1、临床护理教学查房记录科室：CCU日期：2011.10.6主持人：庄国红参加人员：苏医实习护生： 陈小艳滨州医学院实习护生：吕沈红同济大专实习护生：周洁 患者一般资料：姓名：周龙金 性别：男 年龄：56 岁 入院诊断：1、冠心病，心律失常（房早），急性下壁心梗 killip级，高血压病 3 级极高危 简要病史：患者因反复胸闷心慌 5 年，再发伴胸痛 1 天来院就诊。患者于五年前无明显诱因下出现反复胸闷、心慌不适，无胸痛，无头晕头痛等不适，于当地医院就诊，查心电图“早搏”，予以药物治疗后症状缓解。五年来上述症状间断发作，自服麝香保心丸等药物后缓解。本次患者于下午 2 时无明显诱因下出现胸痛不适，持
2、续约 20 分钟，向肩背部放射，伴有头晕,出冷汗，自服麝香保心丸和休息后未缓解，遂至龙华医院就诊，查心超“急性下壁心肌梗塞待排”，予以拜阿司匹林泰嘉等药物治疗后建议转上级医院就诊，遂来我院急诊就诊，查心电图“、AVF 导联异常 Q 波，ST 段弓背抬高”。为进一步治疗收入院。既往有高血压病史 10 年，高脂血症 8 年，有肝炎传染病史。患者自起病以来 ，精神略差，胃纳差，大便如常，排尿困难，体重未见明显下降。发病入院时：T：36.7 P:76 次/分 R：20 次/分 BP：138/81mmHg. 于 10 月 01 日行CAG+右冠 PCI 术，给以 CCU 护理常规一级护理，心电血压监护，
3、吸氧，低盐低脂饮食，给以抗凝（拜阿司匹林，低分子肝素钙，氯比格雷），调脂稳定斑块（立普妥），减轻心脏负荷（倍他乐克）,抗心室重构（ARB）等药物治疗。标准护理记录单及查房当日的护理程序记录：日期 护理诊断 预期目标 护理措施 效果评价 停止日期2011/10/01疼痛：患者主诉胸痛，与心肌缺血坏死有关患者 1 天内能够了解心梗的基本知识，了解疼痛的原因及注意事项1、病人发病后 13天内应绝对卧床休息，限制探视。2、遵医嘱给予止痛药，定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，及时询问病人疼痛的变化情况。3、心电血压监护，定时监测心肌酶谱的变化。4、持续吸氧，氧流量 24L/min。患者了解心梗的基本知识和
4、疼痛的原因,疼痛基本缓解2011/10/25、卧床期间应床上排尿、排便，可常规给予缓泻剂，防止因用力诱发再次心肌梗死。2011/10/02睡眠形态紊乱：与环境改变有关患者 3 天内熟悉并适应病室环境，睡眠良好1、评估病人的睡眠情况。2、解释良好睡眠对疾病的好处。3、创造良好的睡眠环境，安静舒适，避免干扰。4、指导病人放松，保持稳定情绪，教会病人促进睡眠的方法（热水泡脚，喝热牛奶等）。5、必要时遵医嘱给予镇静剂，并根据药效遵医嘱适时调整药量。患者睡眠形态良好2011/10/042011/10/02焦虑： 与担心疾病及预后有关患者 2 天内能缓解焦虑情绪，并积极配合治疗1、 1、向病人及家属介绍医
5、院环境及主要护理人员，做好入院宣教。2、 2、加强与病人沟通，态度和蔼，取得病人信任。3、 3、鼓励引导病人说出焦虑的心理感受，评估病人焦虑程度。4、 4、避免不良刺激，做好心理疏导，减轻其焦虑情绪。5、5、鼓励病人及家属提出疾病相关问题并耐心给予解释，使病人获得疾病相关的知识和信息6、 6、观察病人情绪的变化，并给予指导和帮助。患者情绪稳定并积极配合治疗2011/10/052011/10/02有出血的危险：与术后使用抗凝治疗有关患者住院期间未发生出血情况1)术前常规检查患者的出凝血功能、肝脏功能及血小板数量和功能根据检查结果制定出恰当的治疗计划。2），注意观察患者的皮肤有无出血点，有无尿液改
6、变(血尿)、鼻出血、牙龈出血或者消化道出血等4）使用软毛牙刷清洁口腔，进软食，避免粗纤维、骨、刺及脆硬食物损伤黏膜引起出血。5）严格掌握抗凝治疗的指征及抗凝药物的用量，并在治疗期间定期检测患者的凝血功能。1、2011/10/03便秘：与长期卧床不习惯床上大小便及进食量减少有关。患者 2 天内排便通畅1、解释便秘的原因及预防便秘的重要性，指导病人养成床上排便习惯。2、合理调整饮食，给予一定的水分，增加水果蔬菜的摄入。3、病情许可的情况下，用开塞露通便。4、排便时避免过度摒气。患者保持大便通畅2011/10/052011/10/03潜在并发症：心律失常患者不发生心律失常1、1、对病人进行 ECG持
7、续监测。1、 2、定期对抢救设备及药物进行检查，急救药物应齐全。2、 3、嘱病人绝对卧床休息，保持情绪稳定。4、 4、密切观察病人的病情变化。2011/10/05舒适的改变：头痛头晕与血压增高有关：患者头痛情况有缓解111 评估患者头痛的程度，持续时间，观察是否头晕恶心等症状。2 2 遵医嘱给以降压药，观察用药后血压变化，以判断用药效果。并观察用药的不良反应，尤其防止低血压的发生，3 定时为患者测血压并做好记录。4 嘱患者卧床休息，保持病室安静，室内光线宜偏暗，减少探视，护理操作应尽可能集中进行，以免过多打扰病人。与病人一起寻找此次发作的诱因。2011/10/05知识缺乏：缺乏疾病保健相关知识
8、患者 3 天内能叙述出心梗高血压高脂血症的基本知识1、1、评估病人对疾病知识的掌握程度。2、向病人讲解急性心梗高血压的相关知识。3、向病人提供相关的学习资料。4、指导病人调整生活方式及饮食习惯，保持情绪稳定。5、按医嘱预防性服用药物，定期门诊检查。患者能叙述心梗高血压高脂血症的基本知识主持人即教师提问及答案：问题：1 下壁心肌梗死的心电图表现答：、AVF 导联 ST 段弓背向上抬高+异常 Q 波，或伴 T 波地平或倒置。2、心绞痛和急性心梗的鉴别诊断临床表现 心绞痛 急性心梗疼痛性质 沉重紧缩感 压榨性、更剧烈、疼痛时限 几分钟 几小时以上硝酸甘油作用 疼痛迅速消失 无效诱因 用力、兴奋、饱餐
9、等 同前有时不明显休克 无 常有血压 升高 降低气急或肺水肿 一般无 常有坏死组织反应（发热） 无 常有白细胞计数 正常 增高血清 CK 同工酶 正常或轻度增高 增高两倍以上心包摩擦音 无 有心电图改变S-T 段T 波QRS 波群降低恢复快暂时低平或倒置不改变抬高几小时以上永久性改变常有异常 Q 波护生提问及答案：1 心肌梗死的并发症有哪些？答：1）乳头肌功能失调或断裂2）心脏破裂3）栓塞4）心室膨胀瘤5）心肌梗死后综合征本科新业务新进展阐述：FGF 和 p38MAP 联合用药减轻心肌损伤对动物究结果显示，血管生成促进成纤维细胞生长因子（FGF）1 和 p38MAP 激酶抑制联合用药治疗可能减
10、轻急性心肌损伤后心肌瘢痕和萎缩。这两种药物联合用药可刺激模拟心肌梗死后大鼠心脏的心肌细胞增殖，并修复损伤区域，使心脏几乎恢复正常功能。研究人员说有望将这些治疗成功应用与人类。（干细胞再生心肌新疗法） 自体骨髓干细胞移植治疗可以再生血管和心肌，是目前急性心肌梗死治疗的最新方法。也是世界各国专家所共同关注的新领域。我们在国内率先开展了该项新技术新方法，十多例患者经过近一年半的随访，患者梗死面积平均下降 31.5%，心功能也明显改善，射血分数（EF）由最初的平均 35.6%增加到 50.8%，增加 15.2%。因此，干细胞移植治疗，通过再生心肌和血管，对急性心肌梗死患者可能会提供更合理更好的治疗技术。查房小结：今天我们共同完成了一次关于急性心梗患者的护理查房，加强了对急性心梗的相关专业知识的了解。冠心病重在预防，因此我们应加强对于冠心病患者的饮食指导及运动休息指导，积极预防并发症。对于发生心绞痛、心肌梗塞的患者，应做好疼痛及心理护理，同时严密观察患者的心电血压监护情况。通过这次查房，让我们更深刻地了解了急性心梗的临床表现和治疗护理要点。
