮细胞、肉芽组织，其内有大量淋巴细胞和浆细胞。,RA临床表现：关节,任何年龄均可发病：多见于35-50岁 女性男性 ： 3:1 少数急性起病，数日内多关节受累; 多数起病缓和，病程长、数周、数月、 数年。 一般表现：发热、乏力、不适，体重降低。,RA临床
4、表现：关节,关节疼痛、肿胀： 关节僵硬感： 关节变形，功能丧失,RA临床表现:关节,早期滑膜炎症表现，可逆 晚期关节破坏表现，不可逆 对称性多关节炎：红，肿，热，痛及功能障碍。 常累及关节：掌指关节、近端指间关节、腕关节足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。 少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂关节，胸、腰椎。,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节 晚期受影响的关节,RA：通常侵犯的关节,晨僵：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，95%病人可出现。与关节炎症成正比。活动性指标
5、之一。 关节畸形： 肌肉萎缩、肌力减退、 晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲， “天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。,纽扣花样畸形,美国欣凯公司 爱若华病友会,踝关节肿胀变形,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,Bakers cyst,腘窝囊肿,RA临床表现:特殊关节,1、颈椎：颈痛、活动受限。环、枢椎：关节脱位、半脱位、脊髓受压2、肩、髋关节：局部痛及活动受限3、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限,RA临床表现：关节外表现,类风湿结节 20-30%出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，表示病情活动。 类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织
6、缺血坏死。 眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。 亚临床型血管炎：RF阳性者。,皮下类风湿结节,类风湿结节,图,肺：A：间质性肺炎（30%）B：结节性改变C：胸膜炎（10%）D：Caplan综合征：尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。E：肺动脉高压,RA临床表现：关节外表现,RA临床表现：关节外表现,心包炎：30%可以有中少量心包积液，临床症状不明显 胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,肾脏较少受影响，但NSAIDS可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。 神经系统：神经受压是常见原因。 周围神经正中神经受损腕管综合征。 多发性单神经炎。,RA临床表现：关节外表现,血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。
7、Felty综合征：RA合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。 干燥综合征：1/3可有继发性SS，症状可以明显或不明显。,RA临床表现：关节外表现,实验室检查,一、血象：轻、中度贫血 活动期血小板增高 WBC正常。 二、炎性标记物：ESR：活动明显。CRP：病情活动明显。,三、自身抗体检查： （1）、类风湿因子（RF）：是一种自身抗体，临床上有IgM、lgG、lgA型RF。临床意义： A、RA中70%阳性。滴度与本病活动性和严重程度呈正比B、见于其他CTD。C、慢性感染。D、5%正常人。,三、自身抗体检查（2）、抗角蛋白抗体谱：抗角蛋白抗体(AKA)、APF、抗CCP、抗聚角蛋白微丝蛋
8、白抗体（AFA）等可呈阳性。靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。有助RA早期诊断，特别RF阴性，临床不典型者。,实验室检查,四、免疫复合物及补体 CIC， C3 、 C4 升高或降低。,实验室检查,五、关节滑膜液检查：正常关节腔内滑膜液3.5ml。炎症时量白细胞数量2000-75000106/L，中性粒细胞，粘度差，含糖量下降。,实验室检查,六、关节影像学检查： X线平片分期：四期 期：软组织肿胀，关节端骨质疏松。 期：关节间隙变窄。期：关节面虫蚀样破坏。期：关节脱位半脱位及强直。跖趾关节损害者预后差。 MRI：显示关节软组织早期病变：滑膜水肿、骨破坏病变的前期表现骨髓水
9、肿。 CT：可以显示X线片上尚看不出的骨破坏。,RA诊断,早期诊断困难，晚期很容易， 但是治疗的意义在于早期， 以防止关节破坏。,目前沿用ACR1987修订的分类标准：1、晨僵1h/d，6周。 2、3 个或3个以上的关节区肿胀6周。 3、腕及掌指关节、近端指间关节肿6周。 4、对称性关节炎6周。 5、类风湿结节。 6、类风湿因子阳性（1:20）所用方法在正常人中阳性率5%。 7、手的X光改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。 上述7项中有4项者即可诊断RA 对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,ACR/EULAR2009年RA诊断标准 6分或以上肯定RA诊断,RA鉴别诊断,1、骨
10、关节炎 2、强直性脊柱炎 3、银屑病关节炎 4、系统性红斑狼疮 5、其他关节炎,RA治疗,目的：减轻关节肿痛和关节外的症状；控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。保持受损关节的功能。促进已破坏的关节的骨恢复。,1、一般性治疗：休息、关节制动（急性期）。关节锻炼、理疗。 2、药物治疗： 非甾体抗炎药 （ NSAIDS） 肾上腺皮质激素 控制病情药,1、NSAIDS：作用机制：通过抑制环氧化物酶（COX）减少花生四烯酸转化为前列腺素PGE2，达到控制关节肿痛的目的。特点：起效快、疗效确切，不能阻止病情的进展，属于酸类化合物，口服药为主，胃肠道粘膜PG受抑制故可以胃肠道症状，长期可能有肾损害。,C
11、OX-2理论,抗炎药的新目标：COX-2,根据对两种酶的抑制作用不同， NSAIDS 可分为：COX1选择性抑制剂。（消炎痛）非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等）COX2选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）,2、肾上腺糖皮质激素：口服、注射、外用三种，长期应用副作用大，可作为过渡治疗。 适应症：A：有关节外症状者B：关节炎明显C：关节炎急性发作者。 方法： 强的松 3040mg/日10mg/日or 10mg/日。,3、改变病情抗风湿药 （DMARD） 有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，影响RA免疫病理进展， 降低活动性， 减少或阻止骨关节破坏。 宜早用药，联合用药。
12、首选甲氨蝶呤（MTX），是联合治疗的基本药物。 包括：传统DMARD及生物DMARD,生物制剂：需要联合MTX。抗IL-1单抗TNF受体拮抗剂,TNF 单抗，CD20单克隆抗体， 主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤,4、植物药制剂： 雷公藤总苷 青藤碱：正清风痛宁 白芍总苷,3、外科手术,关节置换 滑膜切除可暂时缓解，必须同时应用DMARDS,预后不良指标,1、女性、发病年龄早； 2、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累； 3、持续高滴度RF阳性，持续血沉增快、CRP增高、血嗜酸性粒细胞增高； 4、有严重全身症状：发热、贫血、乏力、关节外表现：类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎。,预后,影响预后因素：病程治疗早晚治疗方案的合理性死亡原因：内脏血管炎感染淀粉样变,谢谢,思考题,1、RA临床表现有哪些？ 2、何谓Felty综合征？ Caplan综合征 3、RA的基本病理改变是？X线分期？ 4、RA自身抗体有哪些？ 5、RA诊断分类标准是？ 6、RA药物治疗种类、各类药物适应症、用法、副作用？ 7、RA糖皮质激素的适应症有哪些？,
