1、（四） 室性心律失常下面讲室性早搏与室性心动过速等室性心律失常有关知识室性心律失常是指起源于心室的异位节律点的引起心律失常，包括室早、室逸、室速、室扑、室颤等。1 室性早搏（ventricular premature beat）简称室早，是指起源于房室束分支以下的早搏，属于最常见的一种早搏。心电图特征：提前出现的 QRS-T 波群，形态宽大畸形，其前无相关 P 波，其后可能出现相关的逆行 P波，QRS 时间多在 0.12 秒以上，期前收缩后往往有一个完全的代偿间歇。间位性室性早搏是位于两个正常窦性搏动之间的室性期前收缩。图 2-73 室性早搏心电图本图肢导联可见 3 个提前出现的宽大畸形的 Q
2、RS 波，QRS 时限 0.14 秒。其前收缩 QRS 前无 P 波，其后似有逆性 P 波，代偿完全， QRS 在胸导联呈左束支阻滞图形，II 、III 、aVF 呈 R 型，aVL 、aVR 呈 QS 型，室性早搏起源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。图 2-73 室性早搏心电图折分图 1认识配对时间与代偿间歇配对时间就是室早 QRS 到前一个正常下传的 QRS 的距离，这幅图的配对时间为 420mS。代偿间歇就是室早 QRS 到后一个正常下传的 QRS 的距离，这幅图的代偿间歇为 1260ms。这样，配对时间+代偿间歇=420+1260=1680ms（1.68 秒）图 2-73 室性早搏
3、心电图折分图 2如何算代偿间歇是否完全配对时间+代偿间歇= 正常两个 R-R 的间期之和，就是代偿完全；如配对时间+ 代偿间歇小于正常两个 R-R 的间期之和就是代偿不完全，配对时间+代偿间歇大于正常两个 R-R 的间期之和就是过代偿。 此图配对时间+ 代偿间歇刚好是前一个正常下传的心动周期的 2 倍（2 个 R-R）1680ms，所以说这个室性早搏代偿完全！与后面一段 2 个 R-R 仅 1620ms 比就像过代偿了，实际这是室早后心率震荡有关，或者与心律不齐有关。室早 QRS 形态在胸导联呈左束支阻滞图形，II 、III 、aVF 呈 R 型，aVL、 aVR 呈 QS 型，推测室性早搏起
4、源于右室流出道或右室心底部的室性早搏。为什么说这里的室性早搏起源于右室流出道？因为室早在胸导联呈完全性左束支阻滞图形，说明该室早来自右心室。激动起源于右室流出道的依据是：右室流出道在右心室的底部，位于整个心室的最高位，这样一来，该处附近的室性早搏使心室除极的向量只能是由上向下的，也就是面对下肢探查电极，所以这里的下肢探查电极 II、III 、aVF 的 QRS 波就呈 R 型。而探查电极在左上方的 I、aVL 和右上方的 aVR 导联的 QRS 因背离除极方向，而呈 QS 型。这就是室性早搏定位中，决定左右、上下的原则！但较常见到 I 导联的 QRS 是呈主波向上的 R 型。是因为除极向量偏左
5、下，I 导联自然形成 R 波为主的 QRS 波。这个图能否确定室早后 ST 段于 T 波交接处的是逆行 P 波？大家说说！图 2-73 室性早搏心电图折分图 3-找 P 波兰线后是 P 波下壁导联 P 波正向，aVR 导联倒置符合窦 P，如从红色线ST 段明显转折处算 P 波起点，下壁导联 P 波倒置， aVR 导联正向，符合逆行P 波。如果兰线后是 P 波，那就是窦性 P 波，其前后的 P-P 差别不大，好象成立。但是 II、III、aVF 的下斜的 ST 段突然转折（红色线经过处） ，P 波开始点从这里就算起就比较合理，同步记录的心电图，就把这点连一条垂线，刚好几个导联起点一致，aVR导联
6、在这红色条线后正向的隆起符合逆 P 的特征。这样 R-P 约 0.20 秒。而隆起后的凹陷处与窦 P 相比，就显得小了一点，即与倒置的窦 P 差别大了一点。所以还是考虑 aVR 导联隆起的地方属于正向 P 波比较好。这样一来，II、III 、aVF 又是倒置的，所以符合逆行 P 波。图 2-74 插入性室性早搏心电图插入性室性早搏：是指室性早搏插入在正常 P-P 中间的一种早搏。这份图不但符合插入性早搏的特征，而且每隔一个正常的 P-P 再发生一次插入性室性早搏。所以像这样的图又称间位性插入性室性早搏，本图紧跟早搏后的 P-R 间期比正常下传的 P-R 延长 0.03 秒，这种情况称干扰性 P
7、-R 延长。属于房室交界区干扰现象。插入性室性早搏形成机理：是因为室性早搏插入在正常两个 P-P 中间，提前那程度较大，室性早搏激动逆传没有影响到跟随其后的窦性 P 波下传。如果提前稍晚一点，象这幅图后面所见到的室性早搏呈二联律（见下面蓝色的缩略图） ，就不再是插入性的了！其后的窦性 P 波不再下传，形成完全的代偿间歇。为何后面呈二联律部分室早间距离变短了？因为窦不齐关系，其次室早是正常下传的 QRS 折返的，随着窦不齐，室早间距必然改变。插入性室性早搏与一般室性早搏经常混在一起的，所以就当一般室早看待！插入性室早没有什么特殊意义。插入性室性早搏有代偿间歇吗？新手常问，插入性室性早搏有代偿间歇
8、怎么算？ 插入性室性早搏没有代偿间歇，它本身没有影响到窦性节律的正常发放，也没有终止其传导，可能出现干扰性 P-R 延长而已。图 2-75 室性早搏三联律心电图本图每 2 个正常 P-QRS 波后有 1 个室性早搏，构成 3 个一组的联律关系，所以习惯称室性早搏三联律。室早三联律主要与房早三联律伴差传鉴别。关键点是宽 QRS 前有无 P波。特别要注意其前面的 T 波是否埋有 P波。这幅图室早后 ST 段隆起处肯定有 P 波，但是否是逆 P 就不好看了。多数室性早搏是没有逆 P 的，其窦 P 常落在室早的 T 波上，很难辨认。一般不要去理会它，反正有逆 P 与没有逆 P，诊断与治疗是一样的。其逆
9、 P 也是不用下诊断！这几幅图都有室早。诊断时第一诊断要不要下：窦性心律+异位心律？我以为不用下，因为其主导心律基本没有受到影响，只是多了些早搏。一般第一诊断，就是主导心律的诊断。但也有的医院象这种情况习惯下：窦性心律+ 异位心律的。所以这个问题，可以按照自己医院的习惯确定怎么下。或者你认为哪种下法有道理就按照那种下。有网友说诊断窦性心律必须连续 3 个窦性 P 波才下，像这样的图不诊断窦性心律。而第一诊断改变：窦性心搏。我认为这是玩文字游戏。其实都是一回事。况且，窦性心搏不是个诊断名词。但这里的室早三联律由于没有逆行 P 影响，主导心律肯定要下窦性心律黄宛的“临床心电图学”第四版讲到心电图诊
10、断问题，第一位的诊断是心律类别，其举的几个例子，也没有说到有早搏该如何诊断。第五版干脆取消这一节。其他书本上基本上也是第一位的诊断是心律类别，没有明确有早搏是否诊断：窦性心律+异位心律！图 2-76 成对室早构成的室性早搏三联律这个也叫室早三联律！只是其三联律是每一个正常 P-QRS 波后出现 2 个连发的室性早搏或叫成对的室性早搏。有学者认为这种心电图称真性室早三联律，比一般室早三联律少见。图 2-76 成对室早构成的室性早搏三联律拆分图-找 P 波这份图埋在室早中的 P 波相对好看，窦 P 重叠在 ST 段最初部位而隆起，短红色箭头对上处就是。红色园圈与蓝色园圈处都是室早的 S 波与 ST
11、 段交界处，但形态明显不同，红色园圈处明显向上隆起，所以这里可以考虑是窦性 P波的位置。这是明确的室早三联律，找出 P 波意义不大，如果是宽 QRS 心动过速，找得出这样的 P 波规律，能确定有无房室分离就有意义了，所以平时要注意多练习如何找 P 波！图 2-77 室早二联律还是预激二联律？这份图 QRS 波形也呈典型的二联律，但 QRS 起始处呈 间位性上斜型，十分象 deltal 波，考虑间位性预激二联律。但窦性下传的 QRS 有明显的 S 波，又怎么解释？预激影响终末除极？即预激的部位就是正常终末 S 波形成的部位，所以预激无 S 波。放大后看，P 波清晰，P-J 改为 P-S（R 波降
12、支根部前缘） ，基本相等。所以考虑间位性预激合理。一般情况下判断是舒张晚期室性早搏还是否间歇性预激，需要测量 P-J 间期， P-J 间期与窦性下传的相等就考虑间歇性预激，不等就考虑室早。但不是绝对的。图 2-78 间歇性预激本图 P-P 基本整齐，但 QRS 形态有点不一致，1、 2、4、5 个 QRS 起始处似 deltal 波，P-R 间期 0.09 秒，R 波电压较 3、6 高。S 波则变浅；而 3、6 个QRS 间期 0.12 秒。这样的异常算间歇性室早还是间歇性预激？主要还是看 P-J 间期。本图形态不同的 P-J 均为 0.18 秒，所以考虑看间歇性预激。图 2-79 多源性室性
13、早搏心电图多源性室性早搏，是同一幅心电图里有 2 个或 2 个以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有 3 种以上形态不同、配对不一的室性早搏。分别来自左心室下侧壁、后下侧壁，右心室右室流出道型与右室心尖前部等处。 多源性室性早搏的临床意义：常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒的病人中。容易发展为多源性室速或室颤。这里顺便介绍室早起源的基本知识：诊断室性早搏起源的原则：起源于左室的任何部位的室早均呈类似右束支阻滞图形-左室先除极；起源于右室的任何部位的室早均呈类左束支阻滞图形-右室先除极；起源于左前分支的的室早呈右束支阻滞+左后分支阻滞（显著点轴右偏）- 左前分支先除极；
14、起源于左后分支的的室早呈右束支阻滞+左前分支阻滞（显著点轴左偏）- 左后分支先除极；起源于左室前壁的胸导联的室早均呈 QS 型或以 S 波为主- 除极由前向后，背离前壁；起源于左室后壁的室早，胸导联均呈 R 型或 R 波为主-除极由后向前，面向前壁；起源于心底即高位的室早，下壁导联呈 R 型-除极方向由上向下，对准下壁方向；起源下壁即隔面的下壁导联呈 QS 型-除极背离下壁导联的探查电极。起源于左室侧壁的除呈右束支阻滞外，左胸导联呈 S 波为主或 QS 型。注意：同源的室早其形态也可以不同。与其具体位置、传导组织是否参与、不同部位心肌传导速度不同等有关。讲完了这个，我们再回头看刚才的多源性室性
15、早搏的实例图！图 2-79 多源性室性早搏心电图 1右室流出道源室性早搏心电图 这部分图呈左束支图形，说明来自右心室的室早。下壁导联室早的 QRS 呈正向的 R 型，说明室早除极是由上向下的。所以考虑起源于心室高位右心室最高部位就是在右室流出道附近。由于室早除极是由上向下，背离 AVR、AVL 导联的探查电极，所以 AVR、AVL 导联的QRS 呈 QS 型。这是最重要的依据。这里 I 导联不呈 QS 波了！而刚才 图 2-73 室性早搏心电图 I 导联呈 QS波。都是自心底右室流出道，只是这个室早除极方向偏左下而已。图 2-79 多源性室性早搏心电图 2左室后下壁源室性早搏心电图 这个室早胸
16、导联全是 R 型，说明来自左室后壁源的室早。而II、III 、aVF 下壁导联呈 qs 型，说明来源后室壁的低位，近下壁部位。I 导联也呈 qr 型，aVR 呈 R 型，也就说明起搏源在左侧，除极是由左向右的。综合起来就是左室左后壁近隔面左侧，也就是在左室内了。图 2-79 多源性室性早搏心电图 3右室心尖源室性早搏心电图 这个图的室早也是呈左束支图形，所以来源右心室。但 V1-V5 导联均呈QS 型或 rS 型，仅 V6 呈 R 型，说明室早的激动是在心尖处前面，除极向向量时指向左向后，特别向后为主，所以 V1-V5 才会呈 QS 型，与右室心尖部起搏的心电图相似。这个与刚才讲的右室流出道源
17、的室早虽同是源于右室，但部位不同，所以其室早形态也就不同！图 2-79 多源性室性早搏心电图 4左室下侧壁源室性早搏心电图这个室早的 V1V2 导联呈 R 型，V5V6 导联有明显的宽 S 波，所以属于右束支阻滞图形，就是源于左心室。由于 V4-V6 呈 rS 型，即 S 波为主，而 V1V2却呈 R 型，加上 I 导联也呈 QS 型，所以左心室的除极方向是由左向右除极！左心室由左向右除极只能是左室测壁了！而下壁导联的 QRS 呈 QS 型，说明室早在隔面部分心室，室早的除极方向是向上，背离下壁导联轴正侧的。综合起来室早起源于左室下侧壁附近。图 2-79 多源性室性早搏心电图 5右室右束支远端
18、源室性早搏心电图 这个室早的 QRS 在 I、aVL 、V5 、V6 呈粗钝的 R 波型，也就是呈比较典型的左束支阻滞图形。说明室早起源于右束支附近或右束支上，由于下壁导联也成 QS 型，室早除极方向是向上的，也就是说室早起源于右束支远端近心尖或隔面附近。这样，同一幅心电图，就有来源 5 个地方不同的室性早搏，所以属于多源性室性早搏！注意：同源的形态不同与其具体位置、传导系统是否参与激动的传导、不同部位心肌传导速度不同等有关。如下壁还分左右前后，侧壁分上中下等！具体鉴别要点：不同的书有所不同。下面这是我摘录的关于室早具体起源的心电图图形的判别要点：起源于右心室早搏：胸导联符合左束支阻滞图形.
19、QRS 波主波方向在 V5 及导联向上，在 V1 导联主波向下或呈明显的 RS 型，其 R 波往往较胖，时限大于30ms。即类似左束支传导阻滞波形；起源于左心室早搏：胸导联呈较典型的右束支阻滞图形。 QRS 波主波方向在V1 导联向上，在 V5 及导联有明显 S 波，且相对宽钝。即类似右束支传导阻滞波形；起源于间隔部的室性早搏：诊断要点：室性早搏波形与同导联室上型 QRS- T波形基本相同， 位置越高 QRS 形态越接近室上性 QRS 波群。 QRS 时限相对较窄，过早发生的 QRS 之前无相关的 P 波。导联 QRS 波呈双相波；QRS 主波方向与窦性下传的基本一致。起源于右束支上的室性早搏
20、：呈典型的左束支阻滞图形。I、aVL 、V5V6 导联呈粗钝的 R 型，V1 呈 rS 型，S 波明显宽大；起源于右室流出道的室性早搏：胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴右偏或正常。本图呈典型完全左束支阻滞图形。电轴不偏或右偏；起源于心尖部的室性早搏：心尖位于左室的前下部，其早搏的除极方向是向上向后，所以 V1-V4，甚至 V5V6 均呈 S 波为主图形。 、aVF 导联 QRS波主波向下，aVL 及 aVR 导联主波向上；起源于左心室前下壁的室性早搏：起源前壁者心室除极由前向后除极所以 V2-V5 以至 V6 均以 S 波为主或呈 QS 型，下壁由下向上除极所以 II、I
21、II、aVF 导联的主波向下或呈 QS 型。起源于左心室前上壁的室性早搏：起源前壁者 V2-V5 均以 S 波为主或呈 QS 型，上方则 II、III、aVF 导联的主波向上；起源于心室后上壁的室性期前收缩：起源于心室后壁的室早，心室除极是右由后向前除极的，所以 V1V5 或 V6 导联 QRS 波主波均向上，呈 R 型或 Rs 型；而发自上方的，由上向下除极 II、III 、aVF 导联 QRS 主波方向是向上的或呈R 型；起源于心室后下壁的室性期前收缩：V1V5 导联 QRS 波主波均向上。II、III、aVF 导联 QRS 主波方向是向下的或呈 QS 型；起源于左前分支的室性期前收缩：胸
22、壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。肢体导联呈左后分支阻滞图形。即 I、aVL 呈 rS 型，II、III、aVF 呈 qR，电轴110；起源于左后分支的室性期前收缩：心电图呈右束支阻滞+左前分支阻滞图形；起源于左室下侧壁源的室性期前收缩：图形相当于起源左后分支阻滞图形， V1V2 导联 QRS 以 R 波为主， V5V6 导联的 QRS 以 S 波为主。这个就不再举例来讲了，大家可以看我在爱爱医上的教案“室性早搏定位诊断” ，供大家参考！图 2-80 多形性室性早搏心电图本图有 4 个导联心电图，窦性 P 波清晰可见，每个正常的 P-QRS-T 后面都有提前出现的宽大畸形的 QRS-T 波群，配
23、对相等，但形态不同。所以考虑多形性室早。多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏 QRS 形态有两种以上称之。图 2-80 多形性室性早搏心电图-拆分图同导联室早配对一致、形态不一致本图清楚看出室早的配对时间相等，为 0.49 秒。同导联的室早形态有Rs、R 型两种形态，且呈 R 型者电压高矮也不一。多形性室性早搏配对一致是关键的。如果配对不一致就不是多源性室早了。当然要注意排除室性并行心律，或个别室早伴室内差异传导可能了。多形性室早产生原理：1）折返时间相同的多源性室性早搏。2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致。3）单源性舒张晚期室性早搏伴不同程度的室性融合波。
24、4）室性早搏逆传到房室结后，在通过另一途径下传心室时发生室内差异传导。多形性室早常见于洋地黄中毒和器质性心脏病。其临床意义与多源性室早相似。我个人认为还是要排除室性融合波中融合程度不同的室性早搏。单源性舒张晚期的室早，其意义与多源性室早是不同的。这里室性早搏前均无窦性 P 波，也就是说不属于舒张晚期室早，形成机理与室性融合波无关！所以考虑这个图的多型室早形成机理是：2）单源性室性早搏伴室内差异传导或折返径路不一致下面讲舒张晚期室性早搏、室性融合波、与室性并行心律舒张晚期室性早搏（enddiastolic ventricular prematurebeat）是指发生在心动周期张张晚期的是室性早搏
25、，以长配对间期为特征，又称长配对间期室性早搏，特迟型室性早搏。心电图表现为室性早搏出现在靠近下一心搏的 P 波上甚至 P 波后，貌似 P-R 间期缩短，加上室性早搏宽大畸形的 QRS 波群，需与间歇性预激综合征相鉴别。长配对间期，有学者指出常 0.80 秒，甚至可达 1.8 秒。易出现室性融合波。这里最关键的是室性早搏出现在靠近下一心搏的 P 波上甚至 P 波后，貌似P-R 间期缩短。图 2-81 舒张晚期室性早搏、室性融合波及室内差异传导这份图 P-P 基本整齐，有三个室性早搏，配对明显不一致，其中第一个室性早搏出现在窦性 P 波之后，P-R 间期 120ms，比一般窦性下传的 P-R 间期
26、160ms 稍短，差别小于 60ms（0.06 秒） 。既符合舒张晚期室性早搏的心电图特征，又符合室性融合波的心电图特征。三个室性早搏间距相差 10ms（670+560 与 920+320） ，考虑室性并行心律性室性早搏（算室性并行心律一般要做较长的节律导联） 。这份图除了考虑室性并行心律外，还有下面几个问题一起解释。注意：1）这份图窦性下传的 QRS 起始处粗钝（在 QRS 起始处标志了蓝色） ，考虑什么？考虑马海氏预激还是不完全左，真的不好确定。P-R 间期达到 0.16 秒，QRS 时间 0.10 秒，VAT V5 勉强达到 0.05 秒，所以考虑考虑马海氏预激较好。最好做向量图以鉴别不
27、完全性左束支阻滞。2）这几个室性早搏怎么与交界早伴室内差异传导鉴别？交界性早搏伴室内差异传导一般因该出现在前一个心动周期的复极第三相（U 波之前） 。而这个舒张晚期的搏动已经远远超出前一个心动周期的复极第三相的范围了，属于四相的位置了。所以这个位置出现的宽 QRS 一般不考虑交界早伴差传了。3）大家注意后两个室性早搏之前均无 P 波，为什么 QRS 形态有差别？考虑：室性早搏伴室内差异传导。室性早搏也偶见室内差异传导，原理与一般室内差异传导同。中间一个室早的配对时间 560ms，室早前的心动周期的R-R 间期 670ms，最后一个室早配对时间 320ms，室早前一个心动周期的 R-R间期 92
28、0ms，均符合长-短周期规律。最后一个室早前心动周期的 R-R 间期920ms 比前一个明显延长，根据 Ashman 现象，其在心室内束支上或心肌形成的不应期就长，而这个室早又来得比前一个早，所以就形成室内差异传导，使两个室早形态产生差异。4）舒张晚期上的早搏的 P-R 间期 120ms，比一般窦性下传的 P-R 间期160ms 稍短，两者之差小于 60ms，符合室性融合波条件。室性融合波常见于室性并行心律。室性融合波（ventricular fusionwae）为融合波的一种,亦称”完全性室内干扰”,是指心室被两个来源于不同部位的起搏点同时激动或几个同时激动而共同形成的第三种 QRS 波群，
29、为室内绝对干扰的标志。心电图表现为：同一导联出现三种形态的 QRS 波群（室上性 QRS 波、室性 QRS 波和介于两者之间的室性融合波） 。融合前必需有 P 搏（窦性或房性） ，P-R 间期较基本心律的为短，一般两者之差小于 0.06 秒。室性融合波与前一个正常下传的 R-R 间期比窦性或房性下传的 R-R 稍短。室性融合波出现说明心脏存在两个或两个以上的起搏点；房颤时出现的室性融合波需与洋地黄中毒所致的多型性室早相鉴别；在宽 QRS 心动过速中，如能见到室性融合波，则提示心动过速为室性，还需与间歇性预激综合征相鉴别。室性融合波可分为：窦-室室性融合波、房-室室性融合波、交界-室室性融合波、
30、室-室室性融合波与窦-交界室性融合波五种。室性并行心律（entriculre parasystole）属于最常见的比并行心律，是指异位激动来源于心室的并行心律。心电图特征表现为：配对间期不等的室性异位搏动。最短的室性 R-R 间期相等，且与长的室性 R-R 间期之间存在最大公约数（有的称有最小公倍数） 。但异搏周期长度可有5%的差异，也有认为可达 0.12 秒。常见室性融合波。频率为 3060 次/分。大家自己对照一下这两个定义，这里的室早是否符合室性融合波与室性并行心律？图 2-82 室性并行心律 1这是一份典型的室性并行心律。宽大畸形的 QRS 提前程度不同，上行从44 分秒到 54 分秒
31、不等，整个图提前宽大的 QRS 波群间有最大的公约数位 136分秒（1360ms）这里标志的 414=1363+6 是指这宽大畸形的异位激动的间期（R-R间期）为 414 分秒，是最大公约数的 3 倍（1363=408） ，还多出 6 分秒，相当异搏周期的 R-R间期之差在 2 分秒（0.02 秒；异搏周期之差为 2/136100%=1.4%） ，符合室性异搏周期并行心律的异搏周期长度可有5%的差异要求。注意，偶见节律重整，仅个别不符合规律者要考虑这个问题。图 2-83 室性并行心律 2这份图第一个早搏的 QRS 前有正常的 P 波，早搏起点在 P 波顶点，属于舒张晚期室性早搏。其配对间期明显
32、不等,长的达到 690ms，短的才 420ms，符合配对不一致。最短的异形 QRS 的 R-R 间期的 1/2 为 1150 秒，用它去测量较长的 R-R 间期，呈明确的倍数关系。R-R 间期 1150 秒，相当于频率 52 次/ 分，也符合室性并行心律的心律范围，如果用 2230ms 作为最大公约数，心律就慢了一些。遇到这种情况，我主张用 1150 秒作为最大公约数。不是所以并行心律都用最小的 R-R 间期 作为最大公约数。为何不说是交界性并行心律伴差传？差传必须符合 Ashman 现象，提前明显的，差传明显。这里配对间期明显不同，但提前的 QRS 形态基本一致，与提前量无明显关系。所以考虑
33、室性并行心律。2 室性心动过速室性心动过速（Ventricular tachycardia;VT）是指起源于希氏束分叉以下的心动过速。是一种严重的心律失常。当 3 个或 3 个以上（程序刺激引发者为6 个以上）的室性早搏连续出现，即可称为室性心动过速，简称室速。约 90%室速都是发生在器质性心脏病患者。室性心动过速基本心电图特征：1）心动过速常无 P 波，如有亦与之无关，呈房室分离，可见心室夺获或出现室性融合波，偶见 1:1 室房传导。2）心室率常为 100-200 次/分，QRS 宽大畸形，多数 T 波与 QRS 主波方向相反。3）R-R间隔可以绝对规则，也可以有轻度不齐。4）发作前常有相同
34、形态的室性早搏。室速分型：目前尚无统一标准。一般根据发作持续时间和血流动力学改变分持续性与非持续性室速。一次室速发作的持续时间多于 30s 称持续性室速，小于 30 秒的称非持续性室速；根据室速的起源部位分肌性与分支性室速；根据QRS 形态特征分单形、多形、多源、双向性及扭转型室速。根据发生机理又分折返性、自律性、触发活动性及并行心律性室速；以及根据心脏基础情况分为器质性与特发性室速。其中最常见的是非持续性早搏型室速。室性心动过速的频率：一般在 140200 次/分（有用 100-250 次/分的） ，个别情况也可以降到 120 次/分，低于 110 次/分者，一般叫做加速性室性心律或加速性室
35、性自搏律。但很多书把大于 100 次/分的都称阵发性室性心动过速，不同的书本说法有点不一致！看样子是否引起血流动力学的紊乱，还是很重要的。能引起血流动力学的紊乱，大于 100 次/分的都称阵发性室性心动过速。我以为也可以！室性早搏与室性心动过速的发生机制：室性期前收缩的发生机理尚不清楚，年龄增加、心脏病进展、左室功能损伤等三个因素中，任一因素都不仅仅是增加室性期前收缩的发生率，而且还有利于室性期前收缩的重复发生。这表明，有利于折返形成的异常基质也能增强正常或异常的自律性。室性心动过速、室性期前收缩的发生机制可能是多机制的。推测以下机制参与了室性心动过速的形成：（1）折返；（2）自律性增高；（
36、3）延迟后除极与早期后除极参与的触发活动。大多数的室速，其电生理机制是折返性的，少数是自律性或触发性的。这里顺面提一下有关折返的概念。折返是什么 -折返激动又称折返运动。当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞，其他部位的心肌则呈正常传导；当这个激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。折返激动的形成必须具备下列三个条件：在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行“双轨”传导途径；传导途径的一部分具有单向传导阻滞；传导途径的另一部分传导速度缓慢。当一个激动在传导过程中，
37、在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞-这个部位可以是冠状动脉狭窄缺血的部位，局部炎症，局部神经调节异常等因素。这就是冠心病心肌炎患者室性早搏特别多的原因。判断室性心律失常发生机制的心电图线索：室性期前收缩伴固定联律间期提示折返。90%发生于器质性心脏病基础上的单形性持续性或非持续性室性心动过速都是折返机制。心室颤动也包括在内。只是心室颤动的折返环不固定而已！正常自律性是逸搏、逸搏心律.。加速性室性心律及特发性室性心动过速的可能机制是自律性增高。 。 当室性心动过速由室上性心动过速诱发，尤其发生在洋地黄中毒时，可认为心律失常是由延迟后除极触发的。自律性心动过速的第一个异位心律周期一般较长，
38、频率逐渐增加（温醒效应） ，然而，折返性心动过速也可加速。由早期后除极触发者见于尖端扭转型室性心动过速和长 Q-T 综合征。当一个长-短周期（多数引起 R-on-T 现象）之后发生室性心动过速时，早期后除极常为其机制。（这些机理是摘自郭继鸿教授有关文章，作为心电图医师，对室早的产生机理，需要有所了解）这里不可能详细举例解释！下面讲短阵室速图 2-84 短阵室性心动过速心电图 1此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的 QRS 波，其前无 P波，宽大畸形的 QRS 波连发 4 个构成短阵室速，阵速频率约 125 次/ 分。室速部分可以看到房室分离，也可以有室房传导的逆行 P 波。这里能看到
39、房室分离！箭头处就是正常窦性 P 波！图 2-85 短阵性室性心动过速心电图 2 这份图清楚看到宽 QRS 阵速是由室性早搏诱发，阵速频率 168 次/ 分，R-R 基本整齐，基本能看到阵速里的窦性 P 波。符合短阵室性心动过速心电图特征。心电向量图也支持室速诊断。如何找出宽 QRS 心动过速中的窦性 P 波，是判断房室分离的基础！象这份图，宽 QRS 间 T 波降支处形态异常，就应该是窦性 P 重叠在其间所致（看箭头处） 。图 2-86 短阵性室性心动过速心电图 3这是与上图同一个人的心电图，是做动态心电图之前做的心电图。这份图宽 QRS 阵速频率快些，达到 200 次/分，房室分离的 P
40、波也很清楚，诊断室速应该没有问题。但大家注意：第 1 个提前的宽 QRS 前面的 T 波电压较高是什么原因？你会认为这个 T 波上埋有 P 波吗？基线不稳？差传？该患者在急诊室记录的图是持续性的室速。为了做向量图才叫护士送到心电图室的。就在记录完向量图后阵速接近终止，这只是接近终止前记录的一段！图 2-87 短阵性室性心动过速心电图 4 -心律不齐，呈加温像这里第一个宽大畸形的 QRS 提前出现，所以属于舒张晚期的室性早搏，与其前面的 P 波距离，同正常窦性下传 P-R 相比差别小于 0.06 秒，所以也属于室性融合波的范围。注意这阵短阵室速平均心率大于 120 次/分，R-R 是呈逐渐缩短的
41、，这种现象心电图上称加温现象，这是自律性心动过速的心电图特征之一。也就是说这份心电图，不属于折返性室性心动过速！图 2-88 短阵室性心动过速伴传出阻滞 5-R-R 绝对不规则心电图第一个提前出现的室性早搏是在 P 波出现后才出现，属于舒张晚期室性早搏。连发两个后中间出现一个长间歇，接着是一个室性融合波，其后的室性搏动均与 P 无关，R-R 逐渐缩短，也属于加温或温醒现象。注意这里标注的第一个室性早搏是舒张晚期室早，但不符合室性融合波。这份图室速 R-R 绝对不规则，要考虑多源性室速吗？不用！因为 QRS 形态基本一致就是同源的。图 2-89 阵发性室性心动过速心电图 1-1这是男性 25 岁
42、青年人胸闷心悸发作后来医院记录的心电图。全部 P 波不清，R-R 基本整齐，心室率 170 次/分，QRS 时限勉强达到 0.12 秒，呈完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞图形。通常这样的图诊断室速，考虑分支型室速-起源于左后分支的室速。图 2-90 阵发性室性心动过速心电图 1-2这是上图患者在心电监护中，监护医师发现 R-R 不整齐时叫出诊做的心电图。心房率 105 次/分，平均心室率 153 次/分， QRS 时限 0.13s 。 R-R 整齐时 P 波不清，易与室上速伴差传混淆，当 R-R 不整时，看到明显 P 波，呈房室分离。其次胸导联呈右束支阻滞，V1 呈 R 型时(右兔耳型 ),
43、V6 导联 R/S1。 符合分支型室速。起源于左后分支处的室速呈完全右+左前分支阻滞图形。本图有意选择这段图。目的是方便大家判断其房室分离。大家可以从中段P 波明显处学习向两边找出房室分离的 P 波。- 看箭头所致处是 P 波位置！其次，有人认为宽 QRS 心动过速鉴别诊断中， V1 导联的 QRS 呈左兔耳型就是室速，呈右兔耳型就是室上速。我选择这份图就是要大家明白，V1 呈右兔耳型，也可以是室速！反过来呈左兔耳型的也可能是室上速！图 2-91 阵发性室性心动过速心电图 1-3这是前面两份图的转复图；频发性室性早搏，室早形态与宽 QRS 心动过速的 QRS 形态基本一致，都是右束支阻滞+左前
44、分支阻滞图形。由于这份宽 QRS 心动过速图能确定房室分离，转复图又有与宽 QRS 心动过速一样的右束支阻滞+左前分支阻滞图形的室性早搏，室速的诊断明确。如不做射频消融，不做电生理也可以了。通过这份图要大家明白：1）P 波不清晰的宽 QRS 心动过速的诊断困难，遇到此情况，最好能在监护下进行治疗。往往可以在其转复前看到房室分离或反复发作的短阵心动过速，这样对于判断是否室速就容易得多了。2）转复图有与宽 QRS 心动过速一样形态的室性早搏，也有利于诊断。3）V1 呈右兔耳型不是室上速特有的心电图特征。 大家注意：同时光电单导联心电图机记录的心电图，频率快的阵速的 QRS与室早的虽然都是呈右束支+
45、左前分支阻滞图形。但其细微之处是有差别的！谁先来说说主要差别在那些导联的 QRS ?第一份阵速图 V6 导联 R/S 是大于 1，V5 导联的 R/S 差别不大，而第二份图及室早图的 V6 与 V5 导联的 R/S 均明显小于 1-原因是什么？电极位置不同可能；室内差异传导-心率快、慢 QRS 形态都会有差别。大家不妨注意观察观察。其次，阵速的 QRS 勉强达到 0.12 秒。室早的 QRS 稍宽一点！又是什么原因？-交感神经兴奋性高时传导速度快些， QRS 自然会窄些。室速房室分离部分容易分辨 P 波，但多数难分辨！先看容易分辨的，熟悉怎么样找窦性 P 波。以后遇到难辨的就懂得其分辨原则与方
46、法！部分室房传导也很难确定。如果实在难分辨可以做食道导联心电图。如下面的这份图。图 2-92 阵发性室性心动过速心电图 2-房室分离食道导联图这是爱爱医上中南大学湘雅二医院心内科 李乔华教案上的图。这份体表心电图 P 波不清，很难确定是否有室房分离，经食道心电图(ESO)检查，可以看到该宽 QRS 心动过速有室房分离。临床上有房室分离的宽 QRS 心动过速一般可确定为室速。但不是绝对的！图 2-93 阵发性室性心动过速？心电图 3-房室分离 这份宽 QRS 心动过速心电图，心室率 152 次/分，QRS 时限 0.12 秒，呈完全性右束支阻滞+ 左前分支阻滞图形，V6 导联 R/S1，但 V1
47、 导联不是呈R、QR 或 QS 型。可以明确看到房室分离的 P 波，心房率 95 次/分。临床上往往一看到宽 QRS 心动过速有房室分离就诊断室速。这份图就是例外，请看下面向量图。图 2-94 阵发性室性心动过速？心电图 3-房室分离横面向量图该横面向量图显示 QRS 环终末传导延缓明显，终末附加环在右后方。符合非典型性右束支传导阻滞的向量图特征。有了这份向量图，前面的心电图就不好诊断室速了！只能考虑交界速伴右束支传导阻滞。很可惜，没有转复心电图。患者在急诊室治疗复律后没有复查心电图就出院了。目前对于分支型室速在网上讨论时有一种观点认为：向量对于鉴别室速和室上速伴差传的主要依据就是传导速度的不
48、同，因此，对于起源于心室肌的室速，向量价值不容忽略，对于起源点离传导束非常接近的室速，价值有限，完全起源于传导束的话，价值几乎=0；并且认为我把源于左后分支的室速误诊为室上速，是误入了“向量图无终末传导延缓是 VT，有终末传导延缓是 SVT”的陷阱。并指出，左后分支型室速是一只“披着羊皮的狼”，终末传导延缓和额面主体环上移（ECG 上表现为 CRBBB+LAH）只不过是其外表上的羊皮而已。起源点靠近传导束的 VT 具有（与肌源性 VT 相比） 初始传导速度快但终末传导速度慢的特点。还应用心电图形成的二次投影理论做依据，认为根据公认的二次投影理论，ECG 图形来自空间 QRS 向量环二次投影，既
49、然 ECG 上的右束支阻滞图形是来自 VCG 上平面 QRS 向量环终末传导延缓的投影，那么（前提：来自同一个空间 QRS 向量环的 ECG 和 VCG）只要 ECG 有 CRBBB 在 VCG 上就肯定有对应的终末传导延缓，前者有而后者却没有的说法是不可思议的，也是令人质疑的。如果有人提出这种情况，恕我直言要么是投影理论出了问题，要么是阅图人看图走了眼。 这种说法说明这些学者缺乏必要的向量图基础知识，也说明一些学者没有经过自己研究 人云亦云的坏习惯。我的解释：的确 ECG 上的右束支阻滞图形是来自 VCG 上平面 QRS 向量环终末传导延缓的投影，即起源于左室的室速，左室先除极，右室后除极，右室除极时不管除极速度快慢，由于没有像正常那样左室除极相对抗，自然会使其除极向量投影在横面右前，形成类似附加环，在心电图上 V1 导联也会呈类似右束支阻滞的心电图图形。至于来源于左室的室速时横面向量环在右前的这个终末附加环是否会出现像右束支阻滞那样终末传导延缓的泪点密集呢？值得大家继续去研究
