1、神经梅毒的诊断与治疗,北京协和医院 李世泰,一、神经梅毒的临床表现：,（一）二期神经梅毒 由于梅毒螺旋体由淋巴系统进入血循环，在全身播散后出现各种症状及体征，除表现皮肤粘膜损害外，梅毒螺旋体通过血脑屏障进入中枢神经系统而发生神经系统病变。 建国前，北京协和医院早期梅毒1262例中，发现梅毒性脑膜炎161例（占12.8），其次为脑血管梅毒及脑膜血管梅毒。,近5年（1998年2001年）我国主要刊物上登载二期神经梅毒7例，结合我院诊断病例3例，共10例。其中梅毒性脑膜炎4例，脑膜血管梅毒4例，无症状神经梅毒及视神经炎各1例。男9例（均有非婚性接触史），女1例（配偶有梅毒史）。曾有一期或二期皮损史6
2、例，就诊时合并二期皮损4例。,临床表现：头痛、恶心、呕吐、偏瘫、双下肢瘫、肢体乏力、大小便障碍、视物模糊、关节痛等。 神经系统检查：脑膜刺激征（8/10），病理征（7/10），肌力下降（6/10），感觉迟钝（4/10），舌面瘫（4/10），视乳头水肿（3/10）。,梅毒血清学反应：RPR及TPHA均阳性，其中2例尚查FTA-ABS亦阳性。脑脊液检查：蛋白总量升高，细胞数增高。RPR(+)、TPHA(+)（6/10）；TPHA(+)，未查RPR（1/10）；TPHA(+)、RPR(-)（1/10）；RPR(+)、FTA-ABS(+)、TPHA(+)（1/10）；RPR(-)、TPHA(+)、FT
3、A-ABS(+)（1/10）。,（二）晚期神经梅毒： 早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者，约810出现晚期神经梅毒，多发生在感染后1020年，男性多于女性。其梅毒血清反应大部分患者为阳性，脑脊液检查异常。根据病变部位分为三型。,1、无症状神经梅毒：无临床症状神经系统检查亦无异常体征脑脊液检查有异常变化,2、间质型神经梅毒：病变主要在脑膜及血管，又称脑膜血管梅毒。表现为脑膜炎 脑血管梅毒 脑膜树胶样肿等。,（1）梅毒性脑膜炎：以颅底脑膜炎多见。主要为严重头痛及颅内压增高，如动眼、 滑车、外展神经受累可引起眼球运动障碍； 三叉神经受累可出现颜面麻木、感觉障碍及下颌运动障碍； 听神经受累引起听力障碍等。
4、,（2）脑血管梅毒：脑内任何动脉均可受累，最常见为大脑中动脉之分枝，动脉受累后发生内膜炎和血管周围炎症细胞浸润。内膜增厚，管腔狭窄，出现血栓形成或出血。病变在颈动脉系统可有偏瘫、失语、面瘫等。病变在椎动脉系统可有眩晕、呕吐、共济失调或颅神经麻痹等。,（3）脑膜树胶样肿：病变常累及一侧大脑半球皮质下，发生头痛、颅内压增高等。尚可有不同部位的局部压迫症状，如病损过大可产生占位症状。本病应与脑部肿瘤相鉴别。,3、实质型神经梅毒：病变主要在脑或脊髓的实质脑部病变表现为麻痹性痴呆脊髓病变表现为脊髓痨。,（1） 脊髓痨：为脊神经后根及脊髓后索，发生的退行性改变，继发的神经和脊髓的病变，部位多在腰骶部。,（
5、2） 麻痹性痴呆：为梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统引起的脑膜脑炎，以额叶和颞叶前部为主的脑实质变性。发病年龄在4050岁间，多为隐袭起病。初期为头痛、失眠，以后出现多种精神症状与神经症状。,精神症状方面：表现为智力及记忆力逐渐减退，判断力下降，继而行为异常。也可为注意力不集中，自知力缺失，可有抑郁症状或焦虑不安，四肢瘫痪等。,神经症状方面：视力减退，视物不清、视神经萎缩或阿罗瞳孔； 言语障碍，如口吃及发音不清，语句中可见吐字疏漏与重复； 可有面、唇、舌及手部震颤致；腱反射亢进或踝痉挛，腹壁反射消失，肌肉麻痹； 尚有各种形式的癫痫发作，也可有偏瘫、失语等。,神经梅毒合并HIV感染时，由于HIV引起机
6、体免疫力下降，可促使神经梅毒发展，造成诊断及治疗困难。梅毒患者合并HIV感染时，应作脑脊液检查；HIV感染者出现神经系统症状，其鉴别诊断也应考虑到梅毒。,二、神经梅毒诊断要点： （一）病史：有非婚性接触史或配偶感染史，可有一期、二期或三期梅毒史。 （二）神经系统受累表现。 （三）梅毒血清学试验：TPHA或FTA-ABS阳性，RPR大多阳性，也可阴性。,（四）脑脊液检查异常： 1、细胞计数 正常脑脊液中白细胞5106/L，如白细胞数10106/L，表示有炎症现象。 2、蛋白测定 正常脑脊液中主要为白蛋白,少数为球蛋白,如总蛋白量增加或蛋白比例发生改变均为异常现象。正常情况下，脑脊液中总蛋白量40
7、mg/dl，如总蛋白量50mg/dl，示有异常。,3、非梅毒螺旋体抗原试验 国外用性病研究实验室玻片试验（简称VDRL），该试验敏感性低，但特异性高，如出现阳性结果，对神经梅毒有诊断价值。由于我国缺乏VDRL抗原，必要时可用RPR试验代替。 4、FTA-ABS试验 该试验敏感性高，如出现阴性，一般可排除神经梅毒。,神经梅毒的治疗首选青霉素 青霉素的作用机理可抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，致使细胞膜突出，细胞经渗透溶解而破坏。半个世纪以来，梅毒螺旋体对青霉素的敏感性仍甚高，尚未发现耐药菌株。,三、神经梅毒的治疗：,梅毒的治疗反应,1、吉海反应（Jarish-Herxheimer Reaction）
8、梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药后4h6h内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧，这种现象称为吉海反应。一期梅毒约50%、二期梅毒约75%以及早期先天梅毒均可出现此种反应。妊娠梅毒发生吉海反应可引起早产或胎儿窘迫。晚期梅毒吉海反应少见，但一旦出现，可引起严重的继发性反应。 为预防吉海反应的发生，采用青霉素治疗前或同时，加用泼尼松可减少吉海反应的严重程度。抗组织胺药对吉海反应无效。,2、青霉素过敏性反应 青霉素过敏性反应，表现多种多样，重要者有过敏性休克、喉头水肿、支气管痉挛、血清病样综合征、各型药疹（包括荨麻疹、血管性水肿、多型性红斑
9、型等）及药物热等。 注射青霉素前应严格进行皮试（最好用生理盐水对照）。 注射室中必须有足够和方便易取的抢救设备与药物。 各种青霉素都有共同的-内酰胺构造，当青霉素过敏时，不能做为代用药。各种头孢霉素与青霉素之间也易发生交叉过敏（据估计，3%-7%青霉素过敏者对头孢三嗪过敏），故不能做为代用药。其它抗生素如阿奇霉素、罗红霉素、美满霉素、头孢曲松等，由于治疗梅毒的剂量及疗程未确定，当青霉素过敏时，不能作为代用药。,应住院治疗，为避免治疗中产生吉海反应，在注射青霉素前一天口服泼尼松，每次10mg，2次/d，连服3天。 1、水剂青霉素G，每天1800万U，静脉滴注（每4小时300万U），连续1014天
10、。 2、普鲁卡因青霉素G，每天240万U，肌肉注射；同时口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共1014天。,由于以上疗程均短于晚期梅毒的治疗，故在上述疗程完成后加用苄星青霉素G240万U，肌注，1次/周，共3次。青霉素过敏者： 1、盐酸四环素500mg，4次/d，连服30天。 2、多西环素100mg，2次/d，连服30天。 3、红霉素，用法同四环素。,随访,神经梅毒治疗后应每6个月复查CSF，直至正常。如6月后CSF细胞数未下降或2年后CSF仍未完全正常，则应复治。治疗中若出现症状加重则需加大青霉素剂量。,皮肤和性病科医生如何识别神经梅毒,梅毒血清固定反应者查CSF。 其他科会诊想到神经梅毒问病
11、史（感染史、既往治疗史）、查体、血清学及CSF检查。,血清固定性反应 Sero-resistance reaction,北京协和医院 李世泰,梅毒患者经抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗原试验（如RPR试验）大多数可转为阴性，但有少数患者，血清反应滴度逐渐降低至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，此种现象称血清固定性反应。,血清固定性反应的标准：早期梅毒治疗后2年，晚期梅毒治疗后2年以上血清反应仍保持低滴度阳性者。,发生血清固定性反应的原因：,1、抗梅药物剂量不足或治疗不规则以及药物种类的选择。2、梅毒的病期、类型以及开始治疗的时间早晚。,发生血清固定性反应的原因：,3、曾有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶 存在等。4、合并神经系统梅毒、心血管梅毒、内脏梅毒或合并HIV/AIDS者。 为避免发生血清固定性反应，必须做到早期诊断、早期足量、规则治疗。,血清固定性反应的处理：,1、如曾因抗梅药物剂量不足或治疗不规则者应补治一疗程。 2、进行全面体检（包括神经系统及脑脊液检查）以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒及内脏梅毒等。必要时做HIV检测。,血清固定性反应的处理：,3、严格地定期观察，包括全身体检及血清定量试验（RPR试验），如滴度有上升趋势，则予补治一疗程。,
