1、神经梅毒 Neurosyphilis,安徽中医药大学第一附属医院 陈怀珍,1.流行病学 2.临床表现 3.实验室检查 4.治疗 5.预后与评价 6.病例分享,19852007年全国梅毒报告发病率(1/10万),2007年全国梅毒发病率地图,梅毒病因,病原：苍白螺旋体(Treponema pallidum) 传播途径：性活动，非性活动，胎传 易感人群：所有人群，后天免疫不能防止再感染,苍白螺旋体也叫梅毒螺旋体，长约612um，宽约0.090.18um，有8 12个整齐均匀的螺旋，41-420C下可存活1-2 h；00C存活48 h 。1998年 TP的基因组被破译,螺旋体从皮肤硬下疳处进入淋巴结
2、而后再进入血液、累及多个器官,病原体通过擦伤的皮肤或子宫内膜而进入人体的淋巴或血液系统1-6周后在病原体入侵部位形成下疳，伴局部淋巴结肿大（I期）在下疳6-12周后发生系统性播散，表现为全身皮疹和淋巴结肿大（II期）此后为一潜伏期，2年后出现三期梅毒，主要累及神经系统和心脏，其临床表现主要由闭塞性血管炎或直接损害实质引起,梅毒的分类 Classification of syphilis,一期梅毒早期梅毒（病程2年） 二期梅毒早期潜伏梅毒获得性梅毒（后天） 三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒 梅 晚期梅毒（病程2年） 心血管梅毒 毒 神经梅毒 分 晚期潜伏梅毒 期 早期先天梅毒（2岁）胎传性梅毒（先天）
3、皮肤、粘膜、骨骼梅毒晚期先天梅毒（2岁） 心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒,神经梅毒,神经梅毒是梅毒螺旋体感染引起的神经系统损害。神经梅毒发病初期，仅出现脑脊液的变化，到晚期逐渐出现脑脊髓膜、血管和脑、脊髓实质性的损害。神经梅毒的临床表现复杂多变，几乎包括神经病学中的所有各种症状与体征。,病理表现,早期可见脑脊膜有淋巴细胞和单核细胞浸润，这些炎性反应可累及颅神经并引起轴突变性当炎症累及脑脊膜血管，则引起内皮细胞增生和血管损害，导致脑组织和脊髓组织发生梗塞,树胶样肿浸润，即皮肤粘膜的溃疡性损害或内脏器官的增生性肉芽肿样病变。典型的肉芽组织含有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、纤维母细胞、上皮样细胞。,病理表
4、现,在脊髓痨中，脑脊膜和血管发生炎症后出现后根和脊髓后索的变性，有时颅神经也可受累脊髓痨病理特点为脑脊膜和神经根的炎症，以下段脊髓神经根最易受累。还可见继发于根性改变的脊髓后索萎缩和神经纤维脱髓鞘。在未接受治疗的病人中因炎症扩散还可见前角损害，表现为按受累前根分布的肌萎缩,临床表现,人格改变 33% 共济失调 28% 卒中 23% 眼部症状（视力模糊、畏光等） 17% 泌尿系症状（膀胱失禁） 17% 闪电样痛 10% 头痛 10% 眩晕 10% 听力丧失 10% 癫痫发作 7%,体征,反射减弱 50% 感觉障碍（如本体感觉或振动觉）48% 瞳孔改变（如瞳孔不等、阿罗瞳孔）43% 颅神经病变 3
5、6% 痴呆、燥狂或偏执 35% Romberg征 24% Charcot 关节 13% 张力过低 10% 视神经萎缩 7%,临床类型,无症状性神经梅毒 脑膜梅毒（急性梅毒性脑膜炎、脊髓膜炎） 脑膜血管性梅毒（脑膜、脊膜血管梅毒） 实质性神经梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经梅毒） 梅毒树胶肿 多发性神经根神经炎,各种类型的神经梅毒均以脑膜炎发病，早期临床综合征表现为脑膜炎、脑膜血管型梅毒及脊髓膜血管梅毒，晚期则表现为脑实质梅毒，包括麻痹性痴呆和脊髓痨。但在尸体解剖时发现其很少以单独一种形式存在，有些病变不是非常严重，以致在临床上难以发现。,无症状性神经梅毒,梅毒感染在中枢神经组织中尚未形成病变或
6、者已经形成较小的病变，但仍能代偿而无临床神经精神表现;脑脊液检查发生异常改变，其中至少有1项梅毒血清学试验结果异常，而且脑脊液异常不能归因于其他原因。,脑膜梅毒,可发生在任何时期，主要在前2年 急性脑膜梅毒：发热、头痛、脑膜刺激征。似病毒性脑膜炎。可波及脑实质，出现精神症状、癫痫、脑积水、颅神经麻痹 慢性脑膜梅毒：颅底脑膜炎为主，颅神经麻痹,脑膜梅毒,弥漫性梅毒性脑膜炎 最常见头痛，夜间加重的持续性闷痛。颅内压升高可以是梅毒的首发征候。 局限性梅毒性脑膜炎 位于脑凸部，剧烈头痛，夜间加重，睡眠姿势改变加剧；癫痫，多为大发作；脑底部病变多见，多首发颅神经损害，特别是面神经、动眼神经、外展神经、听
7、神经等的损害。脑积水，双侧视神经乳头水肿。 梅毒性脊髓膜炎 起病慢，常侵犯胸48神经。截瘫。,磁共振检查可无异； 脑膜强化。,脑膜血管梅毒,脑膜与血管联合病变 发生与梅毒原发感染1年后，发生率10%-35% 中小动脉受累，表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等 脊髓血管梅毒表现为横贯性脊髓炎,三期梅毒的病理生理学改变,脑血管的动脉内膜炎，伴有淋巴细胞浸润和管腔闭塞。,麻痹性痴呆,麻痹性痴呆 梅毒感染后10-15年发病 病理基础是梅毒性脑膜脑炎 表现为 神经麻痹症状 痴呆症状 精神症状,394例麻痹性痴呆病例荟萃分析,汇总分析1990- 2010年期间83篇国内文献报道首发症状：记忆下降239例
8、(60.7%);情感障碍195例(49. 5 % ):人格改变171例(43.4%)。200例(50. 8%)初期被误诊。 394例中接受驱梅治疗346例，其中319例(92.2%)精神症状改善或好转。结论麻痹性痴呆应及早正确诊断，并接受系统驱梅治疗。胡满基，对国内394例麻痹性痴呆病例荟萃分析 四川精神卫生，2012，25（1）：14-17,麻痹性痴呆是梅毒螺旋体进入脑实质引起的一种慢性脑膜脑炎。病理改变包括脑萎缩(额、颞叶显著)、脑室扩大、颗粒性室管膜炎、胶质细胞（海马、室管膜下）增生。MRI改变与病理相符。,脊髓痨,膝踝反射消失、阿罗瞳孔感觉异常及感觉过敏：闪电样痛 脊髓后索损害症状：
9、深感觉异常、感觉性共济失调 植物神经功能障碍 低张力性尿失禁、便秘、阳痿 神经营养障碍 足底溃疡、穿孔、Charcot 关节 其他 内脏危象、视神经萎缩,脊髓梅毒,梅毒性脊髓膜脊髓炎脊髓血管梅毒（脊髓前动脉炎）,其他,梅毒性视神经萎缩 梅毒性神经性耳聋 梅毒性面神经麻痹、动眼神经麻痹,树胶样肿型神经梅毒,包括脑树胶样肿和脊髓树胶样肿。 脑树胶样肿的表现可出现在脑组织任何部位，以人脑凸面最为常见，既可单发亦可多发，病灶呈混杂等高信号，增强后有环状强化:但这些影像学表现与颅内的其他占位性病变，如胶质瘤、脑脓肿、转移瘤、结核瘤或真菌感染等相似，不具有特征性。脊髓树胶样肿即为脊膜肉芽肿。,多发性神经根
10、神经炎,臂丛神经炎 胸腰神经根炎 腰骶神经根炎 单神经炎 多发性单神经炎 多发性神经根神经炎,神经梅毒伴发的皮肤表现,发生神经梅毒时可有二期早发梅毒疹、二期复发梅毒疹以及三期梅毒疹，也可以没有皮疹。,二期早发梅毒疹,其特点是症状复杂，疹型多样，损害分布广泛、稠密、对称、无融合倾向、境界清楚、呈铜红色、不痛不痒。 皮疹不治疗也可完全消退 血清反应呈强阳性,二期早发梅毒疹,班疹型(macular syphilid)：本型常见，皮疹大小不等，多为1-4 厘米直径大小的红斑，铜红色。 丘疹型(papular syphilid)：皮疹约米粒到指甲大小，坚实，浸润明显，呈铜红色，有的表面有鳞屑，类似银屑病
11、，躯干、四肢的屈则及掌跖等多见。 脓疮型(pustular syphilid)：本型少见。多发生在身体虚弱的病人，全身症状较重。皮疹类似痤疮、痘疮样、蛎壳样及深脓疱疹样，愈后遗留疤痕。,二期早发梅毒疹 syphilid,斑疹型,二期早发梅毒疹 syphilid,二期早发梅毒疹 syphilid,二期早发梅毒疹 丘疹性梅毒疹,二期早发梅毒疹,扁平湿疣型(condyloma latum)：皮疹好发于皮肤粘膜交界处或皮肤易摩擦的部位，呈隆起斑块，表面湿烂，渗出液内含有大量梅毒螺旋体。,粘膜疹(mucosal lesion)：一种是粘膜红肿，另一种是粘膜呈糜烂状，有渗出物凝结其表面形成灰白色的粘膜斑,
12、二期早发梅毒黏膜损害,三期皮肤梅毒疹 tertiary syphilid,结节性梅毒疹(nodular syphilid)：黄豆到蚕虫大小，集簇成群，触之硬韧，中央呈吸收消退，外缘向外扩展出现新发疹，形成环状或多环状，损害破溃后形成溃疡，愈后可遗留萎缩性疤痕，多见头面部及四肢； 梅毒瘤(gumma)：也称之为树胶样肿，开始为皮下硬结，逐渐扩大，中心坏死软化，最后破溃形成溃疡，溃疡表面有少量粘稠浓液似树胶状，损害多发于额、小腿外侧、胸及前臂等处。,梅毒的实验室检查,螺旋体镜检： 暗视野显微镜检查、嗜银染色非特异性血清学检查：血浆反应素快速试验（ RPR）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 特异
13、性血清学检查： 血凝试验（TPHA）、梅毒螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）,实验室检查,病原学直接检查暗视野显微镜检查和免疫荧光检测 原理 利用暗视野显微镜和荧光方法直接观察梅毒螺旋体的形态优点 容易 出结果时间短 敏感性达到80%缺点 需要受过专门培训并有丰富经验的实验人员 对标本采集要求高 需要在没有开始治疗之前检测,暗视野显微镜,免疫荧光,实验室检测,间接检测 非梅毒螺旋体抗原血清试验是用心磷脂作为抗原，检测血清中抗心磷脂抗体，本实验敏感性高而特异性较低。 性病研究实验室试验（VDRL） 快速血浆反应素试验(RPR) 不加热血清反应素玻片试验(USR) 甲苯胺红不加热血清试验（T
14、RUST）,梅毒螺旋体抗原血清试验： 荧光梅毒螺旋抗体吸收试验（FTA-ABS） 梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）,定量RPR卡片试验,有中等或较大凝絮颗粒为阳性（环4和7）；有明确小凝絮颗粒为低限反应（环2和3）；标本显示均匀分散的抗原颗粒（环1、5、8和10）或轻度模糊者（环6）为阴性。,TPHA试验,TPHA的结果可以有阳性（1+、2+、3+、4+）或阴性（+、-）。,RPR(+),TPHA (+),实验室检测方法的敏感性和特异性比较,敏感性 (%) 特异性(%)一期 二期 潜伏 三期 VDRL 78 100 95 71 98 RPR 86 100 98 73 98TPHA 76 100
15、97 94 99 FTA-ABS 84 100 100 96 97,实验室检测结果解读,神经梅毒的诊断标准 （CDC2010年）,血清学试验:非螺旋体抗原血清试验阳性; 脑脊液检查包括脑脊液细胞计数(白细胞5/mm3)或蛋白测定异常或VDRL阳性或伴有神经系统相关症状和体征。不能仅凭一项实验结果诊断神经梅毒。 脑脊液VDRL特异性高、敏感性低；其他试验既不敏感，也不特异。 脑脊液荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA- ABS)阴性可排除除梅毒。,神经梅毒诊断,1995年国家技术监督局/中华人民共和国卫生部颁发的GB15974-1995梅毒诊断标准及处理原则神经梅毒的实验室诊断CSF的蛋自量500 m
16、g/L，淋巴细胞1Ox106/L,VDRL试验阳性。,治疗原则,诊断正确 治疗及时 剂量足够 疗程正规,CDC2010治疗方案,推荐方案:青霉素，1 800万一2 400万u/d,每4h300万一400万u静脉滴注，或持续静脉滴注，连续10- 14 d.。继以苄星青霉素240万u，1周1次，肌肉注射，共3次。替代方案:普鲁卡因青霉素，240万u，1日1次，肌肉注射，丙黄舒500 m g 1日4次口服，连续10- 14 d。继以苄星青霉素240万u，1周1次，肌肉注射，共3次。,治 疗 Treatment,青霉素过敏者推荐方案:头孢曲松，2g 1日1次，肌肉注射或静脉滴注，连续10- 14 d。
17、防止吉-海（Jarisch-Herxheimer ) 反应：药物从小剂量开始，或加用泼尼松1520 mg/d，连续35天。,梅毒治疗后随访(中国）,血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，共随访3年孕妇梅毒随访：分娩前每月一次，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予以复治，分娩后按一般梅毒患者进行随访。HIV感染合并梅毒感染者，完成以上三年随访后，建议每年随访一次。,临床疗效评价,症状性神经梅毒：症状改善和CSF指标好转。 无症状性神经梅毒，CSF检测是唯一方法。一般治疗后CSF在2年内可正常。6个月后细胞数不下降或2年后CSF未完全正常应复治，直
18、到CSF转成正常,梅毒治疗失败,血清固定：早期梅毒6个月，晚期梅毒12个月血清仍不阴转者。血清抵抗：早期梅毒1年，晚期梅毒2年血清反应素试验仍不阴转者。发现血清固定要再次治疗，大剂量青霉素，或加用免疫调节剂（泼尼松、雷公藤），碘化钾，等RPR持续不转阴、无神经系统表现者应行CSF检查，并除外HIV感染。,中医治疗,脊髓痨 邪毒乘肝肾之虚内陷，潜藏督脉，伤及命门，而成肝肾两亏，督脉阳虚，命门火衰之证。但与一般里虚寒症不同，兼夹有虚风、虚阳在内，而与“风痱”的辨证相似，应以温补命门、滋养肝肾、温通督脉为主要治则，兼用祛风、活络、止痛等法，以刘完素宣明论方中治疗风痱的地黄饮子为主方加减治疗。首批治疗11例有明显临床症状的脊髓痨患者，治疗2周起效，2-3个月后疗效明显，对共济失调、闪电痛改善明显。,中医治疗,金明亮(2003）对14例血清固定的梅毒患者做中医辨证论治，其中热毒蕴结型治以清利湿热、通腑凉血，用白拟土茯苓汤；肝肾两虚、余毒未清型治以清余毒、补肝肾、扶正气之扶正解毒汤，服药60剂后部分患者血清开始有转阴，1年后14例血清快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）全部阴转。,预防,积极治疗患者（包括潜伏梅毒） 性教育 高危人群监测 产妇筛查和治疗,病例分享,
